Bloqueo Sub Aracnoideo .pptx

Bloqueo Sub aracnoideo, presentacion para residente de primer año de anestesiologia

1. Dr. Emanuelle Alejandro Velez Alba Residente de Primer Año Anestesiología Marzo 2022 BLOQUEO SUBARACNOIDEO

2. Anatomía 7 Vertebras Cervicales 12 Vertebras Torácicas 5 Sacras 4 Coxígeas (Fusionadas)

3. Meninges

4. La medula espinal En el primer trimestre llega hasta el final de la columna vertebral Al nacer se sitúa en L3 Aprox a los 2 años se queda en donde pertenece hasta la edad adulta en L1 -En un 30% en T12 -En un 10% en L3

5. Espacio sub aracnoideo El espacio subaracnoideo se encuentra entre la piamadre y la aracnoides y se extiende desde el anclaje de la dura en S2 hasta el ventrículo cerebral en dirección cefálica. El espacio contiene la médula espinal, nervios, líquido cefalorraquídeo (LCR) y vasos sanguíneos que irrigan la médula espinal.

6. LCR ▶ Se produce en el cerebro a 0.35ml/min ▶ Llena el espacio subaracnoideo ▶ Es trasparente e incoloro ▶ El volumen aproximado es de 150ml, la mitad en el cráneo y el resto en el conducto raquídeo

7. CONTRAINDICACIONES A. Absolutas 1. Negativa del paciente. 2. Infección localizada en el sitio de punción cutánea. 3. Coagulopatía significativa. 4. Presión intracraneal aumentada. 5.- Alergia conocida a los fármacos utilizados en el procedimiento B. Relativas 1. Septicemia o bacteremia . 2. Hipovolemia. 3. Enfermedad del sistema nervioso central. 4.-alteraciones psiquiátricas, ansiedad o angustia extrema en el paciente, 5.-Así como la incapacidad para comunicarse con ellos 6.-Las deformidades anatómicas

8. Indicaciones Cirugia perineal Cirugia urológica ▶ Próstata ▶ Vejiga ▶ Ureter bajo ▶ Cirugia abdomen bajo ▶ Hernioplastia ▶ Pelviana ▶ Cesarea ▶ Cirugia submesocolica (Bloq.T6 combinada con anestesia general) ▶ Cirugia vascular ▶ Cirugia ortopédica extremidades inferiores Sola o en combinación con anestesia general para procedimie ntos debajo de la columna cervical

9. MATERIAL Y EQUIPO Aguja espinal. Las agujas espinales se clasifican en dos categorías: Aquellas con punta en bisel que cortan la dura (“punta cortante”) Aquéllas con una punta cónica (“punta de lápiz” [punta roma]) con una abertura lateral.

10. Posición del Paciente ▶ La espalda cerca al borde de la cama, cerca del anestesiólogo con las rodillas y el cuello flexionados Anestesia lumbar baja Paciente obeso difícil de encontrar la línea media Dependiendo del efecto deseado es el tiempo que el paciente permanece en esa posición Sentado Decúbito lateral

11. Las crestas iliacas se unen con una linea a fin de encontrar L4 - L5 Línea de TUFFIER

12. Limpieza de la piel y colocación de campos esteriles

13. ESTRUCTURAS QUE SE ATRAVIESAN CON UNA ANESTESIA ESPINAL VIA DE ACCESO MEDIAL Pi el Grasa subcut á nea Ligamento supraespinoso Ligamento interespinoso Ligamento amarillo Duramadre Espacio subdural Aracnoides Espacio subaracnoideo

14. Anestesico local en la piel formando una roncha y se administra mas anestesico a lo largo de la trayectoria proyectada 2.5 a 5 cm de profundidad

15. VIA DE ACCESO EN LA LINEA MEDIA 1.-Se palpa el espacio intervertebral deseado 2.-Anestesico local 3.-La aguja introductora en ángulo ligero 10 a 15 grados en dirección cefálica 4.- Recordar los elementos que atraviesa 5.-Conforme la aguja espinal atraviesa al duramadre suele oírse un chasquido 6.-Una vez que se oye dicho chasquido se retira el estilete del introductor para verificar si hay LCR Con agujas de pequeño calibre puede tardar 5 a 10 s en salir

