Bradiarritmias

Brediarritmias, descripcion y menejo. Algoritmos, medicamentos indicados. Vasopresores. Tecnica de colocación de marcapasos, indicaciones de marcapasos.

1. BRADIARRITMIAS Instituto Mexicano del Seguro Social Hospital General de Zona con Medicina Familiar No.6 Ocotlán, Jalisco Dra. Tarcila Tinoco Ambriz R1 UMQX Mat. 991454137 Marzo 2021

2. BRADIARRITMIAS OBJETIVOS Definición Bradicardia sinusal Ritmo nodal Fibrilación auricular lenta Identificación Clínica Electrocardiográfica Manejo Casos clínicos

3. BRADIARRITMIAS Pautas de electrocardiografía . D . Vélez Rodríguez. 2° ed. Marban 2009. Pags . 90-91. S on ritmos lentos con frecuencia cardiaca menor de 60 latidos/minuto DEFINICIÓN FC 60-100 lpm QRS precedido de una onda P R-R regulares Ondas P positivas en DII, DIII y aVF Onda P negativa en aVR RITMO SINUSAL BRADICARDIA SINUSAL

4. BRADIARRITMIAS Características de la bradicardia sinusal ACLS – Advanced Cardiac Life Support, Provinder Handbook. Disque , K. 2020 . Pags . 50-52. R-R regular FC <60 >40 P antes de QRS PR 0.12-0.20 QRS <0.12

5. BRADIARRITMIAS Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome del Seno Enfermo, GPC . IMSS-569-12 . Pags . 13 a 14 Causas de la bradicardia sinusal Incremento del tono vagal (fisiológico como en los atletas). Disfunción del nodo sinusal (hipotiroidismo). Iatrogénicas por uso de medicamentos como betabloqueadores , calcioantagonistas o antiarrítmicos Quirúrgicas por daño del nodo sinusal al momento de la cirugía cardiaca.

6. BRADIARRITMIAS Asintomática Sintomática Bradicardia sinusal • Lipotimia. • Sincope. • Mareo. • Obnubilación. • Estados confusionales . Asociación causal entre la disminución de la frecuencia cardíaca y los síntomas Diagnóstico y Tratamiento del Síndrome del Seno Enfermo, GPC . IMSS-569-12 . Pags . 13 a 14

7. BRADIARRITMIAS Electrocardiografía clínica . Castellano C. 2 ° ed. Elsevier 2005. Pags . 297 a 300 RITMO NODAL Automatismo del ritmo sinusal Defecto en la conducción del estímulo FC 35-60 lpm Fenómeno de escape “Ritmo de la unión”

8. BRADIARRITMIAS Producido como consecuencia de la disminución del automatismo sinusal Bradicardia sinusal Paro sinusal Bloqueo sinoatrial Disminución del automatismo Defecto de conducción Electrocardiografía clínica . Castellano C. 2 ° ed. Elsevier 2005. Pags . 297 a 300

9. BRADIARRITMIAS Características del ritmo nodal Onda P: Presente Ausente Después del QRS Presente Polaridad invertida (despolarización caudocraneal ) Onda P neg D2, D3 y aVF Onda P pos aVR y aVL PR <0.10 Ausente Inmersa en el complejo QRS No existe conducción retrograda por bloqueo Presente después de QRS Medallura negativa de la onda P en segmento ST-T PR hasta de 0.20 seg Electrocardiografía clínica . Castellano C. 2 ° ed. Elsevier 2005. Pags . 297 a 300

10. BRADIARRITMIAS Electrocardiografía clínica . Castellano C. 2 ° ed. Elsevier 2005. Pags . 297 a 300 QRS: Normal (BR y B iridioventricular ) RR: Constante Frecuencia propia 35-60 lpm

11. BRADIARRITMIAS Electrocardiografía clínica . Castellano C. 2 ° ed. Elsevier 2005. Pags . 297 a 300 Presente Ausente D espués de QRS

