Braquiterapia en cáncer ginecológico.

Sobre el papel de la braquiterapia en el cáncer ginecológico, centrándome en el endometrio y el cérvix.

1. Braquiterapia en Cáncer Ginecológico Mª Teresa Muñoz Migueláñez Hospital Ramón y Cajal

2. Índice Introducción: Historia, tipos y epidemiología. Cáncer de Endometrio: Braquiterapia Vaginal. Braquiterapia Endouterina . Cáncer de Cérvix: Braquiterapia Endouterina . Braquiterapia Intersticial. Conclusiones. Bibliografía y enlaces de interés.

3. Introducción (1) El empleo de la braquiterapia (BT) en Ginecología se remonta a principios del s. XX, inmediatamente después del descubrimiento del 220 Rd en 1898 por los Curie.

4. Introducción (1) Tipos: Cada vez se usa más la HDR: Mejor optimización de la dosis y se puede realizar de forma ambulatoria . En el cérvix ha pasado del 13% de 1996 – 1999 al 62% de 2007 – 2009 (2) . TASA de DOSIS LOCALIZACIÓN LDR ( 192 Ir y 137 Cs) PDR ( 192 Ir) HDR ( 192 Ir y 60 Co) VAGINAL INTRATUTERINA INTERSTICIAL

5. Endometrio: 6,7% Ovario: 4,7% Cérvix: 4,5% Vagina y Vulva: raros Introducción (3)

6. Cáncer de Endometrio El tratamiento inicial de elección es la cirugía: HT+DA+/-LP Es importante conocer una serie de factores de riesgo de recidiva (local, ganglionar y a distancia) (3) : Mayores Menores Grado de diferenciación > 60 años Profundidad de invasión miometrial Invasión vascular y/o linfática Histología tipo 2 Tumor > 2 cm Carcinosarcomas Afectación del 1/3 inferior del útero

7. IA: Observación. BT vaginal opción en G3 + FR o estadificación ganglionar incompleta. IB: BT vaginal exclusiva es el tratamiento de elección. Valorar la RTE pélvica en aquellos tumores con FR de recidiva o estadificación incompleta, e incluso QT en los GH más desfavorables. II: Tanto si existen FR como si no en los G1-2 se recomienda RTE pélvica + BT vaginal, valorando la QT en los G3. IIIA y IIIB: RTE pélvica + BT vaginal, con QT concomitante en caso de FR. La citología peritoneal positiva no ha demostrado que influya en el pronóstico, pero se puede considerar como FR. IIIC: La RTE pélvica y paraaórtica seguida de BT vaginal es el tratamiento de elección, utilizándose el tratamiento citotóxico de forma opcional según los FR. IV: siempre que sea posible se indicará la citorreducción quirúrgica valorando la RTE pélvica y la QT en función de las características de las pacientes. Tratamiento por estadios (3)

8. IA: Observación. BT vaginal opción en G3 + FR o estadificación ganglionar incompleta. IB: BT vaginal exclusiva es el tratamiento de elección. Valorar la RTE pélvica en aquellos tumores con FR de recidiva o estadificación incompleta, e incluso QT en los GH más desfavorables. II: Tanto si existen FR como si no en los G1-2 se recomienda RTE pélvica + BT vaginal , valorando la QT en los G3. IIIA y IIIB: RTE pélvica + BT vaginal , con QT concomitante en caso de FR. La citología peritoneal positiva no ha demostrado que influya en el pronóstico, pero se puede considerar como FR. IIIC: La RTE pélvica y paraaórtica seguida de BT vaginal es el tratamiento de elección, utilizándose el tratamiento citotóxico de forma opcional según los FR. IV: siempre que sea posible se indicará la citorreducción quirúrgica valorando la RTE pélvica y la QT en función de las características de las pacientes. Tratamiento por estadios (4)

9. Braquiterapia Vaginal (3) G1 G2 G3 ESTADIO IA BAJO INTERMEDIO ESTADIO IB INTERMEDIO ALTO Varios estudios aleatorizados fase III (PORTEC-1, 2, GOG-99 (5,6,7,8) ) han demostrado que la RT pélvica reduce el riesgo de recidiva locorregional sin aumentar la supervivencia y que la BT es igual de efectiva que la RTE para el control vaginal (de un 15 a un 2%) con menos toxicidad GI. Por tanto, a día de hoy, la BT es el tratamiento complementario de elección en tumores de riesgo intermedio. Riesgo de recidiva en estadio I Actualmente es el tratamiento más frecuente en las unidades de BT.

