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Trastorno de conduccion
Bloqueos de Rama!

1. Universidad de los Andes Hospital Central de San Cristóbal IV Departamento de Medicina Interna Bloqueos de Rama Autores: José Valencia R1 Andrexy Villamizar R2 San Cristóbal, abril de 2022

2. 1. BASES ANATOMICAS

3. 2. DEFINICIÓN El bloqueo auriculoventricular (AV) es una interrupción parcial o completa de la transmisión de los impulsos procedentes de las aurículas a los ventrículos . La causa más frecuente es la fibrosis y la esclerosis idiopática del sistema de conducción . El diagnóstico se basa en el ECG; los síntomas y el tratamiento dependen del grado de bloqueo ,

4. 3. Bloqueo completo de rama derecha (BRD o BRDHH) se produce cuando la rama derecha no es capaz de conducir el estímulo eléctrico . Por lo que la despolarización de ambos ventrículos se realiza por la rama izquierda .

5. https://revistamedica.com/circuito-dolor-toracico-urgencias/infografia-circuito-dolor-toracico-urgencias/

6. Criterios electrocardiográficos 1. Duración del complejo QRS mayor o igual de 120 ms en adultos, mayor de 100 ms en niños de 4 a 16 años, y mayor de 90 ms en niños menores de 4 años de edad . 2. Patrón de rsr ', rsR ' o rSR ' en las derivaciones V1 o V2. Las ondas R' o r' suelen ser más anchas que las ondas R iniciales. En un número menor de pacientes se puede observar una morfología de onda R ancha y a menudo con muescas en las derivaciones V1 o V2 . 3. Onda S de mayor duración que la onda R o mayor de 40 ms en las derivaciones I y V6 en adultos. 4. Deflexión intrinsecoide normal en las derivaciones V5 y V6, pero mayor de 50 ms en la derivación V1 De estos criterios, los 3 primeros deben estar presentes para realizar el diagnóstico. Cuando esté presente una sola onda R dominante con o sin muesca en V1, el criterio 4 debe ser considerado satisfecho 1.

7. Diferencias entre conducción normal y bloqueo de rama derecha Conducción normal: Primero se despolariza el septo interventricular. En el EKG se observa como una onda R pequeña inicial en V1 y una onda Q pequeña inicial en V6.

Después, ocurre la despolarización de ambos ventrículos, con predominio del ventrículo izquierdo, esto genera una onda S profunda en V1 y una onda R alta en V6 . Bloqueo de rama derecha: El inicio de la despolarización es similar. Las alteraciones ocurren al final del complejo QRS.

El comienzo del complejo QRS es igual al normal, ( rS en V1 y qR en V6). Pero en vez de concluir ahí, se produce la despolarización tardía del ventrículo derecho. Observándose al final del QRS una segunda onda R ancha (R') en V1 y una onda S ancha en V6.

8. bloqueo AV avanzado Sintomas : Mareo , vértigo o síncope, Bradiarritmias . El registro del Holter prueba de esfuerzo ECG CORRELACIÓN ENTRE LOS SÍNTOMAS Y EL RITMO .

9. Tratamiento del bloqueo de rama derecha 1. Los pacientes con bloqueo de rama derecha sin enfermedad cardiaca asociada no necesitan tratamiento. 2. Los pacientes con bloqueo completo de rama derecha con bloqueo fascicular izquierdo asociado pueden presentar un riesgo mayor de bloqueo AV completo. 3. El bloqueo de rama derecha que alterna con bloqueo de rama izquierda (bloqueo alternante de rama) es criterio de implante de marcapasos definitivo 2 3.

10. Bloqueos avanzados

11. Clasificación del bloqueo AV según la localización del bloqueo: 1) proximal: a nivel del nodo AV

2) distal: por debajo del nodo AV. El bloqueo AV de I grado puede ser efecto de las alteraciones de la conducción dentro de la aurícula, del nodo AV o, raramente, en el haz de His y en las fibras de Purkinje. El bloqueo AV de II grado tipo Wenckebach casi siempre está localizado en el nodo AV, y el bloqueo de II tipo II o avanzado está por debajo. El bloqueo AV de III grado puede ser proximal (en el nodo AV) o distal.

12. Formas del bloqueo AV: 1) bloqueo de I grado: todos los estímulos de las aurículas conducen a los ventrículos, pero el tiempo de la conducción está alargado >200 ms

2) bloqueo de II grado: no todos los estímulos llegan a los ventrículos

3) bloqueo de III grado: los estímulos de las aurículas no conducen a los ventrículos, las aurículas y los ventrículos trabajan de manera independiente y el ritmo de escape ventricular es más lento que el ritmo de las aurículas.

13. Causas: Bloqueo congénito, Infarto agudo o isquemia del miocardio, Degeneración del sistema de conducción (enfermedad de Lenegre y Lev), Miocardiopatías , Miocarditis , Lesión tras intervención quirúrgica Tumores cardíacos, Enfermedades sistémicas (especialmente sarcoidosis y conectivopatías ), Fármacos (β-bloqueantes, verapamilo y diltiazem , glucósidos digitálicos Intiarrítmicos de la clase I, amiodarona ), Hipotiroidismo , Alteraciones del sistema autonómico, Hipopotasemia , Ablación de la unión AV. La causa del bloqueo AV de I o de II grado tipo Wenckebach puede deberse al umento del tono vagal , que es bastante frecuente en deportistas, aunque también está presente en personas sanas en períodos nocturnos.

14. 4. Bloqueo incompleto de rama derecha El bloqueo incompleto de rama derecha es un hallazgo frecuente en el electrocardiograma (EKG). Además, como es más común encontrarlo en personas jóvenes y deportistas, suele generar preocupación.

En este artículo intentaremos aclarar qué es el bloqueo incompleto de rama derecha, que enfermedades lo provoca y si deberías de preocuparte en caso de que te sea diagnosticado con un EKG, todo esto sin usar muchos términos médicos.

15. El bloqueo incompleto de rama derecha no hay una interrupción del impulso eléctrico que provoca el latido cardiaco, si no que se produce un retraso en la conducción por dicha rama provocando que la contracción ventricular se inicie por la rama izquierda y ligeramente después por la rama derecha.

16. Causas de Bloqueo incompletos de rama derecha Comunicación interauricular.
Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho.
Enfermedades pulmonares crónicas.
Endocarditis de Loeffler .
Enfermedad de Chagas.
Después de un trasplante cardiaco.
Medicamentos.

17. 5. Crecimiento aurícular y bloqueos de rama derecha

18. El bloqueo bifascicular enmascarado clásico El diagnostico de bloqueo bifascicular enmascarado se confirma en presencia de una onda R alta y ancha en V1 (el patron electrocardiografico sugestivo de BRD avanzado ), sin registrarse onda S en I y VL. La presencia de un eje hiperdesviado a la izquierda se explica por un HSA asociado.

19. Bloqueo de Rama Izquierda Si recordamos que la rama izquierda es la responsable del inicio del QRS, es fácil entender que, en el bloqueo de rama izquierda, se altera todo el QRS. Cai Q, Mehta N, Sgarbossa EB et al. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: From falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time? Am Heart J. 2013 Sep;166(3):409-13. doi : 10.1016/j.ahj.2013.03.032.

20. Bloqueo de Rama Izquierda Etiología Enfermedad arterial coronaria. cardiomiopatía enfermedad valvular Cai Q, Mehta N, Sgarbossa EB et al. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: From falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time? Am Heart J. 2013 Sep;166(3):409-13. doi : 10.1016/j.ahj.2013.03.032.

21. Bloqueo de Rama Izquierda Partes del complejo QRS

22. Bloqueo de Rama Izquierda Patrones del complejo QRS

23. El impulso baja por la rama derecha, llega al ventrículo derecho y luego, a través del mùsculo del ventrículo derecho, al izquierdo. En consecuencia, la despolarización del ventrículo izquierdo origina un gran vector dirigido hacia la izquierda y hacia arriba. Bloqueo de Rama Izquierda

24. Bloqueo de Rama Izquierda Criterios Electrocardiográficos Duración del complejo QRS ≥0,12 segundos. Ausencia de onda q en las derivaciones I, aVL , V5 y V6. Ondas R anchas, melladas o “empastadas” en las derivaciones I, aVL , y precordiales izquierdas. Ondas r pequeñas con ondas S profundas y anchas o complejos QS en las derivaciones V1 y V2.

25. Zona de transición precordial desplazada hacia la izquierda. ÂQRS entre -30° y + 60°. Segmento ST infradesnivelado con ondas T negativas en las derivaciones I, aVL , V5 y V6. Segmento ST elevado con ondas T positivas en las derivaciones V1 y V2 Bloqueo de Rama Izquierda Criterios Electrocardiográficos Cai Q, Mehta N, Sgarbossa EB et al. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: From falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time? Am Heart J. 2013 Sep;166(3):409-13. doi : 10.1016/j.ahj.2013.03.032.

26. Bloqueo de Rama Izquierda Onda R mellada en V5,V6 con aumento de la deflexión intrinsecoide sin onda q en V6. Onda R monofasica en DI, aVL , sin onda q. Complejos rS en V1, V2 o inclunso V3. Cai Q, Mehta N, Sgarbossa EB et al. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: From falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time? Am Heart J. 2013 Sep;166(3):409-13. doi : 10.1016/j.ahj.2013.03.032.

27. Bloqueo incompleto de Rama Izquierda La despolarización inicial del ventrículo izquierdo se produce a través de impulsos que se propagan desde el ventrículo derecho, pero al cabo de un tiempo el impulso pasa el bloqueo de la rama izquierda y ejecuta la despolarización ventricular restante.   Cai Q, Mehta N, Sgarbossa EB et al. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: From falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time? Am Heart J. 2013 Sep;166(3):409-13. doi : 10.1016/j.ahj.2013.03.032.

