BHSS đhyd KD 2025 2026 2027 2028 2029 .ppt

băng huyết sau dinh đhyd

1. BĂNG HUYẾT SAU SANH
(Tiếp cận- Xử trí - Dự phòng)
BS LÊ THỊ KIỀU DUNG
KHOA PHỤ SẢN – BV ĐHYD

2. BHSS
Tỉ lệ BHSS 2% WHO 2012
BVTD 5,2% năm 2016
Tỉ lệ BHSS vẫn tăng, BHSS vẫn còn
diễn tiến khó lường và có thể xảy
ra trên sp không có nguy cơ
trước đó
125.000 tử vong mẹ do BHSS,
1/1000 nước kém phát triển
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cập nhật chẩn đoán và điều
trị BHSS (ACOG, BMJ)
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-
Gynecologists Number 183, October 2017: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol 2017; 168:186

3. NGUYÊN NHÂN GÂY TỬ VONG MẸ

4. TỬ VONG MẸ
•Nước đang phát triển
–Xuất huyết (27,1%)
–THA (14%)
–Nhiễm trùng huyết
(10,7%)
•Nước phát triển
–Xuất huyết (16,3%)
–Thuyên tắc ối (13,8%)
–THA (12,9%)
(Say L. Global Causes of Maternal Death: A WHO Systematic Analysis. Lancet Global Health. 2014;2(6): e323-e333)
417 datasets from 115 countries
comprising 60 799 deaths in the analysis

5. ĐỊNH NGHĨA
Chảy máu ÂĐ ≥ 500ml sau sinh
(1000ml sau MLT) (WHO 2012)
•Khác:
–Hct↓ >10% hậu sản/ sanh thường
–Có truyền máu
Máu mất ≥ 1000 ml hoặc máu
mất đi kèm với triệu chứng
giảm thể tích / 24 giờ sau sinh
(ACOG 2017)
1. WHO. (2012). "WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage 2012", Avenue Appia 20, CH-1211
Geneva 27 Switzerland
2. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-
Gynecologists Number 183, October 2017: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol 2017; 168:186

6. ĐỊNH NGHĨA
Các định nghĩa Không có
nhiều giá trị trong xử trí lâm
sàng
(Đo máu không chính xác
BS ước lượng thấp hơn thực tế)
Chảy máu NHIỀU sau sanh→
xử trí ngay (ACOG 2017)
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for
Obstetrician-Gynecologists Number 183, October 2017: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol 2017; 168:186

7. Các thể lâm sàng
Thời gian
Nguyên phát (sớm) xảy ra trong
24 giờ sau sanh: 70% đờ TC
Thứ phát (muộn) xảy ra từ 24
giờ đến 12 tuần sau sanh: sót
thành phần thai, nhiễm trùng
Đường sanh
Sanh ngả âm đạo: 4T
MLT: chảy máu vết cắt cơ TC,
NTĐ, NCRL
Sabaratnam Arulkumaran (2012), “A comprehensive textbook of postpartum hemorrhage an essential clinical reference
for effective management 2nd edition”. Sapiens Publishing Ltd

8. Nguyên nhân (The 4 T’s of PPH)
CAUSE INCIDENCE (APPROX)
TONE Atony 80%
TRAUMA Lacerations, hematoma,
inversion, rupture
10-15%
TISSUE Retained placenta,
invasive placenta
5-10%
THROMBIN Coagulopathies 1%
Am Fam Physician 2007; 75:875.

9. Yếu tố nguy cơ
BHSS không thể đoán
trước, thường gặp,
có thể xảy ra ở cả đối
tượng không nguy
cơ
Bassel H Al (2017). Management of obstetric postpartum hemorrhage: a national service evaluation
of current practice in the UK. Risk Management and Healthcare Policy 2017:10 1–6
98 obstetric units, including
3663 cases of primary PPH

10. TIẾP CẬN-CHẨN ĐOÁN
•TC tổng quát: BHSS là chảy máu quá mức gây nên
các triệu chứng choáng và/hoặc giảm thể tích tuần
hoàn ( M , HA , da xanh, niêm mạc nhợt, vã mồ
hôi, tay chân lạnh, thiểu niệu, Sp02 <95%).
•Tử cung: mềm nhão tăng thể tích,đáy TC lên cao
dần, TC to ra, co hồi kém, không có cầu an toàn
•Máu chảy ra từ Â Đ: ≥ 500ml (qua túi hứng máu).
Máu có thể ứ đọng lại trong buồng TC

