bloqueos_av para medicina interna en internado

exposición acerca de los bloqueos auriculares y ventriculares del corazón, hecha por mip

1. ELECTROCARDIOGRAMA: Bloqueos AV y de rama MIP MARIO ALFONSO LUNA PALACIOS 96313192

2. BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO

3. INTERVALO PR

4. Ocurre cuando la conducción por el nodo AV está más lenta ocasionando retraso en el tiempo que tarda el potencial de acción en viajar del nodo sinusal al nodo AV y a los ventrículos DEFINICIÓN

5. BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO

6. ETIOLOGÍA

7. EPIDEMIOLOGÍA

8. FISIOPATOLOGÍA

9. CUADRO CLÍNICO PACIENTE ASINTOMÁTICO Comúnmente se detecta en electrocardiograma de rutina

10. Si el bloqueo AV es de mayor grado (intervalo PR mayor de 0.30 segundos): Disnea Ataque al estado general Dolor precordial Síncope Similar a síndrome de marcapaso

11. TRATAMIENTO

12. INDICACIONES DE MARCAPASO PERMANENTE Pacientes con intervalo PR mayor de 0.30 segundos con síntomas Que los síntomas se piense que sean debido al bloqueo y no otra causa Pacientes con enfermedad neuromuscular concomitante Posterior a IAM después de un tiempo para ver si el paciente se recupera del IAM

13. BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO

14. CLASIFICACIÓN:

15. Mobitz I El PR se prolonga con cada latido hasta que llega un momento que una onda P no conduce, es decir, no va seguida de un complejo QRS

16. BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ I

17. En presencia de un ritmo sinusal estable el ciclo del bloqueo tiene normalmente una relación P:R fija Sin embargo muchas secuencias de bloqueo AV de segundo grado tipo 1 son atípicas y no muestran la prolongación progresiva clásica del intervalo PR

18. Otras causas…

19. Mobitz II El bloqueo puede ser 2:1, 3:1 etc., esto significa que cada dos contracciones auriculares solo se presenta una contracción ventricular cuando el bloqueo es 2:1. El bloqueo es siempre constante.

20. BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ II (4:3)

21. BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ II (3:1)

22. Bloqueo auriculoventricular 2:1

23. BLOQUEO AV AVANZADO

24. FISIOPATOLOGÍA MOBITZ TIPO 1: Cada despolarización resulta en prolongación del periodo refractario del nodo AV Cuando un impulso atrial viaja a través del nodo AV durante el periodo refractario, el impulso se conduce más lentamente resultando en prolongación del PR Eventualmente un impulso llega cuando el nodo AV está en su periodo refractario absoluto por lo que no es conducido El impulso no conducido permite que el nodo AV descanse por lo que se reinicia y el ciclo continua

25. MOBITZ TIPO 2: Hay un intervalo PR constante antes del impulso que no conduce Se asocia frecuentemente a un problema del sistema de conducción infra nodal Se asocia con un QRS ancho, bloqueo de rama izquierda o bloqueo fasicular

26. CUADRO CLÍNICO PACIENTE ASINTOMÁTICO Síntomas relacionados con bradiarritmia : mareo, fatiga, pre-síncope, síncope o manifestaciones de insuficiencia cardiaca

27. TRATAMIENTO INDICACIONES PARA IMPANTAR MARCAPASO DEFINITIVO PACIENTE CON INFARTO DEL MIOCARDIO, FUERA DE LA FASE AGUDA QUE: Persistan con bloqueo AV de 2do grado que alterne con bloqueo del sistema His Purkinje Tengan bloqueo AV transitorio asociado a bloqueo de rama del haz de His Persistan con bloqueo AV de segundo grado con síntomas Bloqueo AV de segundo grado avanzado sintomático independientemente del nivel anatómico del bloqueo

28. INDICACIONES PARA IMPANTAR MARCAPASO DEFINITIVO PACIENTES CON BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO AVANZADO: Paciente asintomático con periodos de asistolia mayor o igual a 3 segundos o cualquier ritmo de escape menor de 40 latidos por minuto Paciente asintomático cuando el ritmo de rescate es fibrilación auricular y bradicardia con una o más pausas mayores de 5 segundos Cuando se asocia a enfermedad neuromuscular, distrofia muscular aún sin síntomas Cuando se asocia a bradicardia sintomática Paciente post operado que no se resuelve el bloqueo en 7 días

29. BLOQUEO AV DE TERCER GRADO O COMPLETO

30. ETIOLOGÍA

31. Fármacos asociados con bloqueo completo:

32. Casi siempre implican patología orgánica del coraz ón, poco comunes en pacientes sanos

33. FISIOPATOLOGÍA

34. El nodo sinusal se activa a cierto ritmo, pero los ventrículos se van a activar a través de un ritmo de escape que puede ser: Frecuencia cardiaca será típicamente menor de 45 a 50 latidos por minuto en un paciente hemodinámicamente inestable

35. BLOQUEO AV DE TERCER GRADO

36. BLOQUEO AV DE TERCER GRADO

37. BLOQUEO AV DE TERCER GRADO

38. BLOQUEO AV DE TERCER GRADO CON FIBRILACIÓN AURICULAR

39. CUADRO CLÍNICO

40. EXPLORACIÓN FÍSICA: Bradicardia Distrés respiratorio Hipoperfusión: diaforesis, taquipnea, alteración en el estado mental, piel fría, retardo en el llenado capilar

41. TRATAMIENTO Paciente bradicardico sintomático: ATROPINA INTRAVENOSA (0.5 – 1 mg IV, Puede repetirse cada 3-5 min hasta un máximo de 3 mg o 0,04 mg/kg ) Sin embargo la atropina actúa en el nodo AV y es raramente efectiva en incrementar la frecuencia cardiaca en pacientes con bloqueo completo

42. Otras terapéuticas incluyen fármacos como dopamina o epinefrina, pero ambas solo sirven de tratamiento transitorio Tratamiento definitivo: colocación de marcapaso

43. BLOQUEOS DE RAMA

44. ESTOS SON:

45. Cuando se presentan estos cambios pero el QRS mide menos de 0.12 segundos se denomina: BLOQUEO INCOMPLETO

46. BLOQUEO DE RAMA DEREHCA

47. Ocurre cuando la conducción a través del sistema His -Purkinje se encuentra alterada o interrumpida resultando en engrosamiento del QRS y cambios electrocardiográficos en vectores

48. La rama derecha viaja a través del septum interventricular cerca del endocardio Recibe su irrigación de la arteria coronaria descendente anterior

49. ETIOLOGÍA Puede haber 3 sitios de afectación:

50. CAUSAS DE BLOQUEO DE RAMA DERECHA Se puede ver en personas sin patología Cambios estructurales Procesos infiltrativos Hiperkalemia (disminuye el impulso eléctrico) Miocarditis u otras infecciones (por daño celular directo) Incremento de la presión intraventricular (TEP o Cor Pulmonale ) Iatrogénico (cateterización o ablación con etanol)

51. FISIOPATOLOGÍA

52. CUADRO CLÍNICO

53. CARACTERÍSTICAS EN ELECTROCARIOGRAMA DEL BLOQUEO DE RAMA DERECHA

54. BLOQUEO DE RAMA DERECHA CARACTERÍSTICAS : RSR en VI y V2 Onda S más grade que la onda R u onda S mayor de 40 milisegundos en V1 y V6 Ondas T discordantes con el QRS. T invertidas en las derivaciones derechas

55. BLOQUEO DE RAMA DERECHA

56. TRATAMIENTO

57. BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

58. Se produce cuando la conducción a través de los fascículos anterior y posterior de la rama izquierda del Haz de His se encuentran comprometidos

59. ETIOLOGÍA

60. ETIOLOGÍA

61. CUADRO CLÍNICO

62. CARACTERÍSTICAS EN ELECTROCARIOGRAMA DEL BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

63. CARACTERÍSTICAS : QRS mayor de 120 ms QS o rS en VI R “mellada” y ausencia de onda Q en V6 El segmento ST y la onda T son opuestos al QRS (ST descendido y T negativa en V5-V6)

64. BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

65. TRATAMIENTO

66. ÚNICA EXCEPCIÓN: Pacientes con falla cardiaca con FEVI reducida en ritmo sinusal con bloqueo de rama izquierda con QRS mayor de 150 ms en clase II-IV de la NYHA se van a beneficiar con terapia de resincronización Disminuye mortalidad en 37%

67. CRITERIOS DE SGARBOSSA En los pacientes que presentan infarto agudo al miocardio con bloqueo de rama izquierda concomitante las manifestaciones electrocardiográficas de lesión miocárdica aguda pueden estar enmascaradas

68. Elevación del ST mayor de 1 mm concordante con el complejo QRS en una o más derivaciones Infradesnivel del ST mayor de 1 mm en VI-V3 Elevación del ST mayor de 5 mm discordante (oponente con el complejo QRS) que es excesiva a la S previa Más de 3 puntos: IAMCEST especificidad mayor del 90% 2 puntos sugiere IAMCEST Moreno-Ruiz N. Modificación de los criterios de Sgarbossa para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en presencia de bloqueo de rama izquierda. Rev. Fac . Med 2015. 63(1): 151-154.

69. En un intento de mejorar la precisión Smith et. al. crearon los criterios modificados de Sgarbossa El tercer criterio de discordancia excesiva de la elevación del ST es reemplazado por una proporción entre la elevación del ST y la profundidad de la onda S menor o igual de -0.25 (relación ST/S igual o menor que –0.25)

70. BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA CON CRITERIOS DE SGARBOSSA POSITIVOS

71. bibliografia Guía de referencia rápida IMSS-352-09: Bloqueo Auriculoventricular. Indicaciones para implante de marcapaso permanente. Disponible en: www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/352_GPC_BLOQUEO_AV/Bav_rr_cenetec.pdf Knabben V, Chhabra L, Slane M. Third-Degree Atrioventricular Block. [ Updated 2019 Aug 11]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan López Ramírez Jorge Hernán. La alegría de leer el electrocardiograma. 3ra edición 2012. Editorial Médica CELSUS. Moreno-Ruiz N. Modificación de los criterios de Sgarbossa para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio en presencia de bloqueo de rama izquierda. Rev. Fac . Med 2015.