12. BRADIARRITMIAS Electrocardiografía clínica . Castellano C. 2 ° ed. Elsevier 2005. Pags . 290 a 294 FIBRILACIÓN AURICULAR LENTA Despolarizaciones atriales desorganizadas con pérdida de la contracción efectiva Fibrilación auricular Mecanismo de reentrada Múltiples frentes de onda de despolarización Ausencia de ondas P = Ondas f 350-600 lpm

13. BRADIARRITMIAS Electrocardiografía clínica . Castellano C. 2 ° ed. Elsevier 2005. Pags . 297 a 300 En pacientes sin tratamiento antiarrítmico, frecuencias cardiacas elevadas, mientras que con un tratamiento ajustado, las frecuencias son normales o incluso bajas. Fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta QRS rítmicos, se debe sospechar fibrilación auricular con bloqueo AV completo con ritmo de escape

14. BRADIARRITMIAS European Heart Rhythm Association (EHRA) consensus document on the management of supraventricular arrhythmias , endorsed by Heart Rhythm Society (HRS), Asia- Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardiaca y Electrofisiologia (SOLAECE). Europace . 2017 Mar 1;19(3):465-511. doi : 10.1093/ europace /euw301. Review . Erratum in: Europace . 2017 Apr 1;19(4):659. PubMed PMID: 27856540. Palpitaciones , sudoración paroxística, debilidad y empeoramiento de la tolerancia del esfuerzo, síncopes o vértigo Síntomas

15. BRADIARRITMIAS Electrocardiografía clínica . Castellano C. 2 ° ed. Elsevier 2005. Pags . 290 a 294 Características Ausencia de ondas P Ondas f RR regular (FC 40-60 lpm sospechar de un BAV) QRS normales (excepto en BR) Respuesta ventricular rápida Respuesta ventricular lenta

16. BRADIARRITMIAS Electrocardiografía clínica . Castellano C. 2 ° ed. Elsevier 2005. Pags . 297 a 300 Valorar la estabilidad del paciente para decidir si precisa cardioversión eléctrica urgente o tratamiento médico. Manejo R evertir la arritmia a  ritmo sinusal   o C ontrolar la frecuencia cardiaca.

17. BRADIARRITMIAS ACLS – Advanced Cardiac Life Support, Provinder Handbook. Disque , K. 2020 . Pags . 53. TRATAMIENTO

18. BRADIARRITMIAS ACLS – Advanced Cardiac Life Support, Provinder Handbook. Disque , K. 2020 . Pags . 53.

19. BRADIARRITMIAS ACLS – Advanced Cardiac Life Support, Provinder Handbook. Disque , K. 2020 . Pags . 53. SÍNTOMAS SIGNOS M olestia torácica, disnea, disminución del nivel de consciencia, debilidad, fatiga, aturdimiento, mareo, presíncope o síncope H ipotensión , insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias ventriculares relacionadas con la bradicardia PERFUSIÓN ADECUADA MALA PERFUSIÓN

20. BRADIARRITMIAS ACLS – Advanced Cardiac Life Support, Provinder Handbook. Disque , K. 2020 . Pags . 53. Atropina: Dosis inicial 0.5 mg IV en bolo Repetir cada 3-5 min ( 0.04 mg/kg, máximo de 3mg). Dopamina: Dosis 2-10 mcg /kg/min. Epinefrina: Dosis 5-10 mcg /kg/min.

21. BRADIARRITMIAS ACLS – Advanced Cardiac Life Support, Provinder Handbook. Disque , K. 2020 . Pags . 53. Electroestimulación cardíaca transcutánea Bradicardia hemodinámicamente inestable Para: Bradicardia sinusal sintomática Bloqueo AV de segundo grado de tipo Mobitz II Bloqueo AV de tercer grado Nuevo bloqueo de la rama izquierda, derecha o alterna o bloqueo bifascicular Bradicardia con ritmos de escape ventricular sintomática Indicaciones

22. BRADIARRITMIAS ACLS – Advanced Cardiac Life Support, Provinder Handbook. Disque , K. 2020 . Pags . 53. Precauciones para la ECT: C ontraindicada en caso de hipotermia grave y no se recomienda para la asistolia. Los pacientes conscientes requieren analgesia No evalúe el pulso carotídeo para confirmar la captura mecánica; la estimulación eléctrica puede mimetizar el pulso carotídeo .