10. Tipos de Aplicadores (9) Gran variedad. Estándar: Cilindros vaginales. En anillo. Ovoides vaginales. Individualizados: Moldes vaginales (LDR) Chassagne Cilindro

11. Procedimiento (9) Exploración clínica (tacto vaginal, especuloscopia) : Ver estado postqx de la mucosa vaginal, cicatriz… Determinar la longitud de la vagina (ápex/introito) Elegir el diámetro del aplicador. Sondaje vesical: Foley con 1 cc de contraste + 6 cc de suero. Inserción del aplicador: Generalmente sin sedación. Introducción del cilindro de > diámetro confortable para la paciente. Fijación del mismo, manteniéndolo en posición horizontal. Algunos centros marcaje con semillas del fondo vaginal.

12. Planificación y Prescripción de Dosis (9) Suele hacerse una única planificación al inicio del tratamiento. Generalmente 3D con TAC, también puede emplearse una planificación con cálculo dosimétrico estándar. Se prescribe la dosis a 5 mm del aplicador. CTV = PTV que ha de incluir el tercio superior de la vagina (de 2,5 a 4 cm) No incluir la totalidad de la vagina pues la incidencia de metástasis en el tercio inferior es baja y el riesgo de complicaciones (sobre todo estenosis vaginal) aumenta con la longitud irradiada.

13. Fraccionamiento (9) Múltiples esquemas . BT exclusiva: 6 fx de 4 ó 4,5 Gy en 2-3 sesiones/semana. 3 fx de 7 Gy en 1 sesión/semana. 5 fx de 5 Gy diarias. BT como boost : De 2 a 5 sesiones de 3,8 a 6 Gy ó de 1 a 3 sesiones de 7 Gy. Habitualmente 2 sesiones de 5 – 5,5 Gy y 3 de 4 – 4,5 Gy. Durante la RTE (ese día no tratamiento) o tras finalizar RTE. No superar las 7 semanas de tratamiento.

14. Dosimetría (9) La dosis total recomendada en EQD2 en BT profiláctica debe estar entre 60 – 70 Gy a superficie vaginal cuando es BT exclusiva , y entre 75 – 85 Gy cuando se combina con RTE. Dosis en OAR en volúmenes: Vejiga, DV2cc: 90 Gy Recto, DR2cc: 70 – 75 Gy Sigma DS2cc: 75 Gy HDR Radiobiologic Dose Equivalent Worksheets 2  /  Instructions

15. Tratamiento (9) Se recomienda tratar con vejiga vacía. Se debe colocar el aplicador en la misma posición que se haya hecho el TAC o la RMN. Si es un cilindro: horizontal y ejerciendo presión sobre el fondo. Toxicidad (4) Aguda: Cistitis, proctitis, vaginitis . Crónica: Estenosis vaginal. Principal complicación que puede prevenirse para lo que al finalizar se recomienda utilizar algún tipo de dilatador vaginal.

16. (10)

17. (10)

18. Braquiterapia Endouterina (9) Tipos de Aplicadores: Úteros de tamaño normal o grande: Sondas rígidas endouterinas dobles. Úteros de pequeño tamaño: Se puede utilizar una sonda endouterina +/- cilindros, colpostatos o moldes. Ocasionalmente se pueden usar más de dos sondas. El “packing” o colocación de múltiples cargas LDR o múltiples catéteres HDR para rellenar toda la cavidad del útero, apenas se utiliza.

19. Fraccionamiento y dosis por fracción (9) La cavidad uterina es un volumen difícil de cubrir con BT, por lo que siempre que se pueda se ha de asociar RTE. La BT se ha de realizar al concluir la RTE: Menor volumen tumoral y más fácil inserción de los aplicadores. Dosis por fracción con HDR: Tras RTE: Entre 5 y 6 Gy por fracción. 4 - 5 fx tras 40 – 50 Gy de RTE y 2 - 3 fx tras 60 – 66 Gy (45-50 Gy sobre pelvis y resto sobre volumen uterino) Braquiterapia exclusiva: Entre 8,5 Gy x 5 fx semanales y 5 – 6 Gy x 6 – 8 fx . Dosis total (RTE + BT): 75 - 85 Gy.