28. La  cardiopatía isquémica  y la  hipertrofia ventricular izquierda  son las dos entidades clínicas y anatómicas más comunes asociadas al bloqueo incompleto de rama izquierda Bloqueo incompleto de Rama Izquierda Etiología Cai Q, Mehta N, Sgarbossa EB et al. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: From falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time? Am Heart J. 2013 Sep;166(3):409-13. doi : 10.1016/j.ahj.2013.03.032.

29. Criterios Electrocardiográficos Bloqueo incompleto de Rama Izquierda Duración del complejo QRS entre 110 y 120 ms en adultos, entre 90 y 100 ms en niños de 4 a 16 años, y entre 86 y 90 ms en niños menores de 4 años. Presencia de un patrón de  hipertrofia ventricular izquierda Deflexión intrinsecoide superior a 60 ms en las derivaciones V4, V5 y V6. Ausencia de  onda Q  en las derivaciones I, V5 y V6. Cai Q, Mehta N, Sgarbossa EB et al. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: From falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time? Am Heart J. 2013 Sep;166(3):409-13. doi : 10.1016/j.ahj.2013.03.032.

30. IAMCEST Con BIHH Criterios de Sgarbossa originales : 1. Elevación del segmento ST ≥1 mm y concordancia con el complejo QRS (5 puntos). 2. Depresión del segmento ST ≥1 mm en las derivaciones V1, V2 o V3 (3 puntos). 3. Elevación del segmento ST ≥5 mm y discordancia con el complejo QRS (2 puntos). Criterios de Sgarbossa modificados: El tercer criterio de discordancia excesiva de la elevación del ST es remplazado por una proporción entre la elevación del ST y la profundidad de la onda S menor o igual de −0.25 (relación ST/S ≤ -0.25) Smith SW, Dodd KW et al. Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Ann Emerg Med. 2012; 60: 766–776.

31. Con BIHH IAMCEST

32. Introducción a la cardiopatía isquémica.

33. Daño miocárdico Thygesen K, Alpert J, Jaffe A. Consenso ESC 2018 sobre cuarta definición universal de infarto agudo de miocardio. Revista española de Cardiología. 2019:72. ElSevier España.

34. isquemia :  reducción del aporte de oxígeno al miocardio menor de 20 minutos. El daño es reversible. En el electrocardiograma se muestra principalmente como  alteraciones de la onda T . Lesión:  persistencia en el tiempo del déficit de oxígeno (mayor de 20 min). El daño es aún reversible en gran parte. La principal alteración en el electrocardiograma son los  cambios del segmento ST . Necrosis:  persistencia durante más de 2 horas del déficit de oxígeno. Es irreversible. Se caracteriza en el EKG por la aparición de  ondas Q patológicas . Daño miocárdico Antoni Bayés de Luna, Electrocardiografía Clínica, Séptima Edición, Publicaciones Permanayer . 2012.

35. Isquemia Es un trastorno de la repolarización celular, o sea, del restablecimiento del excedente de cargas eléctricas negativas intracelulares y, por ende, del potencial de reposo transmembrana (PRT). En el electrocardiograma se manifiesta por modificaciones de la morfología y el sentido de la onda de repolarización (onda T) y prolongación del intervalo Q-T corregido (Q-Tc) en las derivaciones correspondientes. Antoni Bayés de Luna, Electrocardiografía Clínica, Séptima Edición, Publicaciones Permanayer . 2012.

36. Isquemia Isquemia subendocárdica S e registran ondas T positivas con ramas simétricas y prolongación del intervalo Q-Tc, en las derivaciones que exploran las regiones afectadas. Este intervalo no se prolonga si coexiste lesión. Antoni Bayés de Luna, Electrocardiografía Clínica, Séptima Edición, Publicaciones Permanayer . 2012.

37. Isquemia subepicardiaca Isquemia Antoni Bayés de Luna, Electrocardiografía Clínica, Séptima Edición, Publicaciones Permanayer . 2012.

38. Lesión Antoni Bayés de Luna, Electrocardiografía Clínica, Séptima Edición, Publicaciones Permanayer . 2012.

39. Lesión Antoni Bayés de Luna, Electrocardiografía Clínica, Séptima Edición, Publicaciones Permanayer . 2012.

40. Lesión Antoni Bayés de Luna, Electrocardiografía Clínica, Séptima Edición, Publicaciones Permanayer . 2012.

41. Necrosis. El concepto electrofisiopatológico de la llamada necrosis consiste en una despolarización diastólica acentuada de las fibras miocárdicas contráctiles. Una marcada reducción del PRT de esas fibras les impide descargar potenciales de acción propios. Pierden así, de manera transitoria o definitiva, la capacidad de activarse y se comportan pasivamente como un medio conductor. Antoni Bayés de Luna, Electrocardiografía Clínica, Séptima Edición, Publicaciones Permanayer . 2012.

42. Necrosis. Onda Q patológica Antoni Bayés de Luna, Electrocardiografía Clínica, Séptima Edición, Publicaciones Permanayer . 2012.