23. BRADIARRITMIAS MARCAPASOS CARDÍACO TRANSITORIO TRANSVENOSO. Curso superior de Terapia Intensiva y Medicina Crítica Hospital Municipal Dr. Emilio Ferreyra , Necochea . 2010. La representación ECG del estimulo del marcapasos se denomina espiga. Debería acompañarse de un complejo QRS ancho (>0,12 segundos) indicando una adecuada captura ventricular

24. BRADIARRITMIAS ACLS – Advanced Cardiac Life Support, Provinder Handbook. Disque , K. 2020 . Pags . 53.

25. BRADIARRITMIAS ACLS – Advanced Cardiac Life Support, Provinder Handbook. Disque , K. 2020 . Pags . 53.

26. BRADIARRITMIAS

27. BRADIARRITMIAS MARCAPASOS CARDÍACO TRANSITORIO TRANSVENOSO. Curso superior de Terapia Intensiva y Medicina Crítica Hospital Municipal Dr. Emilio Ferreyra , Necochea . 2010. Electroestimulación cardíaca endovenosa Colocación de un Electrocatéter a través de un acceso venoso central para así acceder al Ventrículo derecho y su ápex o punta

28. BRADIARRITMIAS MARCAPASOS CARDÍACO TRANSITORIO TRANSVENOSO. Curso superior de Terapia Intensiva y Medicina Crítica Hospital Municipal Dr. Emilio Ferreyra , Necochea . 2010. VENA YUGULAR INTERNA DERECHA , se posiciona directamente por encima del ventrículo derecho. SUBCLAVIA IZQUIERDA es la segunda recomendada. La misma describe un arco que facilita la inserción apropiada del catéter. 1 2

29. BRADIARRITMIAS MARCAPASOS CARDÍACO TRANSITORIO TRANSVENOSO. Curso superior de Terapia Intensiva y Medicina Crítica Hospital Municipal Dr. Emilio Ferreyra , Necochea . 2010. PAUTAS DE COLOCACIÓN DEL MARCAPASOS TRANSITORIO TRANSVENOSO • Acceso venoso periférico • Carro de paro a mano • Introductor venoso central • Electrocatéter marcapasos • Forro plástico para catéter • Generador marcapasos probado previamente su funcionamiento. • ECG 2 PRECAUCIONES UNIVERSALES- TÉCNICA ESTÉRIL 1

30. BRADIARRITMIAS MARCAPASOS CARDÍACO TRANSITORIO TRANSVENOSO. Curso superior de Terapia Intensiva y Medicina Crítica Hospital Municipal Dr. Emilio Ferreyra , Necochea . 2010.

31. BRADIARRITMIAS MARCAPASOS CARDÍACO TRANSITORIO TRANSVENOSO. Curso superior de Terapia Intensiva y Medicina Crítica Hospital Municipal Dr. Emilio Ferreyra , Necochea . 2010.

32. BRADIARRITMIAS MARCAPASOS CARDÍACO TRANSITORIO TRANSVENOSO. Curso superior de Terapia Intensiva y Medicina Crítica Hospital Municipal Dr. Emilio Ferreyra , Necochea . 2010.

33. BRADIARRITMIAS MARCAPASOS CARDÍACO TRANSITORIO TRANSVENOSO. Curso superior de Terapia Intensiva y Medicina Crítica Hospital Municipal Dr. Emilio Ferreyra , Necochea . 2010. Cable flexible, de 100 cm, en su punta dos polos: + o proximal encargado de realizar el estimulo eléctrico y a 2 cm el polo – o distal ELECTROCATÉTER E l ápex del VD se encuentran aproximadamente entre los 35 y 40 cm.