20. Prescripción de dosis (9) Pera invertida. Actualmente se debe prescribir al volumen uterino basándose en la imagen en 3D, que suele ser bien visible en el TAC, englobando toda la pared uterina hasta la serosa y 2 – 4 cm de vagina.

21. Cáncer de Cérvix La radioterapia juega un papel esencial : Radical. Complementaria a la cirugía (pre y post). Paliativo . Es importante conocer una serie de factores de riesgo (3) : Riesgo Intermedio Alto Riesgo Invasión estromal > 1/3 Ganglios afectos Infiltración linfovascular Parametrios afectos Tumor > 4 cm ( Bulky ) Margen quirúrgico positivo

22. Tratamiento por Estadios (3) IA1: En pacientes jóvenes, con deseos reproductivos y sin FR: conización o la traquelectomía . En pacientes con FR intermedio: HT Radical + LP. Si la cirugía está contraindicada: BT o RTE + BT con intención radical. IA2, IB1, IIA1 NO BULKY: HT radical + LP y LPAo . Si FR intermedio: Se debería evitar la cirugía siendo recomendable RTE pélvica + BT con intención radical. Si factores de alto riesgo tras la cirugía: tratamiento adyuvante con RT + QT concomitante basada en cisplatino semanal. IB2, IIA2, IIB, III, IVA (localmente avanzados irresecables ): RT-QT concomitante combinada con BT. (4)

23. Tratamiento por Estadios (3) IA1: En pacientes jóvenes, con deseos reproductivos y sin FR: conización o la traquelectomía . En pacientes con FR intermedio: HT Radical + LP. Si la cirugía está contraindicada: BT o RTE + BT con intención radical. IA2, IB1, IIA1 NO BULKY: HT radical + LP y LPAo . Si FR intermedio: Se debería evitar la cirugía siendo recomendable RTE pélvica + BT con intención radical. Si factores de alto riesgo tras la cirugía: tratamiento adyuvante con RT + QT concomitante basada en cisplatino semanal. IB2, IIA2, IIB, III, IVA (localmente avanzados irresecables ): RT-QT concomitante combinada con BT . (4)

24. Braquiterapia Son varios los estudios que han mostrado una menor tasa de recurrencias y aumento de supervivencia cuando la BT es una parte del tratamiento (11,12,13,14). Ha de formar parte del tratamiento con intención radical (15) : Como boost tras RTE: Todos los casos de enfermedad localmente avanzada (IB2-IVA) Exclusiva: Estadios tempranos (IA – IB1) En el cáncer de cérvix localmente avanzado cada día que se excede el tratamiento de 56 días disminuye la supervivencia un 0,6% ( 16)

25. Tipos de Aplicadores (15,17) Sonda intrauterina con ovoides ( Fletcher ): Suele ser el más usado (18). Puede ser preferible en casos de cérvix en forma de barril. Sonda intrauterina con anillo ( Vienna ): Distribución ligeramente más estrecha que los ovoides y puede resultar en una mayor dosis a nivel de la vagina. Ideal en pacientes con forórnices vaginales poco profundos . Sonda intrauterina con cilindro: Estenosis vaginal superior que impide la colocación de los ovoides o el anillo. Afectación inferior de la vagina de < 5 mm de grosor. Suele resultar en mayores dosis en recto y vejiga y menos en los parametrios . Sonda y anillo u ovoides con agujas intersticiales cortas (HDR o PDR): En tumores grandes para cubrir la profundidad del cérvix y reducir dosis en OR.

