Bloqueo peridural

Bloqueo peridural en anestesia

1. BLOQUEO PERIDURAL DRA. SUZETH ESTRIBI MR2 ANESTESIA Y REANIMACIÓN DR. EDUARDO SEGOVIA MR1 ANESTESIA Y REANIMACIÓN HOSPITAL REGIONAL RAFAEL HERNÁNDEZ

2. OBJETIVO Explicar la técnica correcta del bloqueo epidural, sus indicaciones, contraindicaciones y manejo de complicaciones

3. INTRODUCCIÓN La técnica del bloqueo epidural nos permite proveer al paciente de anestesia para procedimientos torácicos o abdominales y a la vez nos sirve como coadyuvante analgésico a la técnica de anestesia general.

4. Limites del espacio epidural Cranealmente, agujero magno Caudalmente, ligamento sacrococigeo Anteriormente, Ligamento longitudinal posterior Lateralmente, pedículos vertebrales Posteriormente, ligamento Amarillo y la lamina vertebral

5. ANESTESIA PERIDURAL Bloqueo segmentario relacionado al sitio de la inyección del anestésico local De acuerdo al procediendo Tipo de anestésico, dosis y sitio de inyección 2ml de anestésico local por cada dermatoma adicional para ser bloqueado Bloqueo torácico, reduc i r en un 30% a 50% la dosis Volumen reducido ↓ Riesgo de propagación cefálica

6. Nivel requerido de bloqueo para cirugías

7. Anestesia Peridural Menor dosis en anciano (40%) Estenosis espinal Menor expansión de canal epidural INDICACIONES Cirugías de tórax y abdomen, puede ser suboptima Suplemento analgésico en la anestesia general, en procedimientos de tórax y abdomen  Analgesia continua

8. Fisiología de la anestesia peridural Anestésico local cubre los nervios espinales en el espacio epidural Difunde hacia el espacio espinal y cubre las raíces espinales en conjunto con el LCR Se produce sedación, relacionada con el nivel del bloqueo Disminución de aferencias hacia el Sistema reticular

9. Fisiología de la anestesia peridural Poca o nula afectación de la función ventilatoria Arresto respiratorio puede ocurrir secundario a hipoperfusión del tallo cerebral Disnea subjetiva Bloqueo de fibras simpáticas eferentes por arriba de T5  bradicardia  Paro cardiaco Fibras cardioaceleradoras T1 a T5 (predominio parasimpatico ) Bradicardia secundari a a reflejo de Bezold - Jarisch

10. Fisiología de la anestesia peridural Bloqueo de fibras simpáticas eferentes por arriba de T5  bradicardia  Paro cardiaco Fibras cardioaceleradoras T1 a T5 (predominio parasimpático) Bradicardia secundaria a reflejo de Bezold - Jarisch IMPORTANTE, PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO TEMPRANO DE LA HIPOTENSIÓN Y BRADICARDIA

11. Duración del bloqueo sensorial de acuerdo a los anestésicos

12. Contraindicaciones absolutas Negación del paciente Infección en el sitio de la punción Presión intracraneal aumentada problemas sanguíne o s

13. Contraindicaciones relativas Infección cerca del sitio a puncionar Enfermedad neurológica pre existente Enfermedad cardiaca (estenosis mitral o aortica, son intolerantes a la disminución de las resistencias periféricas Coagulación anormal Lumbalgia

14. Adyuvantes Opioides Disminuyen el efecto aferente nociceptiv o a través de fibras A –épsilon y fibras C Hiperpolarizan fibras ascendentes postsinapticas Aumentan conductancia de potasio Inhiben la entrada de Ca pre sináptico Morfina, hidrofil ico , acción prolongada Fentanilo, lipofilico (1 – 2 mcg/Kg) Disminuye el requerimiento de agentes volátiles (20% a 30%)

15. Técnica correcta para el bloqueo epidural

16. Agujas utilizadas

17. dermatomas

18. Técnica 1 . Aguja Epidural, Tuhoy 2. Posicionamiento del paciente Sentado o lateral 3. Monitoreo continuo EKG PA Sat O2