34. BRADIARRITMIAS MARCAPASOS CARDÍACO TRANSITORIO TRANSVENOSO. Curso superior de Terapia Intensiva y Medicina Crítica Hospital Municipal Dr. Emilio Ferreyra , Necochea . 2010. Yugular interna 15-20 cm Subclavia 10-15 cm

35. BRADIARRITMIAS MARCAPASOS CARDÍACO TRANSITORIO TRANSVENOSO. Curso superior de Terapia Intensiva y Medicina Crítica Hospital Municipal Dr. Emilio Ferreyra , Necochea . 2010. E n latidos por minuto, 30 a 180 lpm . P rogramar un FC mín que proporcione un gasto cardíaco útil, aprox. 70 lpm . Rate /pm o control de FC C antidad de energia para despolarizacion miocárdica, medida en volts (V) o miliamperios ( mA ). S e programa una cantidad suficiente de energia ( mA ) para provocar la captura ventricular. Amplitud (output o salida) Capacidad del marcapasos para detectar el latido intrínseco del paciente. Sensibilidad :

36. BRADIARRITMIAS MARCAPASOS CARDÍACO TRANSITORIO TRANSVENOSO. Curso superior de Terapia Intensiva y Medicina Crítica Hospital Municipal Dr. Emilio Ferreyra , Necochea . 2010. ‐  Se introduce el electrodo hasta la (AD), 20 cm. Aprox . ‐  Se conecta el electrodo al generador y se pone en marcha a una FC superior al ritmo de escape del paciente y una amplitud (output) alta. ‐   Se avanza el electrodo hasta observar por el monitor que el marcapasos está capturando el VD. ‐   Se comprueba que el electrodo está en buena posición mediante el Umbral de estimulación. ‐  Se fija el electrodo al introductor con sutura, asegurando su posición. Inserción sin escopia ni electrocardiografía: 1 2 3 4 5

37. BRADIARRITMIAS MARCAPASOS CARDÍACO TRANSITORIO TRANSVENOSO. Curso superior de Terapia Intensiva y Medicina Crítica Hospital Municipal Dr. Emilio Ferreyra , Necochea . 2010. ‐  Se conecta el polo negativo (distal, negro) a la derivación V1. ‐  Se avanza el electrodo con registro continuo por ECG. ‐   En el papel de registro se observa actividad auricular y posteriormente actividad ventricular. ‐  Se fija el electrodo al introductor con sutura, asegurando su posición. Inserción  con control electrocardiográfico: 1 2 3 4

38. BRADIARRITMIAS MARCAPASOS CARDÍACO TRANSITORIO TRANSVENOSO. Curso superior de Terapia Intensiva y Medicina Crítica Hospital Municipal Dr. Emilio Ferreyra , Necochea . 2010. Independientemente de la técnica de inserción del MCP, una vez finalizada la técnica, se realizará un RX de tórax para observar la posición del catéter y detectar complicaciones relacionadas con la inserción.

39. BRADIARRITMIAS

40. BRADIARRITMIAS MARCAPASOS CARDÍACO TRANSITORIO TRANSVENOSO. Curso superior de Terapia Intensiva y Medicina Crítica Hospital Municipal Dr. Emilio Ferreyra , Necochea . 2010. Complicaciones Fallas de SENSADO Y CAPTURA Infecciones del sitio de entrada del introductor Complicaciones mecánicas relacionadas al acceso vascular ( ej : neumotórax, punción arterial, etc.) FALLO DE SENSADO: aparecen espigas en cualquier lugar del complejo QRS, T. FALLO DE CAPTURA: cada espiga no se acompaña de un complejo QRS ancho, no captura el ventrículo.

41. BRADIARRITMIAS MARCAPASOS CARDÍACO TRANSITORIO TRANSVENOSO. Curso superior de Terapia Intensiva y Medicina Crítica Hospital Municipal Dr. Emilio Ferreyra , Necochea . 2010. FALLO DE SENSADO

42. BRADIARRITMIAS MARCAPASOS CARDÍACO TRANSITORIO TRANSVENOSO. Curso superior de Terapia Intensiva y Medicina Crítica Hospital Municipal Dr. Emilio Ferreyra , Necochea . 2010. SIN FALLOS

43. BRADIARRITMIAS MARCAPASOS CARDÍACO TRANSITORIO TRANSVENOSO. Curso superior de Terapia Intensiva y Medicina Crítica Hospital Municipal Dr. Emilio Ferreyra , Necochea . 2010. FALLO DE CAPTURA

44. BRADIARRITMIAS ACLS – Advanced Cardiac Life Support, Provinder Handbook. Disque , K. 2020 . Pags . 53. Recomendaciones: Una vez iniciada la electroestimulación , ajuste la frecuencia en función de la respuesta clínica del paciente . Considere la administración de atropina antes de la electroestimulación en pacientes ligeramente sintomáticos . No retrase la electroestimulación en pacientes inestables, especialmente los que tienen bloqueo AV de alto grado . Los pacientes con SCA deben electroestimularse a la frecuencia cardíaca más baja Dopamina: Dosis 2-10 mcg /kg/min. Epinefrina: Dosis 5-10 mcg /kg/min.

45. BRADIARRITMIAS Cálculo de dosis de infusión endovenosa por bomba . Sede Web, ultimo acceso Nov 2011. Disponible en : https://medcriturg.allaca.org/category/como-calcular-dosis-de-infusion-en-mlh / Cálculo de dosis de infusión 1. Se calcula la dilución del fármaco en el volumen de solución. Miligramos / Volumen de solución = Dilución 400 mg de dopamina en 250 ml de Sol. Glucosada al 5% Dilución: 1.6 mg/ml

46. BRADIARRITMIAS Cálculo de dosis de infusión endovenosa por bomba . Sede Web, ultimo acceso Nov 2011. Disponible en : https://medcriturg.allaca.org/category/como-calcular-dosis-de-infusion-en-mlh / Miligramos / Volumen de solución = Dilución 8 mg de norepinefrina en 100 ml de Sol. Glucosada al 5% Dilución: 0.08 mg/ml

47. BRADIARRITMIAS Cálculo de dosis de infusión endovenosa por bomba . Sede Web, ultimo acceso Nov 2011. Disponible en : https://medcriturg.allaca.org/category/como-calcular-dosis-de-infusion-en-mlh / 2. Múltiplicar dilución por 1000 (para convertir en microgramos). Dilución * 1000 = Dilución en microgramos (0.08)(1000) = dilución en mcg Dilución en mcg : 80 mcg /ml

48. BRADIARRITMIAS Cálculo de dosis de infusión endovenosa por bomba . Sede Web, ultimo acceso Nov 2011. Disponible en : https://medcriturg.allaca.org/category/como-calcular-dosis-de-infusion-en-mlh / 3. Multiplicar dilución por velocidad de infusión conocida: ejemplo 10 ml/h Dilución mcg * Vel . Infusión = Dosis mcg / hr (80)(10) = dosis en mcg / hr Dosis en mcg / hr : 800 mcg / hr

49. BRADIARRITMIAS Cálculo de dosis de infusión endovenosa por bomba . Sede Web, ultimo acceso Nov 2011. Disponible en : https://medcriturg.allaca.org/category/como-calcular-dosis-de-infusion-en-mlh / 4. Dividir por 60 (para llevar a minutos) Dosis mcg / hr = Dosis mcg /min 60 800/60 = dosis mcg /min Dosis mcg /min: 13.3 mcg /min