26. Cilindro con sonda intrauterina Ovoides con sonda intrauterina (Fletcher) Ovoides con sonda intrauterina y agujas intersticiales Anillo con sonda intrauterina y agujas intersticiales Anillo con sonda intrauterina MUPIT (Martínez Universal Perineal Interstitial Template )

27. Procedimiento (15, 17) Anestesia, sedación y/o analgesia que permita el confort de la paciente y facilite la inserción del aplicador . Posición de litotomía. Preparación del campo: Rasurado vello púbico, limpieza con solución antiséptica y delimitación del campo con paños estériles Sondaje vesical: TAC: 1 cc de contraste diluído en balón de la Foley hasta 7-8 cc. RMN: aire o agua destilada. Exploración ginecológica con el espéculo vaginal y lavado vaginal con solución antiséptica yodada. Se puede marcar el cérvix con semillas metálicas (plata o similar)

28. Procedimiento (15, 17) Se recomienda el uso de la ecografía para realizar implante dirigido por imagen: IGBT ( Image Guided Brachytherapy ) Colocación del aplicador: Fijación del cuello con las pinzas de cuello o el espéculo. Canalización del OCE mediante histerómetro , medir la longitud del útero (entre 5 -7 cm) y documentar su curvatura. Dilatación del cuello mediante dilatadores crecientes (tallos de Hegar ). Introducción de la sonda intrauterina y los colpostatos elegidos y se fijan los vástagos mediante el tornillo de sujeción del tándem. Fijación del implante colocando en el interior de la vagina gasa bañada en solución yodada (muy diluida) y crema antibiótica (siguiendo las agujas del reloj) . También permite separar la vejiga y el recto de los aplicadores.

29. Importante una buena colocación

30. Técnicas de imagen para planificación Radiografías. US. TAC (19,20) : Es útil vaciar la vejiga e instilar entre 50 y 100 cc de SF con 1 – 2 cc de contraste. Cortes de entre 1 – 3 mm para evitar la distorsión cuando se utilizan aplicadores metálicos. RMN: En T2 con un espesor de 3 – 4 mm. Fantomas con suero y solución yodada nos permiten localizar mejor las fuentes.

31. Contorneo de volúmenes Si se utiliza el TAC (19,20) : No se puede distinguir el tumor o GTV ni la extensión a parametrio . Se dibujará un solo volumen : CTV, que se considera el mismo que el PTV. CTV = cérvix, útero y vagina superior. El borde superior del cérvix debe extenderse hasta 1 cm sobre los vasos uterinos identificados con el CIV del TAC o el punto donde el útero empieza a ensancharse. Si no vemos el cérvix, hemos de pintar una altura de unos 3 cms . No se abarca el fondo uterino ya que no es área de riesgo, salvo que la RM de inicio demuestre extensión hacia él.

32. Contorneo de volúmenes Si se utiliza la RM (GEC-ESTRO ) (21,22) : GTVD : Tumor visible al diagnóstico. GTVB1,B2...: Tumor visible en cada aplicación. HR-CTV: Volumen Blanco Clínico de Alto Riesgo (GTVB + cérvix + zonas grises residuales + zonas afectación por exploración) IR-CTV: Volumen Blanco Clínico de Riesgo Intermedio: HR-CTV + 5 - 15mm ( Márgenes típicos: 1,5 cm craneal, 1 cm caudal y lateral y 0.5 cm AP ) Es complejo definir las zonas grises en parametrio y la extensión vaginal tras RTE  > discordancia

33. (20)

34. RM - TC Ovoides Ovoides con agujas A nillo

35. Contorneo de los Órganos de Riesgo Con las radiografías (ICRU-38): Dosis en puntos. Vejiga: En superficie de balón de Folley con 7 cc de contraste Recto: 0,5 cm posterior a la pared posterior de la vagina. Con la RM y el TAC (GEC-ESTRO) : Dosis en volúmenes: Vejiga, DV2cc: 90 Gy Recto, DR2cc: 70 – 75 Gy Sigma DS2cc: 75 Gy

36. Prescripción de dosis (17,23) Se debe hacer en cada implante. Con radiografías (2D): Forma habitual  puntos A de Manchester : 2 cms lateral y por encima del tope de la sonda que localiza el cuello. Determinación del punto A en las recomendaciones de la ABS del 2011:

37. Prescripción de dosis (17,23) Con TAC y RMN (3D): Donde se considere que se abarca el tumor o el cuello. La dosis debe cubrir el 90% del HR-CTV. Si son tumores muy voluminosos : Pautar a dosis límite de recto y vejiga según HDV. Si no hay afectación parametrial y existe opción de cirugía extrafascial a las 4-6 sem  Posibilidad de BT preoperatoria. Si hay afectación parametrial  BT intersticial Es útil marcar puntos vaginales en la superficie de los aplicadores para saber la dosis que recibe la vagina, en previsión de complicaciones como son la estenosis o la ulceración.