16. ▶ SI NO HAY LCR, La aguja puede estar obstruida, conviene rotarla ▶ O no se encuentra en posición correcta ▶ Si choca con hueso, observar la profundidad de la aguja y se vuelve a introducir mas cefálica. Si es necesario se verifica el lugar de la punción ▶ En caso de parestesias ▶ Una vez establecido el LCR se inyecta lentamente el anestésico local

17. Vía de Acceso Paramedial Después de identificar el nivel correcto para la anestesia espinal, se palpa la apófisis Espinosa La aguja debe insertarse a 1 cm en posición inferior a dicho punto y dirigirse hacia el centro del espacio interverbral El ligamento amarillo suele ser la primera estructura que se atraviesa

18. VIA DE ACCESO DE TAYLOR ▶ La aguja debe insertarse a una distancia de 1 cm en posición medial e inferior respecto a la espina iliaca posterior superior y después dirigirse en dirección cefálica en un ángulo de 45 a 55 grados. ▶ Esto debe ser en posición suficientemente media como para alcanzar la línea media de la apófisis espinosa L5 ▶ Después de insertar la aguja la primera resistencia importante que se siente es el ligamento amarillo

19. Una vez aplicada la anestesia dar posición y vigilar a l paciente estrechamente por al menos 20 minutos COLOCAR SUB CONTINUO Y CATETER SUB… BARASH MILLER

20. Farmacología

21. La elección del anestésico se basa: ▶ La potencia de los anestésico locales se relaciona con su liposolubilidad ▶ La duración del efecto de un anestésico local depende de la unión a la proteína ▶ El inicio de acción se relaciona con la cantidad de anestésico disponible en forma base.

22. F AR M ACO C INE T ICA ▶ LA CAPTACION DE LOS FARMACOS ESTA DADA POR 4 FACTORES Concentración del anestésico local en el LCR Área de superficie de tejido nervioso expuesto al LCR Contenido lípido del tejido nervioso Flujo sanguíneo hacia el tejido nervioso

23. Mecanismos de captación del anestésico local ▶ Difusion del liquido cefalorraquideo a la piamadre y a la medula espinal ▶ Extension hacia los espacios de Virchow – Robin

24. La distribución del anestésico local depende de varios factores PRINCIPIOS DE STOUT PARA LA DIFUSIÓN DE SOLUCIONES: La intensidad de la anestesia varía directamente con la concentración. La extensión de la anestesia es inversamente proporcional a la rapidez de fijación. La extensión de la anestesia es directamente proporcional a la velocidad de inyección. La extensión de la anestesia es directamente proporcional al volumen del líquido

25. 5. La extensión de la anestesia es inversamente proporcional a la presión del líquido cefalorraquídeo. 6. La extensión de la anestesia es directamente proporcional al peso específico para soluciones hiperbáricas. 7. Con soluciones isobáricas o hipobáricas , la extensión de la anestesia depende de la posición del paciente. (Collins, 1999)

26. La distribución del anestésico local depende de varios factores ▶ Téc n i c a ▶ Sitio d e inyección ▶ Di r ecció n de l bise l d e la ag u ja ▶ V eloci d ad Posición del paciente Peso del Paciente

27. BARICIDAD ES IMPO R T A NT E P A R A DE T E R MINA R L A PRO P A G A C I ON DEL ANESTESICO LOCAL EN EL ESPACIO ESPINAL E S IG UA L A L A D E NSID A D D E L LC R A 3 7 °C.

28. ANESTESICOS LOCALES ▶ Cocaína, fue el primero ▶ Lidocaína 1945, actúa a los 3-5min y dura 1 a 1.5hrs, causa síntomas neurológicos transitorios, como dolor lumbar y disestesias de la extremidades inferiores. ▶ Bupivacaina poca incidencia de SNT, actúa de 5-8min y dura 90- 150min ▶ Tetracaina inicia 3 a 5 min, dura 70-80 min se descontinua su uso actualmente

29. Aditivos para los anestesicos locales ▶ VASOCONSTRICTORES ▶ Adrenalina fenilefrina ▶ OPIOIDES ▶ Sus receptores están en el ganglio de la raíz dorsal, Fentanilo, sufentanilo, meperidona, morfina, efectos sec, nauseas prurito vomitos y depresion respiratoria ▶ AGONISTAS ALFA2 – ADRENERGICOS ▶ Clonidina , induce hiperpolarizacion el asta ventral de la medula espinal y facilita la acción del anestésico local. Prolonga la duración del efecto sensitivo y motor, efec sec hipotensión bradicardia y sedación ▶ Dolor neuropatico resistente a tratamiento ▶ INHIBIDORES DE LAS ACETILCOLINESTERASAS ▶ Impide la desintegración de la acetilcolina, produce analgesia, nausea vomito bradicardia, ansiedad agitación y debilidad de ext,inf

30. F AR M ACODI N AMIA ▶ El flujo sanguineo hepatico y renal se conservan siempre y cuando la PAM se conserve por arriba de 50 y lo mas cercana posible a la basal ▶ La hipotension y bradicardia secundarias a la desinervacion simpatica, la altura del bloqueo determina la magnitud de los cambios cardiovasculares. ▶ Los principales factores de riesgo son bloqueo alto, mayor de 40 años, obesidad, adicciones, embarazo

31. Efectos respiratorios ▶ Las mediciones de los gases arteriales no cambian durante la anestesia espinal alta en pacientes que respiran espontaneamente al aire ambiente ▶ Como la anestesia espinal no suele afectar el area cervical se preserva el funcionamiento del nervio frenico y la funcion diafragmatica normal, la inspiracion practicamente no resulta afectada.

32. Alteraciones g a stroint e stin a les ▶ Debido a al bloqueo simpatico y la actividad parasimpatica sin oposición en el bloqueo por arriba de t6 ▶ Las secreciones aumentan ▶ Los esfínteres se relajan y el intestino se constriñe además de nauseas y vómitos en el 20% de los casos ▶ El aumento del peristaltismo conlleva a mas nauseas ▶ La atropina es útil para tratar las nauseas producidas por el bloque espinal alto

33. US O D E L A ANESTES I A ESP I NAL EN OBSTETRICIA ▶ Las embarazadas requieren menos anestésico local para alcanzar el mismo nivel de anestesia que las no embarazada ▶ Para cesárea suele requerirse un nivel de T4 por tracción el peritoneo y la exteriorización del útero ▶ Para estos procedimientos se usan agujas punta de lápiz ▶ Es frecuente la hipotension ▶ El anestésico preferido es bupivacaina pesada 12mg ▶ Para mejorar la calidad del bloqueo pueden añadirse 10 o 20 mcg de fentanilo ▶ Una vez administrada la anestesia la paciente debe colocarse en posición supina con desplazamiento del útero hacia la izq. ▶ Algunas pacientitas se quejan de disnea por bloqueo abdominal e intercostal.

34. NIVELES DE DERMATOMAS DE ANESTESIA ESPINAL P ARA P RO C EDI M IEN T OS QUIRURGICOS FRECUENTES PROCEDIMIENTO NIVEL DERMATOMA Cirugía de la parte alta del abdomen T4 Cirugía intestinal, ginecológica, urológica T6 Resección transuretral de la próstata T10 Parto vaginal y cirugía de cadera T10 Cirugía de muslo y amputaciones de la parte baja de la pierna L1 Cirugía de pie y tobillo L2 Cirugía perineal y anal S2 a S5

35. COMPLICACIONES ▶ SINDROME DE LA COLA DE CABALLO ▶ TUMOR INTRARRAQUÍDEO CON DOLOR LUMBAR, PARAPARESIA FLÁCIDA Y TRASTORNOS DE ESFÍNTERES (RETENCIÓN URINARIA Y ESTREÑIMIENTO) HEMATOMA SUBARACNOIDEO ▶ LESION NEUROLOGICA ▶ MENINGITIS ▶ CE F A LE A POST PUN C ION ▶ ARACNOIDITIS ▶ A NEST E SIA E S P I NA L A L T A ▶ COLAPSO CARDIOVASCULAR

36. PRECAUCIONES ▶ APLICAR AS EP SIA ESCRICTA DURANTE TODO EL PROCEDIMIENTO DEL BLOQUEO ESPINAL ▶ ASEGURARSE DE QUE LOS PARAMETROS DE CUAGULACION ESETEN DENDRO DE LOS PARAMETROS NORMALES ▶ USAR LA DOSIS EFICAZ MAS BAJA DE SOLUCION DE ANESTESICO LOCAL