11. Phaân ñoä maát maùu theo Benedetti
Möùc
ñoä
BHSS
Löôïng maùu
maát
(ml)
Maùu
maát
(%)
Daáu hieäu
1 900ml 15% M,HA bình thường
Khoâng can thieäp
2 1200 – 1500ml20 – 25% M nhanh - NT nhanh
HA t.thu thấp
Tưới maùu mao mạch
giảm
3 1800 – 2100ml30 – 35% Vật vã, da xanh tái, vã
mồ hôi, tay chân lạnh
M nhanh (120-160)
HA tuït
4 2400ml 40% Choaùng ko hồi phục
M - HA khoâng ño
ñöôïc caáp cöùu
→
ngay

12. BIẾN CHỨNG
Thiếu máu
 Shock
 Suy thận cấp
 Hội chứng suy hô hấp cấp
Nhồi máu cơ tim
 Hội chứng Sheehan
 Tử vong
(J Nutr 2003 DEC; 133(12):4139)

13. XỬ TRÍ
Thái độ xử trí tùy thuộc vào nhiều yếu tố:
•Tổng trạng, tình trạng thiếu máu, bệnh lý nội khoa…
•Nguyên nhân
•Cách sanh (sanh thường / MLT)
•Tình trạng chảy máu:
−Lượng máu mất
−Tốc độ máu mất…
Chảy máu nhiều sau sanh→ xử trí ngay
Theo dõi sát tốc độ và thể tích máu mất , dấu hiệu
sinh tồn, kết quả xét nghiệm
 Điều quan trọng là không để cho bệnh nhân rơi vào
tình trạng nguy kịch do chậm trễ trong chẩn đoán,
theo dõi và xử trí

14. XỬ TRÍ
Nguyên tắc xử trí BHSS
–TÍCH CỰC - QUYẾT ĐOÁN - KHÔNG DO DỰ
–Phương án dự phòng
•Điều trị bao gồm nhiều phương pháp và cần huy động đủ nhân
lực (sản khoa, NHS, gây mê, huyết học, xét nghiệm, phẫu thuật
viên, XQ).
•Khi BHSS xảy ra, nhanh chóng cầm máu và hồi sức tích cực, vừa
TÌM NGUYÊN NHÂN vừa tiến hành điều trị song song

15. LƯU Ý
Nếu một biện pháp can thiệp k hiệu quả, thì phải
lập tức thực hiện biện pháp tiếp theo
 Do dự thực hiện biện pháp tiếp theo sẽ làm mất
máu trầm trọng, cuối cùng sẽ dẫn đến RLĐM và tụt
HA nặng, thiếu oxy mô, hạ thân nhiệt, và nhiễm
toan chuyển hóa → việc kiểm soát huyết động học
trở nên khó hơn → tăng nguy cơ bị cắt TC, choáng
mất máu và tử vong

16. XỬ TRÍ BAN ĐẦU
1.Gọi người trợ giúp
2.Đánh giá sinh hiệu, t. trạng h.hấp, t. hoàn
3.Thở oxy
4.Lập đường truyền TM
5.Truyền dd điện giải đẳng trương
6.Theo dõi M, HA, nhịp thở
7.Thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu
8.Dự trù máu, đánh giá có cần truyền máu?
9.Xét nghiệm: CTM, đông máu, nhóm máu và phản
ứng chéo

17. CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ KẾ TIẾP
1.Xoa đáy tử cung và lập đường truyền lớn
2.Thuốc co hồi TC
3. Soát lòng TC lấy phần nhau thai còn sót
4.Tìm và khâu vết rách âm đạo và CTC
5.Bóng chèn tử cung
6. Tắc mạch TC
7.Phẫu thuật mở bụng
8.Điều chỉnh RLĐM

18. Cập nhật trong dự phòng BHSS
•WHO năm 2012 khuyến cáo oxytocin là chọn lựa
đầu tay trong dự phòng BHSS
•Gallos 2018: dự phòng BHSS
–Ergometrine phối hợp oxytocin RR=0.69 (95% CI 0.57
to 0.83)
–Carbetocin RR=0.72 (95% CI 0.52 to 1.00)
–Misoprostol và oxytocin RR=0.73 (95% CI 0.60 to 0.90)
Trước đây
Mới
Gallos ID, Williams HM, Price MJ (2018), "Uterotonic agents for preventing postpartum
haemorrhage: anetwork meta-analysis. Cochrane Database of Systemic Reviews 2018

19. Các bước điều trị BHSS
Các bước điều trị BHSS
Huy động tất cả mọi người để cấp cứu
Ép tử cung và lập 2 đường truyền lớn (catheter 18G)
Thuốc co hồi tử cung
Oxytocin (10-40 UI/1L normal saline truyền TM; 80 đơn vị / 1 lít normal
saline có thể cho trong thời gian ngắn)
Methergine (0.2 mg TB mỗi 2-4 giờ) nếu không có THA
Carboprost tromethamine (Hemabate) (250 mcg TB mỗi 15-90 phút nếu
cần, tổng liều 2mg) nếu không có hen phế quản
Misoprostol (800 to 1000 mcg đặt HM) có thể sử dụng có THA và HPQ
Thuốc cầm máu (*)
Tranexamid acid 1g tiêm tĩnh mạch chậm với tốc độ 100ml/phút, lập lại sau
30 phút nếu còn tiếp tục băng huyết
(*) Chandraharan E., Krishna A. (2017), “Diagnosis and management of postpartum
haemorrhage”. BMJ 2017; 358 :j3875

