Bloqueo PEC 1, Bloqueo PEC 2 y Bloqueo Brilman

Bloqeo PEC

1. Bloqueo del los nervios pectorales y Serrato intercostal o ramas laterales de los nervios intercostales en la linea axilar Alejandro del Olmo Ortega Residente de segundo año de anestesiologia PEC 1 PEC 2 BRILMA

2. INTRODUCCIÓN D escrito por Blanco en el 2011 en pacientes sometidas a cirugía reconstructiva de mama. Se administra anestésico local entre el músculo pectoral mayor y músculo pectoral menor.

3. ANATOMÍA Músculo pectoral mayor M úsculo ancho y aplanado situado en la parte anterior y superior del tórax, cubre a los músculos subclavios y al músculo pectoral menor. Inserta en porción clavicular: mitad interna de la clavícula en su borde anterior P orción esterno-costal: cara anterior del esternón y en los cartílagos de las II a VI costilla P porción abdominal: vaina de los rectos

4. Músculo pectoral menor: M úsculo aplanado, forma triangular formado por tres porciones que salen del borde superior de las 3ª, 4ª y 5ª costillas y se insertan en el proceso coracoideo. Esta cubierto en su totalidad por el músculo pectoral mayor y su cara profunda reviste medialmente los espacios intercostales, las costillas y el músculo serrato mayor.

5. I nervación Existen 3 grandes grupos de nervios: El musculo pectoral mayor: inervado por el nervio pectoral lateral N ace del fascículo lateral del plexo braquial, originado de las raíces C5-C6. El nervio pectoral lateral que inerva el tercio superior del pectoral mayor acompañado por dos estructuras vasculares, la arteria acromiotorácica y la vena cefálica.

6. P ectoral menor: inervado por el nervio pectoral medial N ace del fascículo medial del plexo braquial, raíces C8-T1. El nervio pectoral medial además inerva el tercio inferior del pectoral mayor junto con el cuarto nervio intercostal. El nervio pectoral mayor pasa por delante de la arteria axilar y se une con el nervio del pectoral menor formando el “asa de los pectorales”

7. El segundo grupo: D e las divisiones anteriores de nervios intercostales torácicos (T2-T6). De la espalda al esternón viajan entre los músculos intercostales. R ama lateral inerva al músculo serrato e intercostal externo hasta línea axilar media. R ama anterior, cruza la arteria mamaria interna, perfora los músculos intercostal interno y pectoral menor para inervar la zona medial de la mama, llama nervio intercostobraquial.

8. El último grupo inerva los músculos más laterales T ambién nacen en el plexo braquial. N ervio torácico largo o nervio serrato anterior (C5-C7) que al dañarse durante la disección axilar produce escápula alada; y el N ervio toracodorsal, que inerva el dorsal ancho y la cara posterior de axila.

9. La inervación de la glándula mamaria está dispuesta de forma segmentaria R amas cutáneo anterior y laterales de los nervios intercostales 4° a 6°. Las ramas cutáneas laterales del 2º al 6º nervio intercostal transitan a través de los músculos intercostales por línea medio axilar A través del músculo serrato y se dividen en dos ramas una anterior y posterior. R amas anteriores a lo largo de la fascia pectoral Borde final axilar de la mama está inervada por ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales del 1º al 4º y de ramas cutáneas del nervio intercostobraquial

10. INDICACIONES PEC 1 y PEC 2 Cirugía de mama con implantes subpectorales Colocación de expansores de mama Desfibriladores Lesiones torácicas traumáticas Disecciones del músculo pectoral Marcapasos Port-a-caths Drenajes torácicos

11. MATERIAL Sonda de US de alta frecuencia (8-13 MHz) Aguja de neuroestimulación Anestésico local Jeringuilla de 20 ml Volumen utilizado es aproximadamente de 0,3ml/kg de anestésico local (levobupivacaína 0,25%, bupivacaína 0,25% + epinefrina 1:200.000 o ropivacaína 0,2%)

12. POSICIÓN DEL PACIENTE Paciente en decúbito supino con el brazo ipsilateral pegado al cuerpo y la cabeza girada hacia el lado contralateral. La superficialidad del bloqueo y la baja tasa de complicaciones permiten que pueda realizarse tanto bajo anestesia general como con el paciente despierto Los bloqueos anteriores van dirigidos a bloquear los nervios pectorales y/o los nervios intercostales.

13. Bloqueo pectoral I O bjetivo es depositar el anestésico local en el plano interfascial entre la fascia pectoral y la fascia clavipectoral . E ntre los músculos pectoral mayor y menor. Permite el bloqueo sensitivo de ambos músculos. Existen 2 abordajes

14. Abordaje coracoideo T ransductor se ubica bajo la clavícula, medial a la apófisis coracoides Se observa, tejido subcutáneo, el músculo pectoral mayor, el pectoral menor , vena y arteria axilar. I ntroduce la aguja por el borde superior de la sonda en un ángulo de 45º, en dirección a la línea hiperecogénica entre ambos músculos pectorales Este abordaje tiene el inconveniente del contacto óseo que puede dificultar la movilización de la sonda y disminuir la posibilidad de maniobrar con la aguja

15. I ndica fascia clavipectoral.

16. Abordaje infraclavicular Se ubica el transductor bajo el tercio externo de la clavícula, transversal al eje del paciente. Se identifican los músculos pectoral mayor y menor C on Doppler se ubica la arteria toracoacromial y la vena cefálica, más profundo se visualizan las costillas y la pleura.

17. A guja se introduce desde medial a lateral en un ángulo de 45º Evitando pleura y vasos sanguíneos. El nervio pectoral lateral se encuentra lateral a la arteria. Es en este plano se logra el bloqueo de los nervios pectorales medial y lateral, pues ambos atraviesan la fascia pectoral para inervar al músculo pectoral mayor

18. V entaja M enor probabilidad de punción de vasos y pleura por su orientación de medial a lateral. N o encuentra obstáculos óseos Más fácil la instalación de catéteres I nyección del plano interfascial no es suficiente para alcanzar las ramas anteriores de los nervios intercostales. Por lo que hay Pec I modificado o Pec II

19. Bloqueo pectoral II Este bloqueo produce un bloqueo a nivel axilar mediante dos punciones P rimero se realiza un bloqueo Pec I Posteriormente bloqueo entre el pectoral menor y el músculo serrato.

20. El transductor se ubica bajo el tercio lateral de la clavícula. Se visualizan el músculo subclavio, arteria y vena axilar Posteriormente se desplaza hacia la axila, hasta identificar el músculo pectoral menor. Sobre la tercera costilla se observa ligamento de Gerdy y debajo el serrato anterior Se deposita la solución entre los músculos pectoral menor y serrato

21. A bordaje que permite bloquear: N ervios pectorales N ervios intercostobraquial I ntercostales 3-6 N ervio torácico largo Muy útil para el manejo del dolor en cirugías que utilizan prótesis o expansores subpectorales.

22. Bloqueo pectoral con punción única: Mediante la disección en cadáveres se ha demostrado la posibilidad de bloquear bajo visión ecográfica los nervios pectorales con una sola punción. Ubicando el transductor a 4 cm de la apófisis coracoides en línea media clavicular, se inserta la aguja en dirección medial a lateral, perpendicular al músculo pectoral menor. Se deposita la solución en 3 sitios: Primero: en la zona profunda y lateral del pectoral menor Segundo: se retira la aguja hasta que la punta se ubica entre ambos pectorales. Por último: se dirige a la superficie, se infiltra en fascia posterior del músculo pectoral mayor .

23. BRILMA Bloqueo de las ramas cutáneas de los nervios intercostales en la lí­nea axillar media o bloqueo del plano interfascial serrato intercostal Tienen como objetivo depositar anestésico local entre el músculo serrato anterior y el músculo intercostal externo Para bloquear las ramas cutáneas de los nervios intercostales

24. Debe de ser realizado   ecográficamente ya que no hay referencias anatomicas y evitar neumotórax y lesión de arteria torácica lateral.   Es una técnica superficial de dificultad intermedia, que puede ser realizada con seguridad bajo sedación o anestesia general

25. Indicaciones Tumorectomía Cuadrantectomía  Biopsia de ganglio centinela  Mastectomía con o sin vaciamiento axilar  Mastopexía  Mamografía y colocación de arpón  Dolor crónico post cirugía de mama  Analgesia para drenaje de tubos de tórax  Fracturas costales

26. Preparación de la técnica

27. MATERIAL Sonda de US de alta frecuencia (8-13 MHz) Gel de ultrasonido estéril Aguja de Thouy o de neuroestimulación Anestésico local Jeringuilla de 20 ml Volumen utilizado es aproximadamente de 0,3ml/kg de anestésico local (levobupivacaína 0,25%, bupivacaína 0,25% + epinefrina 1:200.000 o ropivacaína 0,2%) Monitorización básica

28. POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito supino con el miembro superior abducido a 90º o en decúbito lateral con el lado a bloquear hacia arriba. Ultrasonidos debe colocarse al otro lado del paciente, con la pantalla de frente y a la camilla a una altura adecuada para optimizar al máximo nuestra ergonomía.

29. Se coloca la sonda de ecografía en el eje longitudinal de la pared torácica lateral a nivel de la línea axilas media.

30. Secuencia ecográfica Transductor lineal de alta frecuencia, convex dependiendo del paci ente En plano superficial se identifican: Tejido celular subcutáneo y graso Músculo serrato anterior Costillas y entre estas los músculos intercostales (externo, interno, e íntimo) Pleura y pulmón

31. Se introduce la aguja por el borde inferior de la sonda en dirección de caudal a craneal Avanzando hasta posicionarla entre el músculo serrato anterior y el músculo intercostal externo Para comprobar se administramos una dosis de prueba de 1 ml de solución salina Se inyectamos 3 ml de anestésico local por cada segmento que se desee bloquear.

32. COMPLICACIONES Inyección intravascular Punción pleural Dolor o infección en el lugar de punción Laceración muscular Técnica fallida

33. BIBLIOGRAFÍA Fajardo M, García FJ, López S, Diéguez P, Alfaro P. Bloqueo de las ramas cutáneas laterales y anteriores de los nervios intercostales para analgesia de mama. Cir May Amb 2012; 17 Nuevos bloqueos para analgesia en cirugía de mama | Arydol. (2019, 7 febrero). Arydol. https://arydol.com/temas/secciones/bloqueos-centrales/nuevos-bloqueos-para-analgesia-en-cirugia-de-mama/

34. 29 de Noviembre 1830 Varsovia se produce el Levantamiento de Noviembre, inicio de la revolución y contra el imperio ruso dominante. 1984 Argentina y Chile firman el Tratado de paz y amistad que pone término al Conflicto del Beagle.