19. Técnica 4 . Abordaje, Línea media Para medial Punción lumbar - Infiltración Anestésico local, aguja 25G Ligamentos Supraespinoso e interespinoso Se avanza con la aguja epidural en posición ligeramente cefálica hasta llegar al ligamento amarillo Distancia desde piel hasta espacio epidural 4 a 6 cm

20. Abordaje - anatomía

21. Perdida de resistencia Se remueve el estilete y se coloca una jeringuilla a al aguja Tuhoy, 3cc de SSN o aire Presión constante avanzando la aguja, hasta perder la Resistencia Distancia piel - espacio epidural 4 a 6 cm

22. Perdida de Resistencia

23. Técnica para colocación de catéter El catéter se introduce lentamente hasta avanzar 5 cm dentro del espacio epidural Paciente puede sentir parestesia transitoria, si persiste entonces el cateter debe ser removido Se administrará anestésico local en bolos de 5cc Cada raya pequeña del catéter indica una distancia de 1 cm, y el conjunto de rayas gruesas nos indica distancia de 5 cm

24. Test de verificación 3 cc de lidocaína 1.5% con epinefrina 1:200 000 Poco efecto en espacio epidural En espacio espinal, ocasiona bloqueo espinal En vena, incremento de 20% a 30% en FC Inyección del anestésico en incremento de 3 a 5 ml cada 3 a 5 min SI OCURRE PARESTESIA, NO SE DEBE ADMINISTRAR LA ANESTESIA

25. Complicaciones Daño a la raíz nerviosa Infección Hematoma Sangrado Cefalea post dural Hematoma epidural Hipotensión sistémica Absorción intravascular Inyección subaracnoidea  Anestesia espinal total

26. Complicaciones Cefalea post dural Hematoma epidural Hipotensión sistémica Absorción intravascular Inyección subaracnoidea  Anestesia espinal total Soporte ventilatorio Mantenimiento de las constantes hemodinámicas

27. Punción dural Ocurre en el 1% de los intentos Conversión a anestesia espinal Anestesia espinal continua con catéter en el espacio sub aracnoideo Reposicionar el catéter en un sitio alejado y por arriba del sitio de punción

28. Taponamiento del catéter con sangre Realizar nuevamente el procedimiento en otro sitio Catéter dentro de un vaso sanguíneo epidural Aspirar sangre Retirar el catéter hasta q no se aspire sangre Se limpia con salina ( flush ) Y se verifica Si requiere retirar mas de 2 cm, se debe recolocar nuevamente

29. Cefalea post dural Perdida de LCR del saco tecal F lacidez del cerebro Tracción de las meninges, vasos meníngeos y nervios craneales Cefalea posicional se agrava de pie o sentado Se Alivia en decúbito

30. CEFALEA POST DURAL Manejo conservador (síntomas mejoran en una semana) Reposo Analgésico Hidratación Cafeína Parche hemático epidural Se accede al espacio epidural un espacio arriba del sitio de punción inicial Se inyecta 10 a 20 ml de sangre antóloga, por técnica aséptica

31. Anestesia combinada espinal - epidural

32. Bibliografía Anesthesiology Research and Practice, Recent Advances in Epidural Analgesia, Volume 2012 (2012), Article ID 309219, 14 pages P. Barash , B. Cullen, R. Stoeling .; CLINICAL ANESTHESIA, 5 th edition, Lippincot William & Wilkins, 2006 J. Butterworth, et al; MORGAN & MIKHAIL’S CLINICAL ANESTHESIOLOGY, 5 th edition, McGraw Hill; 2013 C. Vacanti , et al; ESSENTIAL CLINICAL ANESTHESIA; Cambridge University Press, 2011 R. MILLER, ET AL, MILLER’S ANESTHESIA, 7 TH edition, Churchill Livingstone, 2009 Ravi KK , Kaul TK, Kathuria S, Gupta S, Khurana S. Distance from skin to epidural space: Correlation with body mass index (BMI). J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2011;27:39-42