38. Fraccionamiento Existen varios esquemas de tratamiento, en todos las dosis se encuentran alrededor de 27 - 30 Gy con fraccionamientos variables. Los fraccionamientos más usados son: (23)

39. Dosimetría (17) La reconstrucción de los aplicadores es esencial : TAC  Escanogramas. RM Plantillas o catéteres con suero visibles en los nuevos aplicadores. Sumando la RTE y la BT la EQD2 ha de ser (23) : Si RC o RP con enfermedad residual < 4 cm: ≥ 80 Gy (80 – 85 Gy) Si no respondedor o tumor residual > 4 cm: 85 – 90 Gy. Registrar dosis en volúmenes de sobredosificación: V 150 y V 200

40. (4)

41. Toxicidad ( 4 ) Depende de : Dosis de RTE a la pelvis. Nº fracciones BT. Proximidad de los tejidos sanos. Morbilidad asociada. Uso de QT u otra sensibilización. Tasas de complicaciones G3-4 comparables a LDR.

42. Resultados (4 )

43. Intersticial (4,15,17) Indicaciones: El implante intracavitario cubre mal el tratamiento. Incapacidad para entrar en el cérvix. Lesiones del 1/3 inferior de la vagina. Lesiones tipo bulky . Extensión al parametrio , a la pared pélvica y/o a la vagina . Se necesitan varias fx de HDR : T ratar 2 veces / día (separadas ≥ 6 horas). Con la IGBT (con RMN o TAC) se puede evaluar la colocación de las agujas y ajustar la dosimetría (más seguro) Complicaciones: I nserciones en el intestino (11%); aparición de fístulas a largo plazo (4 - 10%)

44. Fraccionamientos (23)

45. Conclusiones La braquiterapia tiene un papel fundamental en el tratamiento de los tumores ginecológicos. Cada vez se emplea más la HDR: equivalente a la LDR en términos de control local y toxicidad, con mejor dosimetría y tratamiento ambulatorio. Fraccionamiento y dosis por fracción no estandarizados. Tendencia a planificación 3D: predominantemente RM. Es necesario tener una buena formación y experiencia para conseguir un mejor control local.

46. Bibliografía Guinot , J.L., Lanzós , E., Muñoz, V., Polo, A., Ramos, A. (2008). Guía de Braquiterapia . Madrid: Editada por la SEOR y Nucletron . Eifel P. Patterns of radiotherapy practice for patients treated for intact cervical cancer in 2005-2007: A QPRO study . Int J Radiat Biol Phys 2010; 78: S119. Tumores Ginecológicos SEOR . Halperin , Edward C; Brady,  Luther W;   Perez , Carlos A; Wazer , David E (2013). Perez & Brady's Principles and Practice of Radiation Oncology (6th ed )   . Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins . Creutzberg CL, van Putten WLJ, Koper PCM, et al, for the PORTEC Study Group . Surgery and postoperative radiotherapy versus surgery alone for patients with stage-1 endometrial carcinoma: multicentre randomized trial. Lancet 2000; 355: 1404–11. Scholten AN, van Putten WL, Beerman H, et al. Postoperative radiotherapy for Stage 1 endometrial carcinoma: long-term outcome of the randomized PORTEC trial with central pathology review . Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63: 834–38. Keys HM, Roberts JA, Brunetto VL, et al. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study . Gynecol Oncol 2004; 92: 744–51. Nout RA, Smit VT, Putter H, et al. Vaginal brachytherapy versus pelvic external beam radiotherapy for patients with endometrial cancer of high-intermediate risk (PORTEC-2): an open- label , non- inferiority , randomized trial. Lancet 2010; 375:816-823. Guinot JL, Pérez-Calatayud J, Azcoaga JM, Herruzo I, Bodineau C, Rovirosa A, Crispín V, Galán P, González-Patiño E, Pérez-Regadera J, Polo A. Consenso en tratamiento del carcinoma de endometrio con braquiterapia , Grupo de Braquiterapia de la SEOR y SEFM. Málaga, 11 de Marzo de 2011.

