Blastomicosis

Presentación sobre blastomicosis. Definición, epidemiología, historia, distribución, agente etiológico, huésped, fisiopatología, inmunología, cuadro clínico con especial énfasis en las formas cutáneas (primaria y secundaria), diagnóstico, cultivo, examen directo, tratamiento y pronóstico.

1. Edwin Daniel Maldonado Domínguez Residente de segundo año de Dermatología Hospital Civil de Culiacán Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud Servicio de Dermatología B l a s t o m i c o s i s

2. Definición M icosis profunda subaguda o crónica causada por el hongo dimórfico Blastomyces dermatitidis , que generalmente produce enfermedad pulmonar y, en menor medida, formas extrapulmonares como la cutánea, osteoarticular y genitourinaria Bonifaz A, Morales D, Morales N, et al. Cutaneous blastomycosis . An imported case with good response to itraconazole . Rev Iberoam Micol . 2016 Jan-Mar;33(1):51-4.

3. Historia López-Martínez R, Méndéz -Tovar LJ. Blastomycosis . Clin Dermatol . 2012 Nov-Dec;30(6):565-72. T. Caspar Gilchrist describió el primer caso en 1894 En 1896 se aisló el hongo y en 1898 se denominó Blastomyces dermatitidis En 1968 se descubrió la fase sexual del hongo ( Ajellomyces dermatitidis ) En México, Manuel Martínez Baez en 1954 describió el primer caso

4. Epidemiología Endémica de Canadá y Estados Unidos (Chicago) Solo 5 casos reportados en México, no es autóctona Algunos casos aislados en India y África Bonifaz A, Morales D, Morales N, et al. Cutaneous blastomycosis . An imported case with good response to itraconazole . Rev Iberoam Micol . 2016 Jan-Mar;33(1):51-4.

5. Huésped López-Martínez R, Méndéz -Tovar LJ. Blastomycosis . Clin Dermatol . 2012 Nov-Dec;30(6):565-72. Más frecuente en hombres en la 4ta década de la vida Se asocia con actividades como acampar, pescar, en guardabosques y profesiones al aire libre No tiene predilección por etnia, se presenta en inmunocompetentes Existe enfermedad en perros

6. Agente etiológico División: Ascomycota Clase: Eurotiomycetes Orden: Onygenales Familia: Ajellomycetaceae Género: Blastomyces Especie: B. dermatitidis Blastomyces dermatitidis Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis . Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530. Hongo con fase asexual dimórfica que se encuentra en lugares con alta humedad Otras especies: B. helicus ( Sigler , 2015) B. percursus ( Dukik , 2017)

7. Hongo dimórfico Miceliar Temperatura: 22-30° C Hifas septadas de 1-2 mm de diámetro con conidióforos en ángulo recto con una sola conidia terminal Levadura Temperatura: 33-37° C Células de 8-15 μm con paredes gruesas Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis . Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.

8. Patogénesis Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis . Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530. Los conidios están en el suelo y se aerosolizan Ingresan vía respiratoria o cutánea Incubación: 4-6 semanas En huésped se convierte en levadura

9. Castillo CG, Kauffman CA, Miceli MH. Blastomycosis . Infect Dis Clin North Am. 2016 Mar;30(1):247-64. Inmunología

10. Cuadro clínico Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis . Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530. Manifestaciones cutáneas La forma de presentación extrapulmonar más frecuente Ocurre en 40-80% de pacientes con enfermedad diseminada Primaria Inoculación directa Secundaria De un foco pulmonar

11. Enfermedad cutánea primaria Inoculación en piel por traumatismos Periodo de incubación: 2-3 semanas Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis . Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530. Topografía: extremidades y cara

12. Se forma un chancro con linfangitis que da paso a lesiones nodulo -gomosas que afectan trayectos linfáticos Owen WR, Thurs K, Kim DS. Blastomycosis presenting as a nonhealing wound . Adv Skin Wound Care . 2012 Jul;25(7):321-3. Generalmente se resuelve espontáneamente en semanas o meses

13. Placa escamocostrosa Placa con erosiones, cicatrización central y costra Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER

14. Otra presentación puede ser una o múltiples placas verrugosas o vegetantes Alhatem A, Smith KC. Primary Cutaneous Blastomycosis . N Engl J Med . 2022 May 5;386(18):e49.

15. Papulopústulas que se transforman en placas verrugosas con costras Owen WR, Thurs K, Kim DS. Blastomycosis presenting as a nonhealing wound . Adv Skin Wound Care . 2012 Jul;25(7):321-3.

16. Masculino 16 años 2 meses de evolución posterior a caída Lesión en pared torácica izquierda Placa exofítica de 5x2.5 cm de superficie costrosa Sanchez IM, DiTommaso LE, Bain M, Hayani K. Pediatric primary cutaneous blastomycosis clinically responsive to itraconazole . Cutis. 2018 Nov;102(5):363-366.