20. Các bước điều trị BHSS
Các bước điều trị BHSS
Tìm và khâu vết rách âm đạo và CTC nếu có. Soát lòng TC lấy phần nhau thai còn sót
Tắc mạch – Nếu bn ổn định và có thời gian chẩn bị (chuyên viên và trang thiết bị )
Bóng chèn tử cung (Foley catheter balloon, TH điều trị bằng thuốc thất bại hay đặt để
chuẩn bị phẫu thuật hay tắc mạch
Phẫu thuật mở bụng – Nếu các biện pháp trên thất bại, cần phải phẫu thuật nhanh.
May vị trí chảy máu
Thắt động mạch tử cung, nếu cần cả nhánh tử cung buồng trứng
Mũi khâu B-Lynch
Cắt tử cung – là cơ hội cuối cùng, nhưng không nên trì hoãn ở những BN không thể
ước đoán được tình trạng rối loạn đông máu và cần phải kiểm soát xuất huyết từ tử
cung để ngăn ngừa tử vong.
Khâu và chèn các mạch máu sâu vùng chậu bị đứt
Chèn gạc vùng chậu
Truyền VIIa hoạt hóa

21. XỬ TRÍ BHSS DO ĐỜ TC
Xử trí bước đầuNếu vẫn còn chảy
máu
Nếu vẫn còn
chảy máu
Nếu vẫn còn
chảy máu
•Xoa bóp TC
•Thuốc co hồi TC
–Oxytocin
–Ergometrine
–Prostaglandins
. Misoprostol
. PGF2α
•Ép TC không PT
−Ép TC bằng 2 tay
−Đặt bóng chèn
(sonde Blackmore/
Foley)
•Thuốc cầm máu
(Tranexamic acid
1g TMC → 30
phút sau tiếp tục
1g
•Thuyên tắc
ĐMTC
•Mở bụng
−May ép TC
(mũi B-Lynch)
−Thắt các ĐM
•Cắt TC
•Nếu XH nội sau
cắt TC: cân nhắc
chèn gạc ổ bụng
hoặc các biện
pháp khác

22. Ép tử cung
Ép TC giữa 2 tay, 1 tay trong ÂĐ,1
tay còn lại xoa bóp đáy tử cung trên
bụng, ép chặt lên tay trong âm đạo.
 Nên ép chặt TC tối thiểu 15 phút đến
khi TC gò trở lại và máu bớt chảy. Ép
TC nên được duy trì trong khi chờ
thực hiện các phương pháp khác.
Anderson JM, AFP 2007

23. KiỂM TRA ĐƯỜNG SINH DỤC
Kiểm tra toàn bộ đường sd từ ÂH →
CTC để tìm vết rách và soát lòng TC để
phát hiện nứt hay vỡ tử cung.
Khâu rách CTC và âm đạo chảy máu
nhiều nên sử dụng chỉ tan # 0/1

24. XỬ TRÍ
Kiểm tra kỹ, khâu lại vết rách CTC và ÂĐ



Sabaratnam Arulkumaran (2012), “A comprehensive textbook of postpartum hemorrhage an
essential clinical reference for effective management 2nd edition”. Sapiens Publishing Ltd

25. XỬ TRÍ
Sanh giúp và băng huyết sau sanh
Sabaratnam Arulkumaran (2012), “A comprehensive textbook of postpartum hemorrhage an
essential clinical reference for effective management 2nd edition”. Sapiens Publishing Ltd
Vết rách có thể làm tróc cả
mảng mô âm đạo
Cần xác định có tổn thương
trực tràng và bàng quang hay
không

26. PHƯƠNG PHÁP ĐẶT BÓNG CHÈN
–Có thể sử dụng
PP bóng chèn
cho BN không
đáp ứng điều trị
nội
–Luôn phải theo
dõi sát để kịp
thời can thiệp
ngoại khoa
–Chọn lựa phù
hợp, tránh lạm
dụng
Jacobs AJ, Up to Date 2009
Khuyến cáo sử dụng kháng sinh phổ
rộng khi vẫn còn đang đặt bóng chèn

27. THUYÊN TẮC ĐMTC
YÊU CẦU
Phải có phương tiện và người thực hiện
Tình trạng huyết động học BN phải ổn định
Phối hợp chèn bóng trong lúc làm thủ thuật
(Obstet Gynecol Survey 2007; 62(8): 540, Obstet Gynecol 2009MAY;113(5):992