47. Bibliografía Small W Jr 1 ,  Beriwal S,  Demanes DJ,  Dusenbery KE,  Eifel P, Erickson B, Jones E,  Rownd JJ, De Los Santos JF,  Viswanathan AN,  Gaffney D; American  Brachytherapy   Society   consensus   guidelines   for   adjuvant  vaginal  cuff   brachytherapy   after hysterectomy . Brachytherapy  2012 Jan -Feb; 11(1):58-67 . Lanciano RM, Won M, Coia LR, et al. Pretreatment and treatment factors associated with improved outcome in squamos cell carinoma of the uterine cérvix: A final report of the 1973 and 1978 patterns of care studies . . Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 20: 667 -676. Hanks GE, Herring DF, Kramer S. Patterns of care outcome studies . Results of the national practice in cancer of the cervix . Cancer 1983; 51: 959 – 967. Coia L, Won M, Lanciano R, et al. The Patterns of C are Outcome Study for cancer of the uterine cervix . Results of the Second National Practice Survey . Cancer 1990; 66: 2451 -2456. Montana GS, Martz KL, Hanks GE. Patterns and sites of faliure in cervix cancer treated in the U.S.A. in 1978. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 20:87-93. Viswanathan AN, Thomadsen B, American   Brachytherapy Society Cervical Cancer Recommendations Committee ;  American Brachytherapy Society consensus guidelines for locally advanced carcinoma of the cervix. Part I: general principles . Brachytherapy  2012 Jan-Feb;11(1 ): 33-46. Petereit DG, Sarkaria Jn , Chappell R, et al. The adverse effect of treatment prolongation in cervical carcinoma . Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 32:1301-1307. Guinot JL, Pérez-Calatayud J, Rodrigrez S, Tormo A, Crispín V, Menéndez JC. Consenso del Grupo de Braquiterapia de la SEOR sobre la planificación 3D en braquiterapia ginecológica. Santander, 6 de Marzo de 2009. Viswanathan AN, Creutzberg CL, Craighead P, et al. International Brachytherapy Practice Patterns : a survey of the Gynecologic Cancer Intergroup (GCIG).  Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82:250–255.

48. Bibliografía Viswanathan AN, Dimopoulos J, Kirisits C, et al. Computed tomography versus magnetic resonance imaging-based contouring in cervical cancer brachytherapy : results of a prospective trial and preliminary guidelines for standardized contours .   Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;68:491–498. Viswanathan AN, Erickson B, Gaffney DK, Beriwal S, Bhatia SK, Lee Burnett O 3rd, D'Souza DP, Patil N, Haddock MG, Jhingran A, Jones EL, Kunos CA, Lee LJ, Lin LL, Mayr NA, Petersen I, Petric P, Portelance L, Small W Jr , Strauss JB, Townamchai K, Wolfson AH, Yashar CM, Bosch W. Comparison and consensus   guidelines   for delineation of clinical target volume for  CT- and MR- based brachytherapy in locally advanced cervical cancer . Int J Radiat Oncol Biol Phys . 2014 Oct 1;90(2):320-8. Haie-Meder C, Pötter R, Van Limbergen E, et al. Recommendations from Gynaecological (GYN) GECESTRO Working Group (I): concepts and terms in 3D image based 3D treatment planning in cervix cancer brachytherapy with emphasis on MRI assessment of GTV and CTV. Radiother Oncol . 2005 Mar;74(3): 235-45. Pötter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E, et al. Recommendations from gynaecological (GYN) GEC ESTRO working group (II): concepts and terms in 3D image-based treatment planning in cervix cancer brachytherapy-3D dose volume parameters and aspects of 3D image-based anatomy , radiation physics , radiobiology . Radiother Oncol . 2006 Jan;78(1):67-77. Viswanathan AN, Sushil Beriwal , De los Santos JF, Demanes J, Gaffney D, Hansen J, Jones E, Kirisits C, Thomadsen B, Erickson B. American Bachytherapy Society consensus guidelines for locally advanced of the cérvix. Part II: High- dose - rate brachytherapy . Brachytherapy  2012 Jan-Feb;11(1): 47-52.

49. Enlaces de Interés ABS: Brachytherapy Guidelines and Consensus Statements Cervical Brachytherapy Atlas Documento de consenso del tratamiento con BT del Ca de Endometrio de la SEOR Tumores Ginecológicos SEOR .

50. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN