Bloqueadores neuromusculares (1).pptx

Bloqueadores neuromuscular

1. Bloqueadores neuromusculares

2. ◂ El e f e c t o f a rm a c o l ó g i c o pr i n c i p a l de l o s b l o q u e a d o r e s neuromusculares es interrumpir la transmisión de las señales s i n á p t i c a s e n la u n i ó n n e u r o m u s c u l a r a l i n t e r ac t u a r co n e l re c e p t o r n i c o t í n i c o de a c e t il c o li n a 2 Miller, Anestesia, Novena Edición, Michael A. Gropper , Coeditores Neal H. Cohen, Lars. I,

3. ESTIMULACIÓN NERVIOSA La ACh media la transmisión de un impulso del nervioso al músculo. La despolarización del nervio motor llega a la terminación nerviosa, Los canales de Ca2+ activados por voltaje se abren y las vesículas que contienen ACh se liberan por exocitosis de la terminación nerviosa al interior de la hendidura. Contrarrestada por la hipocalcemia y la hipermagnesemia . Los canales de K+ en el área de la terminación nerviosa limitan la magnitud de la entrada de Ca2+ hacia la terminación y regulan la liberación del transmisor, lo que inicia la repolarización de la membrana nerviosa. Miller, Anestesia, Novena Edición, Michael A. Gropper , Coeditores Neal H. Cohen, Lars. I,

4. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS Los BNM pueden clasificarse según su modo de acción: BNM despolarizantes producen bloqueo muscular por despolarización directa de los nAChR . SCh actúa como un “transmisor falso” y simula a la ACh. Pueden clasificarse por su estructura química ( bencilisoquinolina o esteroides) o la duración de su actividad (de duración corta, intermedia o prolongada) BNM no despolarizantes compiten con la ACh por los sitios de reconocimiento de las dos subunidades α (apóstrofe), lo que impide la función normal del nAChR . Pueden clasificarse por su estructura química. La potencia de un fármaco depende de la dosis necesaria para producir cierto efecto, y se calcula a partir de la curva sigmoidea de dosis-respuesta. Dosis que reduzca en un 50% la altura del espasmo basal se denomina “dosis efectiva al 50%” o ED50. Las potencias de la mayoría de los BNM se expresan como la dosis necesaria para reducir en un 95% la altura del espasmo basal durante la estimulación nerviosa 🡪ED95.

5. FENOMENOS POSTSINAPTICOS Miller, Anestesia, Novena Edición, Michael A. Gropper , Coeditores Neal H. Cohen, Lars. I,

6. FENOMENOS POSTSINAPTICOS Miller, Anestesia, Novena Edición, Michael A. Gropper , Coeditores Neal H. Cohen, Lars. I,

7. CARACTERÍSTICAS FARMACOLOGICAS

8. TIEMPO DE INICIO. TIEMPO DE INICIO: Se define como el tiempo que transcurre entre su administración y el bloqueo neuromuscular máximo (desaparición de la contracción única). Miller, Anestesia, Novena Edición, Michael A. Gropper , Coeditores Neal H. Cohen, Lars. I,

9. DURACIÓN DE ACCIÓN La duración de la acción hasta la recuperación al 25% (DUR 25%). Se define como el tiempo que transcurre entre la administración intravenosa (IV) del fármaco y la recuperación espontánea de la ST al 25% de la potencia basal (normal). Miller, Anestesia, Novena Edición, Michael A. Gropper , Coeditores Neal H. Cohen, Lars. I,

10. DURACIÓN TOTAL DE ACCIÓN Se define como el tiempo que transcurre entre la administración del fármaco y la recuperación espontánea del cociente de 0.90 en el tren de cuatro (TOF) (DUR 0.90).

11. CLASIFICACIÓN DE BLOQUEADORES NM. BNM despolarizantes producen bloqueo muscular por despolarización directa de los nAChR . SCh actúa como un “transmisor falso” y simula a la ACh. BNM no despolarizantes compiten con la ACh por los sitios de reconocimiento de las dos subunidades α lo que impide la función normal del nAChR .

12. El bloqueo neuromuscular se usa con frecuencia en anestesia para: 12 F a c ili t a r l a i n t u b a c i ó n e n d o t r a q u e a l O p t i m i za r l a s c o n d i c i o n e s q u i r ú r g i c a s Ay u d a r c o n l a v e n t il a c i ó n m e c á n i c a Pacientes que tienen distensibilidad pulmonar reducida

13. Ti p o s 13 Vi e n e n e n 2 f o r m a s : B lo q u e a d o r e s n e u r o m u s c u l a r e s d e s p o l a r i za n t e s : ◂ Succinilcolina B lo q u e a d o r e s n e u r o m u s c u l a r e s n o d e s p o l a r i za n t e s : ◂ R o c u r o n i o ◂ Vecuronio ◂ Atracurio ◂ Cisatracurio ◂ M i v a cu r i o

14. Ti p o s 14 Pueden clasificarse por la duración de su efecto : Ac c i ó n u l t r a c o r t a (< 1 m i n) = s u cc i n il c o li n a Ac c i ó n c o r t a (< 2 m i n) = m i v a cu r i o Acción intermedia (45-60 min) = atracurio, cisatracurio, rocuronio, vecuronio Ac c i ó n p r o l o n g a d a (> 1 h o r a ) = p a n cu r o n i o

15. F a r m a c o l o g í a d e l o s b l o q u e a d o r e s n e u r o m u s c u l a r e s Dosis para i ntu bación (mg/kg) Inicio de acción (min) Duración de acción (min) Eliminación Despolarizante Succinilcolina 1 – 1.5 1 4 – 6 C o li ne s t e r a sa plasmática No despolarizante Atracurio 0.4 – 0.6 2 – 3 20 – 35 Hidrólisis éster, eliminación de Hofmann Cisatracurio 0.15 – 0.2 2 – 3 40 – 60 Eliminación de Hofmann Mivacurio 0.15 – 0.25 2 – 3 15 – 25 C o li ne s t e r a sa plasmática Pancuronio 0.06 – 0.1 3 – 4 60 – 100 Renal (70-80%) Rocuronio 0.6 – 1.2 1 – 1.5 30 – 150 Hepática Vecuronio 0.08 – 0.12 2 – 3 25 – 40 Biliar y hepática (70-90%) 15

16. Bloqueadores neuromusculares despolarizantes Me c a n i s m o d e a cc i ó n = unión a receptores colinérgicos postsinápticos en la placa motora terminal ◂ P r o v o c a u n a r á p i d a d e s p o l a r i z a c i ó n , f a s c i c u l a c i ó n y p a r á li s i s flácida 16 Succinilcolina

17. Bloqueadores neuromusculares despolarizantes 17 Succinilcolina Ún i c o b l o q u e a d o r n e u r o m u s cu l a r d e s p o l a r i z a n t e Es muy utilizado por su rápido inicio y corta duración de acción Ideal para inducciones de secuencia rápida Fasciculaciones musculares transitorias seguidas de relajación

18. Bloqueadores neuromusculares despolarizantes Succinilcolina Ef e c t o s a dv e rs o s = Mialgias Arritmias ca rdia cas Hiperpotasemia Aumento transitorio de presión intraocular Aumento leve y transitorio de presión intracraneal 18

19. Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes Me c a n i s m o d e a cc i ó n = a n t a g o n i s t a s co m p e t it i v o s d e l a ac e t ilco li n a q u e s e u n e n directamente a los receptores nicotínicos en la membrana postsináptica ◂ B lo q u e o d e la u n i ó n d e a c e ti l c o li n a 19

20. Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes 20 A u s e n c ia d e f a s c i c u l a c i o n e s Re v e r s i ó n p o r i n h i b i d o r e s d e ac e tilc o li n e s t e ra s a Se pueden dividir en 2 clases según su estructura química: Aminoesteroides (rocuronio, vecuronio, pancuronio) Bencilisoquinolinas (atracurio, cisatracurio, mivacurio)

21. Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes 21 Ef e c t o s a dv e rs o s = Liberación de histamina asociada con inestabilidad hemodinámica ( a t r acu r io , m i v a cu r i o ) ◂ La hipotensión puede reducirse o prevenirse mediante la a d m i n i s t r ac i ó n l e n t a de l m e d i c a m e n t o ( > 3 s e g u n d o s )

22. Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes Cisatracurio 4 v e c e s m á s p o t e n t e q u e e l atracurio Se d e p u ra p r i n c i p a l me n t e a t r a v é s d e e li m i n a c i ó n d e Hofmann 22

23. DEGRADACIÓN HOFFMAN La vía predominante de eliminación del cisatracurio es la eliminación de Hofmann, que es sumamente dependiente del pH; in vitro se produce una disminución de la t½β a la sexta parte al subir el Ph de 6.4 a 7.8 La contribución de la degradación de Hofmann al total del aclaramiento del cisatracurio es del 77% 23% del aclaramiento es órgano dependiente, del cual un 16.4% es responsable el riñón.