50. BRADIARRITMIAS Cálculo de dosis de infusión endovenosa por bomba . Sede Web, ultimo acceso Nov 2011. Disponible en : https://medcriturg.allaca.org/category/como-calcular-dosis-de-infusion-en-mlh / 5. Dividir, si es el caso, por peso para obtener dosis en mcg /Kg/min Dosis mcg /min = Dosis mcg /kg/min Peso 13.3/70kg = dosis mcg /kg/min Dosis mcg /kg/min: 0.19 mcg /kg/min Dosis: 0,05 a 0,5 mcg /kg/min

51. BRADIARRITMIAS Cálculo de dosis de infusión endovenosa por bomba . Sede Web, ultimo acceso Nov 2011. Disponible en : https://medcriturg.allaca.org/category/como-calcular-dosis-de-infusion-en-mlh / Dosis: 0,05 a 0,5 mcg /kg/min Femenina de 28 años, 158 cm de altura y 62 kg. Norepinefrina 8 mg en 250 cc de Sol. Salina en BIC a 15 ml/hora Dilución mcg /ml: Dosis mcg /kg/dosis: 32 mcg /min 0.12 mcg /kg/min

52. BRADIARRITMIAS Caso clínico Masculino de 65 años, campesino, originario y residente de Copándaro, Michoacán. Diabetes mellitus tipo 2 de 15 años de evolución en manejo con Hipoglucemiantes orales, Metformina 850 mg 1 tableta cada 12 horas. Hipertensión arterial sistémica de 10 años de evolución en manejo con Losartan 50 mg 1 tableta cada 12 horas, Hidroclorotiazida 25 mg 1 tableta cada 24 horas, Metoprolol 100 mg tableta 1 tableta cada 24 horas, con mal apego al tratamiento, refiere familiar se toma el medicamento “cuando se acuerda o se siente mal”. Acude al servicio de urgencias acompañado de su hija, por presentar pérdida del estado de alerta, familiar desconoce la duración; con posterior recuperación del estado de consciencia, presentando mareo sin nauseas y obnubilación. TA: 100/65 mmHg FC: 35 lpm FR: 28 rpm Sat O2: 90% Glucosa capilar: 125 mg/dl A la exploración paciente somnoliento, con respuesta a la estimulación verbal, desorientado con glasgow de 13 puntos, mucosas bien hidratadas, palidez +++, campos pulmonares bien ventilados, no agregados; ruidos cardiacos rítmicos, sin agregados; abdomen blando depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente. Extremidades integras, no edema ni lesiones superficiales, pulsos presentes, llenado capilar de 3 seg .

53. BRADIARRITMIAS EGK Ritmo: SINUSAL FC: 30 lpm Eje: + 90° PR : 0.28 seg QRS: 0.12 seg ¿ MANEJO? BRADICARDIA SINUSAL

54. BRADIARRITMIAS Caso clínico 2 Masculino de 17 años, estudiante, originario y residente de Guadalajara, Jalisco. R ealiza ejercicio 6 veces por semana, fuma desde los 15 años 3 cigarrillos diarios. Cronicodegenerativas negadas, quirúrgicas, trasnfusionales , alérgicos y traumáticos negados. Acude al servicio de urgencias acompañado por su mamá, enviado de su UMF por presentar 55 lpm en su consulta de control; se refiere con pérdida del apetito acompañado de mialgias y artralgias de predominio matutino, sin otros datos. TA: 98/64 mmHg FC: 55 lpm FR: 15 rpm Sat O2: 97% A la exploración paciente consciente, orientado, cooperador, mucosas bien hidratadas, adecuada coloración de piel y tegumentos, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no agregados; ruidos cardiacos presentes, se ausculta 3er ruido; abdomen blando depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente. Extremidades integras, no edema ni lesiones superficiales, pulsos presentes, llenado capilar de 2 seg .

55. BRADIARRITMIAS EGK Ritmo: SINUSAL FC: 40 lpm Eje: + 0° PR : 0.16 seg QRS: 0.12 seg ¿ MANEJO? BRADICARDIA SINUSAL