28. Chèn gạc lòng tử cung
–Mất thời gian đặt và ngấm
máu làm giảm áp lực chèn.
–Máu vẫn có thể tiếp tục
chảy và bị bỏ sót vì không
có ống thông theo dõi.
–Gạc có thể bị vô tình khâu
vào tử cung.
–Vải bên trong tử cung làm
tăng nguy cơ nhiễm trùng.
–Đôi khi BN được đưa lại
phòng mổ để lấy gạc
Sabaratnam Arulkumaran (2012), “A comprehensive textbook of postpartum hemorrhage an
essential clinical reference for effective management 2nd edition”. Sapiens Publishing Ltd

29. XỬ TRÍ
Chỉ định phẫu thuật
Đờ tử cung không đáp ứng với điều trị các can thiệp nêu
trên
Rách sâu từ ÂĐ lên tới eo TC, vỡ TC
Có thể thắt động mạch tử cung và hoặc khâu ép tử
cung, vá lại vết rách hoặc vỡ
Cắt tử cung là biện pháp sau cùng, nhưng không thể
trì hoãn ở trường hợp cần phải kiểm soát chảy máu
nhanh để ngăn ngừa tử vong

30. CAN THIỆP PHẪU THUẬT

31. CAN THIỆP PHẪU THUẬT

32. Thắt Động
Mạch TC
Williams Obstetrics, 23th edit
 2010
, Chapter 35. Obstetrical Hemorrhage.

33. CAN THIỆP PHẪU THUẬT

34. BĂNG HUYẾT TRONG MỔ LẤY THAI
•Nguyên nhân:
Đờ tử cung
Nhau cài răng lược
Chảy máu từ vết rạch cơ tử cung
Sót nhau: hiếm
Chảy máu do rách âm đạo/ rách CTC / vỡ tử cung
Sabaratnam Arulkumaran (2012), “A comprehensive textbook of postpartum hemorrhage an
essential clinical reference for effective management 2nd edition”. Sapiens Publishing Ltd

35. BĂNG HUYẾT TRONG MỔ LẤY THAI
Sabaratnam Arulkumaran (2012),
“A comprehensive textbook of
postpartum hemorrhage an
essential clinical reference for
effective management 2nd
edition”. Sapiens Publishing Ltd
Lưu đồ xử
trí BHSS
trong lúc
MLT

36. XUẤT HUYẾT SAU MLT
Nguyên nhân gây BHSS sau MLT do
–Đờ tử cung
–Sót nhau
–Chảy máu ở góc cắt cơ TC
–Máu tụ cơ thẳng bụng
Đờ TC, lòng TC đầy máu cục  Lấy máu cục và duy trì co cơTC
 đặt bóng chèn TC  phẫu thuật: khâu ép cơ TC  cắt TC

37. XUẤT HUYẾT SAU CẮT TC VÌ BHSS
•Hậu phẫu cắt TC: chảy máu mỏm cắt ÂĐ 
sealant (keo dán) tại chỗ hay khâu mỏm cắt 
túi chèn bụng chậu với gạc lớn và đóng bụng
để điều chỉnh các RL đông máu (dùng các sản
phẩm thay thế khác của máu nếu cần) và tiếp
tục theo dõi BN tại ICU. Khi ổn định, bệnh
nhân được phẫu thuật để lấy túi chèn.

38. KẾT LUẬN
Thái độ điều trị
1.TÍCH CỰC - QUYẾT ĐOÁN - KHÔNG DO DỰ
2.Luôn có phương án dự phòng các biến chứng
Định nghĩa BHSS: là chảy máu quá mức gây
1.Choáng: hoa mắt, yếu, xanh xao, toát mồ hôi, khó thở, lẫn lộn,
ngất và/hoặc
2.Giảm thể tích tuần hoàn (tụt huyết áp, tim nhanh, thiểu niệu,
nồng độ oxy thấp <95%)

39. KẾT LUẬN
Thuốc dự phòng và điều trị BHSS
1.Phối hợp thuốc trong dự phòng BHSS: Ergometrine phối hợp
oxytocin, Carbetocin, Misoprostol và oxytocin
2.Bổ sung thuốc điều trị BHSS: Tranexamid acid 1g tiêm tĩnh
mạch chậm

40. TÓM TẮT CÁC BƯỚC XỬ TRÍ BHSS
http://www.sapienspublishing.com/pph_pdf/PPH-Guidelines.pdf

41. TÓM TẮT CÁC BƯỚC XỬ TRÍ BHSS
Bước 1: Hồi sức tích cực
A – B – C
DD điện giải đẳng trương

42. TÓM TẮT CÁC BƯỚC XỬ TRÍ BHSS
Bước 2
•Xác định nguyên nhân
–Đờ TC
–Tổn thương đường SD
–Sót nhau
–RLĐM
•Tiến hành điều trị đờ TC trong
khi tìm nguyên nhân BHSS:
–Ép TC bằng 2 tay
–Thuốc co hồi TC

43. Bước 3: Sử dụng thuốc
−OXYTOCIN / Syntocinon −Thuốc cầm máu (rF VIIa)
–Ergometrine/ Syntometrine
–Prostaglandins
•Misoprostol
•PGF2α
TÓM TẮTCÁCBƯỚC
XỬ TRÍ BHSS

44. TÓM TẮT CÁC BƯỚC XỬ TRÍ BHSS
Bước 4: Bóng chèn buồng TC
–Dùng sau sanh ngả âđ, BH do
đờ TC không đáp ứng với thuốc
co hồi TC, trước khi can thiệp
tắc mạch / phẫu thuật
–Có thể dùng sau MLT bị ra
huyết ÂĐ
–Bơm 200 - 500 ml
–Lấy ra sau 6-24 giờ

45. TÓM TẮT CÁC BƯỚC XỬ TRÍ BHSS
Bước 5: Mở bụng, thực hiện
các mũi may cầm máu
Dùng chỉ tan: Monocryl / Vicyl
số 2

46. TÓM TẮT CÁC BƯỚC XỬ TRÍ BHSS
Bước 6
Các thủ thuật khác:
–Thuyên tắc ĐMTC
–Thắt các mạch máu từng bước
–Cắt tử cung

47. TÓM TẮT CÁC BƯỚC XỬ TRÍ BHSS
Bước 7: Phòng ngừa
Cho oxytocin hoặc 1 loại
thuốc co hồi TC khác trong
vòng 1 phút sau sanh
Kéo dây rốn có kiểm soát
Xoa bóp đáy TC sau sổ thai

48. Chọn 1 câu đúng nhất về định nghĩa BHSS
a.BHSS là chảy máu từ âm đạo ≥ 300ml, trong 24 giờ đầu
sau sanh
b.BHSS là chảy máu từ âm đạo ≥ 500ml, trong 24 giờ đầu
sau sanh
c.BHSS là chảy máu từ tử cung ≥ 500ml, trong 24 giờ đầu
sau sanh
d.BHSS là chảy máu từ đường sinh dục ≥ 300ml, trong 24
giờ đầu sau sanh
e.BHSS là chảy máu từ đường sinh dục ≥ 500ml, trong 24
giờ đầu sau sanh

49. Hai nguyên nhân thường gặp nhất của BHSS là:
a.Đờ TC và nhiễm trùng ối
b.Đờ TC và tiền sản giật
c.Đờ TC và sót nhau
d.Đờ TC và nhau bám thấp
e.Đờ TC và rách phần mềm

50. Tr.hợp nào sau đây không phải là nguyên nhân của BHSS:
a.Chuyển dạ kéo dài
b.Sanh quá nhanh
c.Thai suy cấp
d.Tiền sản giật nặng
e.Nhiễm trùng ối

51. Chọn một câu sai về cách sử dụng Oxytocine
a.Liều tấn công có thể sử dụng 20đơn vị/ 500ml dịch
truyền, TTM 60g/ph
b.Liều tấn công có thể sử dụng 10 đơn vị tiêm bắp
c.Liều tấn công có thể sử dụng 10 đơn vị tiêm TM nhanh
d.Liều tấn công có thể vừa truyền TM vừa tiêm bắp
e.Liều duy trì có thể sử dụng 20đơn vị/500ml dịch truyền,
TTM 20-40g/ph
 

52. Chọn câu đúng nhất về xử trí bước đầu
một trường hợp BHSS do đờ TC
a.Xoa bóp đáy TC, ép TC bằng tay
b.Xoa bóp đáy TC, thuốc co hồi TC
c.Thuốc co hồi TC, đặt bóng chèn lòng TC
d. Thuốc co hồi TC, thuốc cầm máu
e.Ép TC bằng tay, thuốc cầm máu

53. DỰ PHÒNG BHSS

54. 10/04/25 54 AMTSL
DỰ PHÒNG BHSS
Xác định nhóm “nguy cơ cao”
Chẩn đoán kịp thời (Ước lượng
chính xác lượng máu mất)
Điều trị/chuyển tuyến kịp thời
Đủ khả năng điều trị (trang
thiết bị/năng lực…)
XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI
ĐOẠN 3 CHUYỂN DẠ

55. 10/04/25
AMTSL
XÁC ĐỊNH NHÓM NGUY CƠ CAO
• Tránh lạm dụng
“yếu tố nguy cơ”
•BHSS xảy ra trong
nhóm không có yếu tố
nguy cơ.

56. DỰ PHÒNG
Trước sanh:
Huyết đồ, Hct, nhóm máu
XN đông máu nếu có chỉ định
Xác định những yếu tố nguy cơ (BN có nguy cơ
nên được sanh ở những nơi có đủ điều kiện
(nhân lực, thuốc men, sản phẩm của máu…).

57. Trong chuyển dạ
Tránh chuyển dạ kéo dài
Sử dụng cẩn thận các loại thuốc tê, mê, giảm đau
Duy trì đường truyền TM có hiệu quả
Giúp sanh: đúng CĐ, đủ đk, và bảo đảm KT
Kiểm tra đường SD có hệ thống sau sanh khó
BN có nguy cơ BHSS nên được sanh ở nơi có đủ
điều kiện ( nhân lực, thuốc men, sản phẩm của
máu…)

58. DP-Trong chuyển dạ:
–Xử trí tích cực gđ 3 chuyển dạ
–Tránh kéo DR quá mức
–Kiểm tra nhau kỹ
–Kiểm tra sự toàn vẹn của đường sd (soát lòng
TC nếu có chỉ định, kiểm tra kỹ CTC, ÂĐ)
–Lấy hết máu cục trong TC và ÂĐ trước khi
chuyển ra khỏi phòng sanh

59. Xử trí tích cực gđ 3 chuyển dạ
 Oxytocin ngay sau sổ thai
 Theo dõi sát, nhận biết dấu hiệu bong nhau:
Cầu an toàn
Máu vọt ra ngoài ÂH (nhau tróc)
Đáy TC lên cao (nhau xuống đoạn dưới)
Dây rốn dài ra ( nhau xuống ÂĐ)
 Chủ động đỡ nhau khi nhau vừa bong.

60. •Hậu sản (đặc biệt 2g đầu)
Theo dõi sát tổng trạng, huyết âm đạo
Tiếp tục thuốc co hồi TC
T dõi sự co hồi TC thường xuyên (mỗi 15ph)
T dõi dấu hiệu sinh tồn thường xuyên (mỗi 15ph)

61. 10/04/25 61 AMTSL
XỬ TRÍ TÍCH CỰC GĐ 3
•XT tích cực gđ 3 là gì?
•Tại sao phải XT tích cực gđ 3?
•Một số vấn đề liên quan:
–Ai là người thực hiện? Thực hiện ở đâu?
–Loại thuốc sử dụng: Oxytocin/Prostaglandins
–Thời điểm kẹp rốn
•Một số vấn đề cần lưu ý: U7L máu mất sau
sanh

62. 10/04/25 62 AMTSL
XỬ TRÍ GĐ 3
XT chờ đợi
•Chờ nhau tự bong
•Nghiệm pháp bong nhau
•Xổ nhau tự nhiên (theo
trọng lực/ se đầu vú…)
XT tích cực
•Không chờ đợi nhau
tự bong
•Bao gồm 3 can thiệp:
Cho thuốc co TC
Kẹp rốn
Kéo dây rốn để xổ
nhau và massage TC

63. 10/04/25 63 AMTSL
XỬ TRÍ TÍCH CỰC GĐ 3
•Bao gồm 4 can thiệp:
–Cho thuốc co hồi TC ngay sau xổ thai (sau kiểm
tra)
–Kẹp rốn
–Kéo dây rốn có kiểm soát để xổ nhau
– Massage TC sau xổ nhau
(WHO- 2007)

64. 10/04/25 64AMTSL
(1)THUỐC CO HỒI TC
Chuẩn bị thuốc:
•10 U Oxytocin (TB)
•Lựa chọn khác (khi không có sẵn Oxytocin)
•Ergometrine
•Syntometrine
(5 U Oxytocin+ 500mcg ergometrine)
•Misoprostol (uống/ngậm/đặt trực tràng?)
•Prostaglandin khác

65. 10/04/25 65 AMTSL
(2) KẸP RỐN MUỘN: sau 1-3ph
•Không ảnh hưởng đến lượng máu mất
•Có lợi cho bé (đặc biệt nếu bé non tháng)
–↓ thiếu máu sơ sinh (R 0,2; 0,06-0,6)
(Cernadas JM-2006)
–↓ thiếu máu sơ sinh (R 0,49; 0,3-0,8)
↓ xuất huyết não thất (RR 0,59; 0,35-0,92)
(Rabe H- Cochrane Review- 2004)
–↓ xuất huyết não thất (RR 0,28; 0,09-0,9)
↓ nhiễm trùng sơ sinh muộn (R 0,12; 0,03-0,95)
(Mercer JS-2006)

66. 10/04/25 66AMTSL
(3) KÉO DÂY RỐN CÓ KIỂM SOÁT
Kéo dây rốn CÓ KIỂM SOÁT để xổ nhau
–Không chờ đợi nhau tự bong
–Không thực hiện nghiệm pháp bong nhau

67. 10/04/25 67AMTSL
(4) MASSAGE TỬ CUNG
•Massage TC để TC gò chắc
•Kiểm tra mức độ gò TC mỗi 15’ và massage nếu
TC không gò tốt trong 2 giờ đầu sau sanh

68. 10/04/25 68 AMTSL
XỬ TRÍ TÍCH CỰC GĐ 3-
CHƯA THỐNG NHẤT
•Loại thuốc co hồi TC sử dụng
–Oxytocin
–Ergometrin
–Prostaglandins
•Thời điểm kẹp rốn

69. TẠI SAO PHẢI
XỬ TRÍ TÍCH CỰC GĐ 3?

70. 10/04/25 70 AMTSL
XỬ TRÍ TÍCH CỰC GĐ 3 LÀM GIẢM MÁU MẤT SAU SANH
(Prendiville- Cochrane review- 2004)
↓ 79,3ml
(64,4-94,3ml)

71. 10/04/25 71 AMTSL
XỬ TRÍ TÍCH CỰC GĐ 3 LÀM GIẢM MÁU MẤT SAU SANH
↓ 2,6 lần BHSS
(≥ 500ml)
↓ 3 lần BHSS
nặng (≥ 1000ml)
(Prendiville- Cochrane review- 2004)

72. 10/04/25 72 AMTSL
XT TÍCH CỰC GĐ 3 LÀM RÚT NGẮN THỜI GIAN GIAI ĐOẠN 3
(Prendiville- Cochrane review- 2004)
↓ 10’ (9,5- 10’)

73. 10/04/25 73 AMTSL
XỬ TRÍ TÍCH CỰC GĐ 3 LÀM GIẢM CAN THIỆP SAU SANH
↓ 3 lần khả
năng truyền
máu
↓ 5 lần khả năng
dùng thêm thuốc
co hồi TC
(Prendiville- Cochrane review- 2004)

74. 10/04/25 74 AMTSL
XỬ TRÍ TÍCH CỰC GĐ 3 LÀM GIẢM BỆNH SUẤT MẸ SAU SANH
(Prendiville- Cochrane review- 2004)
↓ 2 lần BN
không hài lòng
↓ 2.5 lần tần số
BN thiếu máu
hậu sản

75. 10/04/25 75 AMTSL
XỬ TRÍ TÍCH CỰC GĐ 3 - NHỮNG KẾT CỤC KHÁC
(Prendiville- Cochrane review- 2004)
# Bóc nhau bằng tay
# BN than đau sau sanh

76. 10/04/25 76 AMTSL
XỬ TRÍ TÍCH CỰC GĐ 3 - NHỮNG KẾT CỤC KHÁC
(Prendiville- Cochrane review- 2004)
# BN cần nạo kiểm tra
# BHSS muộn

77. 10/04/25 77 AMTSL
XỬ TRÍ TÍCH CỰC GĐ 3
•Lợi ích:
–↓ máu mất, ↓ BHSS
–↓ t/gian gđ 3
–↓ thiếu máu sau sanh
–↓ tỉ lệ BN không hài lòng
–# đau sau sanh, # tỉ lệ bóc
nhau bằng tay, # nạo kiểm
tra
•“Bất lợi”
–↑ huyết áp
–↑ buồn ói, ói
CHỈ GẶP KHI SỬ DỤNG
NHÓM ERGOMETRIN
–↑ sốt, ớn lạnh
CHỈ GẶP KHI SỬ DỤNG
MISOPROSTOL

78. XỬ TRÍ TÍCH CỰC GIAI ĐOẠN 3
CHUYỂN DẠ GIÚP PHÒNG NGỪA
BĂNG HUYẾT SAU SANH

79. MỘT SỐ VẤN ĐỀ

80. 10/04/25 80 AMTSL
THUỐC CO HỒI TỬ CUNG
•Oxytocin là thuốc được khuyến cáo
–Hiệu quả tương đương
–Ít tác dụng phụ
•Nếu không có sẵn Oxytocin
–Ergometrin hoặc Syntometrin
–Misoprostol

81. 10/04/25 81AMTSL
ERGOT ALKALOIDS
• Hiệu quả tương tự /thấp hơn
Oxytocin
• Nhiều tác dụng phụ hơn

82. 10/04/25 82AMTSL
MISOPROSTOL (UỐNG)
• Misoprostol uống có vẻ ít hiệu quả hơn oxytocin
• Tác dụng phụ nhiều hơn

83. 10/04/25 83AMTSL
MISORPOSTOL (NGẬM DƯỚI LƯỠI)
• Chưa đủ bằng chứng để kết luận về hiệu quả và nguy cơ