24. Rocuronio A u n a d o s i s d e . 6 m g / k g s e lo g r a n e x c e l e n t e s c o n d ic io n e s de i n t u b a c i ó n A u m e n t a r la d o s i s a 1 . 2 m g / k g s e u t ili z a p a r a i n d u cc i ó n d e se c u e n c ia r á p i d a Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes

25. VECURONIO El metabolismo del vecuronio genera tres productos intermediarios (metabolitos 3-OH, 17-OH y 3,17-(OH)2). El metabolito 3-OH (3-desacetilo) tiene un 60% de la potencia del compuesto original y su acumulación con dosis elevadas o repetidas en pacientes en la UCI es la causa probable de la parálisis persistente en el paciente grave. Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes

26. MONITORIZACIÓN DEL BLOQUEO NEUROMUSCULAR

27. M o n i t o r i za c i ó n d e l b l o q u e o neuromuscular 27 ◂ Facilitar el momento de la intubación ◂ P r o p o r c i o n a r u n a m e d i c i ó n o b j e t i v a d e la r e l a j a c i ó n d u r a n te la c i r u g ía y e l g r a d o d e r e cu p e r ac ió n a n t e s d e la e x t u b ac ió n La respuesta del aductor del pulgar a la estimulación del nervio cu b i t a l e n la m u ñ e c a e s la q u e s e u s a co n m a y o r f r e cu e n ci a Otros: nervio facial, tibial posterior, peroneo o poplíteo lateral

28. M o n i t o r i za c i ó n d e l b l o q u e o neuromuscular 28 La estimulación del Tren de cuatro (TOF) es el método más común Consiste en 4 estímulos consecutivos de 2 Hz para un grupo m u s cu l a r e l e g i d o El número respectivo de contracciones provocadas proporciona i n f o r m ac ió n s o b r e l a r e cu p e r ac ió n d e l b lo q u e o n e u r o m u s cu lar La relación del tren de cuatro se determina dividiendo la amplitud de la cuarta contracción por la amplitud de la primera contracción. Si el TOFR es < 0.9 esto indica bloqueo neuromuscular residual y requiere el uso de un agente de reversión

29. Re v e r s i ó n d e l b l o q u e o n eu r o m u s c u l a r 29 Ocurre de modo espontáneo cuando los fármacos difunden desde s u s s i t i o s d e a cc i ó n B lo q u e o n o d e s p o l a r i z a n te La reversión puede acelerarse mediante la administración de me d i c a me n to s q u e i n h i b e n la ac e tilc o li n e s t e ra s a ◂ Neostigmina ( 0.03 – 0.07 mg/kg ; dosis máxima 5 mg) ◂ EA: bradicardia, broncoconstricción, salivación, lagrimeo y miosis Pueden minimizarse con la administración de un antimuscarínico = Atropina (0.01 mg/kg)

30. Re v e r s i ó n d e l b l o q u e o n eu r o m u s c u l a r Agentes de reversión encapsulantes Forman complejos hidrosolubles firmes con los bloqueadores neuromusculares Sugammadex Se u n e a l o s b l o q u e a d o re s n e u r o m u s c u l a re s esteroideos (rocuronio > vecuronio > > pancuronio) Re v i e r t e c o n r a p i de z e l b l o q u e o n e u r o m u s c u l a r D o s i s : 4 m g / k g 16 mg/kg (para reversión inmediata por rocuronio) 30

31. F a c t or e s q u e p u e d e n p rol on g a r e l b l o q u e o n e u r o m u s c u l ar Bloqueadores neuromusculares de acción prolongada Dosis totales grandes Concentraciones altas de anestésicos inhalados Hipotermia Antibióticos (aminoglucósidos, clindamicina, tetraciclinas) Alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipocalcemia, hipermagnesemia) Alteraciones ácido-base (alcalosis prolonga el bloqueo, acidosis altera la reversión) 31

32. S i g n o s d e r e c u p e r ac i ó n ne u ro m u s c u l a r a d e c u a d a 32 M a n t e n i m i e n t o de la v ía a é rea s i n a s i s t e n c ia Ve n t il a c i ó n y o x i g e n a c i ó n a d e cu a d a s Fu e r z a de a g a rre s o s t e n i da C a p a c i d a d d e m a n t e n e r la e l e v a c i ó n c e fá li c a Capacidad para apretar una vía aérea oral y prevenir su retiro Ausencia de actividad muscular descoordinada

33. Bibliografía 33 P i n o , R . ( 2 1 6 ) . M a n u a l d e p r o c e d i m i e n t o s d e a n e s t e s ia c lí n i c a d e l M a ss a c h u s e tt s G e n e r a l H o s p i t a l . P h il a d e l p h i a : W o l t e r s K l u w er . C oo k , D . & S i m o n s , D . ( 2 2 1 ) . N e u r o m u s c u l a r b l o c k a de . N C B I - S t a t P e a r l s Pu b li s h i n g LL C . https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538301/