Bundels 2015nav final

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1. BUNDELS EN Neumonía asociada a dispositivos de la vía aérea Comité Seguridad de Paciente y Auditoria Servicio Cuidados Intensivos HNDAC 2015 U C I

2. ESTRATEGIAS PREVENCION INFECCIONES ZERO EN UCI MENOS DE 33% IIHH Med. Intensiva.2010;34(8):523–533 2 UCI HNDAC

3. Problemática más compleja 3 UCI HNDAC

4. 4 UCI HNDAC

5. NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA Se define como la neumonía que se manifiesta después de 48-72 horas de la intubación traqueal y iniciación de la ventilación mecánica. El inicio de la NAV se puede dividir entre temprana y tardía: La de inicio temprano ocurre de las 48 a las 96 h después de la intubación y se asocia a microorganismos sensibles a antibióticos La de inicio tardío ocurre con posterioridad a las 96 h después de la intubación, y asociada a microorganismos multiresistentes . 5 UCI HNDAC

6. IMPACTO DE LA NAV Aumento estancia en UCI Aumento estancia hospitalaria Aumento días ventilación mecánica Mayor requerimiento de traqueotomías Mayor consumo de antibióticos 6 UCI HNDAC

7. GUIAS DE PREVENCION DE LA NAV 7 UCI HNDAC

8. Diaz LA, Llauradó M, Rello J, Restrepo M. ArchBronconeumol.2010;46(4):188–195 8 UCI HNDAC

9. BARRERAS QUE AFECTAN A LA ADHERENCIA A LAS GUIAS DE PREVENCION DE NAV Rello et al. Chest 2002; 122: 656-661 9 UCI HNDAC

10. ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION DE LA NAV Un “Paquete de Medidas” o Care Bundle es un grupo de intervenciones o actividades relacionadas con un mismo proceso patológico que, cuando se implementan todas juntas, se obtienen mejores resultados que si aplican individualmente. Evidencia científica contrastada Fácil aplicación Fáciles de auditar (cumplimiento) No presenta excesivo número de medidas Su Incorporación es progresiva Resar R et al Jt Comm J Qual Patient Saf 2005; 31: 243-8. 10 UCI HNDAC

11. Compliance with all measures after intervention was <30% VAP incidence decreased from 15.5% (23/149) to 11.7% (p <0.05). Reduction was significantly associated with hand hygiene (OR = 0.35), intra-cuff pressure control (OR = 0.21), oral hygiene (OR = 0.23) and sedation control (OR = 0.51). Use of the care bundle was associated with an incidence risk ratio of VAP of 0.78 (95% CI 0.15-0.99). reduction of median ICU LOS (from 10 to 6 days) and duration of mechanical ventilation (from 8 to 4 days) for patients with full bundle compliance (intervention period). 11 UCI HNDAC

12. EUROPEAN BUNDLE 12 Expertos europeos de diferentes disciplinas Medidas propuestas por publicaciones previas y directrices europeas Ponderación en función de 9 ítems Ítems con más peso en la valoración: Facilidad de implementación Efectividad clínica Evidencia de los datos disponibles 12 UCI HNDAC

13. NEUMONIA ZERO 13 UCI HNDAC

14. •8 .- Monitoreo del residuo gástrico cada cuatro horas si el paciente recibe alimentación enteral .9 .-Aspiración de hipofaringe previo a efectuar aspiración endotraqueal. •10.- Mantener los circuitos del ventilador, equipos de aspiración, y máscara de ventilación manual fuera de contacto con la cama del paciente. • 11.- Prevención de trombosis venosa profunda. • 12.- Profi laxis de úlceras pépticas de estrés. • 13.- Evaluación diaria de la posibilidad de extubación y disminución transitoria (programada) de la sedación. MEDIDAS PARA LA PREVENCION DE LA NAV 14 UCI HNDAC

15. UCI HNDAC 15 Medidas Propuestas

16. Lavado de manos Bundel 1 16 UCI HNDAC

17. Bundel 2 PRESION DEL NEUMOTAPONAMIENTO Se debe monitorizar la presión del neumotaponamiento Se debe objetivar esta presión Control por palpación → + presión → + complicaciones Monitorización continua no presenta evidencia suficiente Diversas recomendaciones sobre cada cuanto debe realizarse la monitorización (cada 8 h, cada 12h, etc.) Control antes de situaciones de riesgo (administración de líquidos o alimentos por cavidad oral, decúbito supino,…) y mínimo cada 8 horas 17 UCI HNDAC

18. CABECERA 45° INCLUSIVE DURANTE ASEO DEL PACIENTE 45° Bundel 3 18 UCI HNDAC

19. SUSPENDER SEDACIÓN DIARIAMENTE NO ES NECESARIO QUE SE HAYA RETIRADO INOTRÓPICOS PARA PROCEDER A SUSPENDER SEDACIÓN NO ES NECESARIO RETIRO PROGRESIVO NO ES UN PROCESO Crit Care Med 2013; 41: 263–306 Bundel 4 19 UCI HNDAC

20. ASEO ORAL Y USO DE CLORHEXIDINA INDICADO EN TERAPEUTICA Bundel 5 20 UCI HNDAC

21. HIGIENE ORAL Mejores resultados utilizando clorhexidina que otros métodos para para la higiene oral Efectos favorables más pronunciados con clorhexidina al 2% (vs 0,12%, 0,02%) Si se realiza una buena higiene oral con clorhexidina el cepillado no mejora los resultados La higiene de la cavidad oral con clorhexidina es una medida considerada de bajo coste, fácil aplicación, escasos efectos adversos y de gran impacto. 21 UCI HNDAC

22. SISTEMAS CERRADOS DE ASPIRACION Sistemas relativamente nuevos Su uso no disminuye la NAV, ni la estancia en UCI, ni los días de VM Recomendados en pacientes con hipoxemia grave, uso de PEEP Costes más elevados que aspiración abierta. Un estudio sugiere el no cambio rutinario (costes ). Recomendación de sistema abierto con técnica aséptica de aspiración. Otras medidas a aplicar de acuerdo a nivel de evidencia 22 UCI HNDAC

23. UCI HNDAC 23 U C I

24. ASPIRACION SUBGLOTICA Todas las guías la recomiendan en pacientes intubados más de 48 horas Reduce días VM, días estancia en UCI, reduce la NAV (en especial la precoz), el consumo de antibióticos y retrasa la aparición de NAV. Poca implementación Puede presentar complicaciones como lesiones de la mucosa traqueal relacionadas con la presión de la aspiración Controversia en como debe realizarse. 24 UCI HNDAC

25. CAMBIOS DE TUBULADURAS Los cambios rutinarios de circuitos no disminuyen la incidencia de NAV Se recomienda el drenaje del liquido de condensación con precaución de no retorno al paciente Se recomienda solo el cambio de circuitos cuando disfuncionen o estén visiblemente sucios 25 UCI HNDAC

26. Manejo de dispositivos de via aerea UCI HNDAC 26 -Cambio de filtros de humedificacion pasiva en forma diaria -Cambio de sondas de aspiracion a circuito cerrado en forma diaria. -Si el paciente tiene PEEP ALTO o ha sido reclutado y permanece con Peep alto , debera permanecer 48 horas con la sonda de aspiracion a circuito cerrado -Cambio de tubuladuras de ventilador mecanico cuando disfuncionen o esten visiblemente sucios.

27. VALORAR SUSPENDER PROTECTORES GÁSTRICOS QUEMADOS NEUROCRITICOS SDRA VM FASE AGUDA (FASE EBB) ANTICOAGULADOS CON FR HDA (CARDIOPATAS)*

28. Medidas sin impacto en la prevención de NAV No farmacológicas Traqueostomía precoz Meta-análisis OR 0,90 0,66 – 1,21 Aspiración abierta vs cerrada Meta-análisis OR 0,96 0,76 – 1,21 Humidificación pasiva vs activa Meta-análisis OR 0,92 0,71 – 1,20 Alimentación gástrica o postpilórica Meta-análisis RR 1,28 0,91 – 1,80 Filtros bacterianos Farmacológicas Profilaxis de úlceras de estrés con bloqueadores H2 Profilaxis de úlceras de estrés con sucralfato vs antiácidos Profilaxis de úlceras de estrés con sucralfato vs bloqueadores H2 28 UCI HNDAC

29. 29 UCI HNDAC Elaborado por:   DEPARTAMENTO DE AREAS CRITICAS SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS ADULTOS Revisado por: OEPE Aprobado por: DG Resolución Directoral Nº Fecha: GUIA DE PREVENCION DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA DEL SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL HOSPITAL NACIONAL “DANIEL ALCIDES CARRIÓN” REGION SALUD CALLAO - 2013 Como se implementa esta Prevencion en Nuestros Niveles de Atencion

30. BUNDLE HOSPITAL VALL D’HEBRON España Higiene estricta de las manos con soluciones alcohólicas antes de la manipulación de la vía aérea Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento (>20 cm H 2 O) Higiene de la cavidad oral con clorhexidina Valoración diaria de la sedación y disponibilidad de weaning Campaña 100000 vidas BENCKMARKING EN PREVENCION DE INFECCIONES NOSOCOMIALES INFECCIONES ZERO EN UCI:NAV

31. Nuevas estrategias 2015: Implementación de Guía Checklist Capacitación personal de enfermeria y tecnico en UCI Capacitación personalizada en equipos de máximo 7 personas (basada en TALLERES A LA CABECERA DEL PACIENTE como parte de plan de capacitación . Corrección de errores en campo clínico

32. UCI HNDAC 33 Medir adherencia a Lavado de manos y monitoreo permanente

33. UCI HNDAC 34 Cartilla recordatoria de alerta para cumplimiento de bundels

34. Conclusiones Prevención de NAV requiere no solo de publicar una guía sino de efectuar seguimiento de implementación. La evaluación del cumplimiento de tres o cinco medidas, debe realizarse en rondas multidisciplinarias aplicando listas de chequeo de las medidas elegidas a seguir por el grupo. Se requiere nueva norma técnica con conceptos actuales sobreestimación de NAV Checklist de objetivos diarios + Lavado manos Monitoreo de cifras y porcentaje de adhesión a lavado de manos para evaluación Trabajo conjunto UCI-Epidemiologia-DG 35 UCI HNDAC

35. CONCLUSIONES La NAV es una de las infecciones hospitalarias más prevalentes en UCI y debe considerarse un efecto adverso. Los paquetes de medidas son de gran impacto en la prevención de la infección hospitalaria. Las enfermeras jugamos un papel decisivo en la prevención de la NAV. La adherencia a las paquetes de medidas es un aspecto sobre el que se debe prestar máxima atención Es necesario seguir investigando para asegurar la máxima calidad de nuestra atención 36 UCI HNDAC

36. UCI HNDAC 37 Gracias por atenderme