84. 10/04/25 84AMTSL
MISORPOSTOL (ĐẶT TRỰC TRÀNG)
Chưa đủ bằng chứng để kết luận về hiệu quả và nguy cơ

85. 10/04/25 85 AMTSL
THUỐC CO HỒI TỬ CUNG
•Nên sử dụng Oxytocin thường qui để xử trí gđ 3 CD
•Các thuốc khác được chỉ định khi không thể sử
dụng Oxytocin
–Ergot alkaloids
•CCĐ nếu có cao HA, TSG…
–Hiệu quả của Misoprostol chưa rõ ràng
•Cần tránh lạm dụng cho đến khi có bằng chứng mới

86. Expression of placenta. Note that the hand is not trying to push the fundus of the
uterus through the birth canal! As the placenta leaves the uterus and enters the vagina, the uterus is
elevated by the hand on the abdomen while the cord is held in position. The mother can aid in the
delivery of the placenta by bearing down. As the placenta reaches the perineum, the cord is lifted,
which in turn lifts the placenta out of the vagina.

87. The placenta is removed from the vagina by lifting the cord

88. Membranes that were somewhat adhered to the uterine liniare separated
by gentle traction with a ring forceps.

89. Tình huống lâm sàng:
Bệnh nhân Nguyễn Thị H, 35 tuổi, 2002. Nhập viện: 8g
6/5/2015
Tiền căn 2 lần sanh thường (3400g và 3800g), lần sanh thứ 2
bị BHSS nhưng không phải truyền máu
Tình trạng nhập viện: M: 72 l/ ph, HA: 110/70mmHg, t
o
:
37
o
C, phù nhẹ chi dưới. BCTC: 36 cm, CTG: nhóm I (3 cơn co /
10ph, TT: 140 l/ph). CTC: 4 cm, đầu -1, ốt sát
10g, BN sanh thường dễ dàng 1 bé trai 3900g, APGAR: 8-9.
Nhau sổ tự nhiên sau 3 phút. Máu ra ngay sau sổ nhau 600ml
 

90. Câu hỏi:
1.Chẩn đoán đầu tiên của bạn?
2.Bạn làm gì ngay khi thấy túi hứng máu chứa
600ml?
3.Trình bày các bước xử trí tiếp theo.

91. ĐÁP ÁN
1.Chẩn đoán: BHSS do đờ TC
2.Xử trí ban đầu: cùng làm 1 lúc
Gọi người trợ giúp
Đánh giá sinh hiệu, t. trạng h.hấp, t. hoàn
Cho thở oxy
Lập đường truyền tĩnh mạch
Truyền dung dịch điện giải đẳng trương
Theo dõi M, HA, nhịp thở
Thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu
Dự trù máu, đánh giá có cần truyền máu?
Xét nghiệm: CTM, đông máu, nhóm máu và phản ứng chéo

92. Các bước xử trí tiếp theo:
Giúp co hồi TC:
•Xoa bóp đáy TC hoặc ép TC bằng 2 tay
•Các thuốc co hồi TC:
Oxytocin: 5UI, 2-4 ống pha trong 500-1000 ml dung
dịch điện giải đẳng trương truyền 60 giọt/ ph (hoặc
2 ống TB khi chưa thiết lập đường truyền).

93. Các bước xử trí tiếp theo:
Giúp co hồi TC:
•Có thể dùng: Carbetocin (Duratocin) 100mcg TTM 1
liều
•Ergometrine 0,2mg (TB) sau khi đã soát lòng TC, lặp
lại sau 15ph nếu cần, nếu có chỉ định có thể dùng
0,2mg TB mỗi 4 giờ, tổng liều không quá 1mg.
CCĐ:TSG, cao HA, bệnh tim, suyễn, xơ cứng bì, HC
Raynaud’s

94. Các bước xử trí tiếp theo:
Giúp co hồi TC:
•Prostaglandins:
Misoprostol(PGE1)400-600mcg đặt HM / ngậm dưới
lưỡi
Carboprost
 (PGF2α)(Prostodin) 250 mcg TB / cơ TC mỗi
15-90 phút, tổng liều là 2 mg (8 liều), CCĐ: hen phế quản
 

95. •Kiểm tra sự toàn vẹn của đường sinh dục
Soát lòng TC lấy phần nhau thai còn sót
Tìm và khâu vết rách CTC, AĐ, TSM
•Nếu vẫn còn chảy máu
Ép TC không phẫu thuật:
Ép TC bằng 2 tay
Đặt bóng chèn lòng TC
Thuốc cầm máu

96. •Nếu vẫn còn chảy máu
Gây tắc ĐMTC (cần chuyên gia X-Quang có kinh nghiệm)
Phẫu thuật:
May ép (B-Lynch)
Thắt các ĐM
•Nếu vẫn còn chảy máu: cắt TC
 
 

97. CHÂN THÀNH CÁM ƠN!