17. 54 años Trabajaba en construcción Lesiones nodulares verrugosas en cara de 5 meses de evolución

18. Menos común se puede presentar como una úlcera Masculino de 41 años Inició como nódulo eritematoso que evolucionó a una úlcera Owen WR, Thurs K, Kim DS. Blastomycosis presenting as a nonhealing wound . Adv Skin Wound Care . 2012 Jul;25(7):321-3.

19. Enfermedad cutánea secundaria Ocurre en 16-30% de los casos de blastomicosis diseminada Se origina de foco pulmonar con diseminación hemolinfática No topografía definida (frecuente en cara) Schwartz IS, Kauffman CA. Blastomycosis . Semin Respir Crit Care Med . 2020 Feb;41(1):31-41.

20. Morfología inicial: lesiones de aspecto papular Posteriormente nódulos eritemato -violáceos Se reblandecen y forman gomas, abscesos, úlceras y lesiones verrugosas Bonifaz A. Micología médica básica. 4th Ed. 2012. McGraw Hill.

21. Castillo CG, Kauffman CA, Miceli MH. Blastomycosis . Infect Dis Clin North Am. 2016 Mar;30(1):247-64. Lesiones de aspecto verrugoso Lesiones papulares

22. 56 años 5 meses de evolución Tos y esputo Placas verrugosas en cara, espalda y tórax Silhan L, Reed RM. A blast from the past . Am J Med . 2011 Dec;124(12):1132-5.

23. 44 años Trabajador en construcción 6 meses con fiebre y tos Posteriormente múltiples nódulos costrosos en cara, tórax, espalda y brazos Ladizinski B, Piette W. Disseminated Cutaneous Blastomycosis . N Engl J Med . 2018 Jul 5;379(1):74.

24. 12 años 1 mes de evolución Artritis de rodilla Nódulos y placas verrugosas Head AJ, Myers LK, Thompson JD, et al. Disseminated blastomycosis presenting as oligoarticular septic arthritis in a 12-year-old girl . Arthritis Rheum . 2005 Feb 15;53(1):138-41.

25. 42 años 7 meses de evolución Placa verrugosa en mentón Lesión cavitaria en tórax Siemieniuk RA, MacFadden DR, Matukas LM. Disseminated blastomycosis with cutaneous involvement in a Canadian railroad worker . Lancet . 2015 Mar 7;385(9971):883.

26. 38 años VIH+ 4 semanas con tos y dolor torácico Lesiones papulares y úlcera en pene Patel M, Lander JK. North American blastomycosis in an immunocompromised patient . Cutis. 2019 Dec;104(6):E18-E21.

27. 4 años 6 meses de evolución Placas y nódulos hiper-queratósicos supurativos Compromiso óseo Rao GR, Narayan BL, Durga Prasad BK, et al. Disseminated blastomycosis in a child with a brief review of the Indian literature . Indian J Dermatol Venereol Leprol . 2013 Jan-Feb;79(1):92-6.

28. Manifestaciones clínicas extra cutáneas

29. Enfermedad pulmonar aguda Afecta el 79-90% de los casos Puede causar desde enfermedad subclínica hasta síndrome de dificultar respiratoria aguda Síntomas: tos, fiebre, escalofríos, cefalea Estudios de imagen: consolidación pulmonar Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis . Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.

30. Enfermedad pulmonar crónica Meses a años Síntomas: fatiga, fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso Estudios de imagen: lesiones cavitarias , infiltrados o nódulos pulmonares Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis . Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.

31. Compromiso presente en 5-20% Afecta huesos largos, columna vertebral, costillas y cráneo Causa osteomielitis Osteoarticular Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis . Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.

32. Sistema nervioso central Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis . Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530. Enfermedad presente en 5-10% Causa meningitis subaguda o abscesos cerebrales En LCR: pleocitosis linfocítica, glucosa disminuida y proteínas elevadas 45% cultivos +

33. Genitourinario López-Martínez R, Méndéz -Tovar LJ. Blastomycosis . Clin Dermatol . 2012 Nov-Dec;30(6):565-72. Puede ser de transmisión sexual La próstata y epidídimo son los más afectados En mujeres: abscesos en trompas de Falopio y ovarios

34. Diagnóstico Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis . Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.

35. Examen directo Muestra se obtiene de escamas o material purulento Se observan levaduras en gemación de 8 a 14 μm López-Martínez R, Méndéz -Tovar LJ. Blastomycosis . Clin Dermatol . 2012 Nov-Dec;30(6):565-72. Azul de algodón

36. Cultivo Neumonía Estándar de oro Cutáneo Osteoarticular Genitourinario Meningitis Enfermedad diseminada Esputo, lavado bronquial Biopsia de piel, exudado Líquido sinovial, biopsia de hueso Biopsia de próstata, orina Líquido cefalorraquídeo Médula ósea Saccente M, Woods GL. Clinical and laboratory update on blastomycosis . Clin Microbiol Rev. 2010 Apr;23(2):367-81. Altamente contagioso

37. Se cultiva en agar dextrosa Sabouraud o papa-dextrosa a temperatura ambiente Colonias crecen de 2 a 4 semanas Inicialmente la colonia es blanca y adquiere color grisáceo López-Martínez R, Méndéz -Tovar LJ. Blastomycosis . Clin Dermatol . 2012 Nov-Dec;30(6):565-72.

38. Bonifaz A. Micología médica básica. 4th Ed. 2012. McGraw Hill. Posteriormente se vuelve filamentosa, blanco vellosa, y puede presentar coremium (hifas aéreas) A la micromorfología : conidios piriformes como “paletitas de dulce”

39. Bonifaz A. Micología médica básica. 4th Ed. 2012. McGraw Hill. Micelio fino de 2- 3 μm de diámetro Conidias escasas de forma ovoide a piriforme de 3 a 5 μm de diámetro con forma de “paleta de dulce”

40. Micelio ( Sabouraud 28°C) Levadura (Infusión cerebro corazón 37°C) Microconidios sésiles que emergen de conidióforos cortos en forma de “paleta” Levaduras de 8-12 μm de pared gruesa y doble contorno Bonifaz A, Morales D, Morales N, et al. Cutaneous blastomycosis . An imported case with good response to itraconazole . Rev Iberoam Micol . 2016 Jan-Mar;33(1):51-4.

41. Diferencial de otros hongos dimórficos Campbell AP, Qiu L, Dillman JR, et al. Endemic mycoses in children in North America : a review of radiologic findings . Pediatr Radiol . 2023 May;53(5):984-1004. Hifas septadas con macrosporas puntiagudas Levadura de gemación ovalada Esporas con forma de barril Esférulas con endosporas en el interior

42. Histopatología López-Martínez R, Méndéz -Tovar LJ. Blastomycosis . Clin Dermatol . 2012 Nov-Dec;30(6):565-72. Tinciones: Gomori-Grocott y PAS Lavaduras en gemación intra o extracelular Reacción inflamatoria celular con PMN, histiocitos y células multinucleadas gigantes

43. Grocott-Gomori Levaduras gruesas de pared de doble contorno Sanchez IM, DiTommaso LE, Bain M, Hayani K. Pediatric primary cutaneous blastomycosis clinically responsive to itraconazole . Cutis. 2018 Nov;102(5):363-366.

44. PAS Levaduras gruesas de pared de doble contorno López-Martínez R, Méndéz -Tovar LJ. Blastomycosis . Clin Dermatol . 2012 Nov-Dec;30(6):565-72.

45. Prueba de antígenos Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis . Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.

46. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis . Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530. Sensibilidad del 86% Menor tasa de falsos positivos No disponible comercialmente Pruebas serológicas Poco utilizado Sensibilidad: 55% Especificidad: 30%

47. Tratamiento Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis . Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530. De acuerdo a la IDSA ( Infectious Diseases Society of America ) Enfermedad leve a moderada Paciente que no requiere hospitalización 1ª elección: Itraconazol (200 mg 3 veces al día por 3 días, luego 200 mg 2 veces al día durante 6-12 meses) Curación del 90-95%

48. López-Martínez R, Méndéz -Tovar LJ. Blastomycosis . Clin Dermatol . 2012 Nov-Dec;30(6):565-72. Otras alternativas: POSACONAZOL: FLUCONAZOL: VORICONAZOL: 800 mg/día por 2-3 meses 400 – 600 mg/día por 3-4 meses 200 mg cada 12 horas por 3-4 meses

49. Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis . Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530. Enfermedad severa 1ª elección: Anfotericina B liposomal en dosis de 3 a 5 mg/kg/día hasta mejoría clínica y al alta continuar con Itraconazol Sistema nervioso central 1ª elección: Anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día 4 a 6 semanas y luego continuar con azoles ( Fluconazol ) al menos 1 año

50. Poblaciones especiales: Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis . Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.

51. Pronóstico Mazi PB, Rauseo AM, Spec A. Blastomycosis . Infect Dis Clin North Am. 2021 Jun;35(2):515-530.

52. Conclusiones Infección de distribución geográfica limitada La mayoría de las veces es asintomática Causa lesiones cutáneas polimorfas por lo que se requiere alto índice de sospecha Importante el estudio micológico para el diagnóstico

53. Gracias por su atención