BURGER ORTA VE BÜYÜK DAMAR VASKÜLİTLERİ.pdf

Buerger hastalığı,
45 yaşın altında görülen,
Küçük ve orta büyüklükteki kan damarlarının segmental olarak iltihaplanması ve tıkanmasına yol açması sebebiyle distal iskemi
Elleri veya ayakları içeren istirahat ağrısı
1908 yılında Amerikalı cerrah Paul Harris Buerger tarafından tanımlanan
Karakteristik özelliği ‘Tromboanjitis obliterans’ olarak bilinen
bir vaskülit türüdür.

1. BURGER, ORTA VE BÜYÜK DAMAR
VASKÜLİTLERİ
Doç Dr. Ünsal Vural
Sağlık Bilimleri Üniversitesi
Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı

2. Buerger Hastalığı Nedir?
Buerger hastalığı,
•45 yaşın altında görülen,
•Küçük ve orta büyüklükteki kan damarlarının segmental olarak iltihaplanması ve tıkanmasına
yol açması sebebiyle distal iskemi
•Elleri veya ayakları içeren istirahat ağrısı
•1908 yılında Amerikalı cerrah Paul Harris Buerger tarafından tanımlanan
•Karakteristik özelliği ‘Tromboanjitis obliterans’ olarak bilinen
bir vaskülit türüdür.

3. Kimlerde görülür?
❑30’lu ve 40’lı yaşlardaki genç erişkinlerde
❑Yaygın olarak Erkeklerde
❑Sigara içen bireylerde hastalığın gelişme riski yüksektir. Ayrıca, pasif içicilik de bu hastalığın gelişimine
katkıda bulunabilir. Sigara içmeyen ancak sigara dumanına maruz kalan kişilerde de Buerger hastalığı
görülebilir.
❑Yaygın olarak Doğu Asya ülkelerinde (Hindistan, Çin, Japonya vb.), Doğu Avrupa ve Ortadoğu’da
görülmektedir
❑Hastalarının sadece yüzde 1’inde aile hikayesi

4. Patofizyoloji
Tütün kullanımı primer etken,
Tütünün birçok bileşeni endotel hücre hasarına ve hücrelere karşı otoantikorların
gelişmesine neden olur.
Hastalarda anti-endotelyal hücre antikoru titrelerinde belirgin şekilde yükseklik
görülür.
Arter ve venin 3 duvar tabakasının da tutulması, tromboanjiit obliteransı,
ateroskleroz ve diğer vaskülitürlerden ayırt etmeye yardımcı olan iç elastik
laminanın bütünlüğünü korunmuş olmasıdır.
Patolojik süreç üç aşama içerir: akut, subakut ve kronik.

5. Buerger
•Arter ve venlerin tüm tabakalarını
tutar
•Endotel tabakasına karşı antikorlar
üretilmiştir
•Küçük ve orta çaplı arterlerde yoğun
lökosit infiltrasyonu
•Akut subakut ve kronik dönemleri
vardır. Abse formasyonları da olabilir.
•İntima ve Media tabakasını tutar
•İmmun sistem ile ilişkili değil
•Eşlik eden başka bir hastalık yoksa
lökosit infiltrasyonu olmaz
•Başlangıcından itibaren kronik arter
hastalığı bulguları mevcuttur.
Atherosklerosis

6. Ayrıcı Tanı
•Tipik olarak 30’lu ve 40’lı yaşlardaki genç erişkinlerde
•Yaygın olarak Erkeklerde
•Sigara neredeyse tek risk faktörü
•Yaygın olarak Doğu Asya (Hindistan, Çin, Japonya
vb.), Doğu Avrupa ve Ortadoğu’da görülmektedir
Genellikle bacak ve ayak parmaklarında ağrı, yaralar
ve soğukluk hissi gibi belirtilerle başlar. Hastalık
ilerledikçe kangren riski artar.
•Tedavinin en önemli kısmı sigara ve tütün ürünlerinin
bırakılmasıdır. İlaçlar ve bazı durumlarda cerrahi
müdahale de gerekebilir
•Sıklıkla ileri yaşlarda görülür
•Menapozdan sonra kadın erkek arası fark gözlenmez
•Sigara, diyabet, hipertansiyon, yüksek kolesterol, obezite, stres ve
genetik faktörler gibi çok sayıda risk faktörü bir araya gelerek
hastalığın gelişimine katkıda bulunur.
•Diyet ve genetik faktörler önemlidir. Belirtiler, damarların daralması
veya tıkanma durumuna göre değişir hiç belirti vermeden yıllarca
süreç devam edebilir.
•Tedavi genellikle yaşam tarzı değişiklikleri (diyet, egzersiz, sigara
bırakma), ilaç tedavisi (kolesterol düşürücü, antihipertansif) ve
şiddetli vakalarda cerrahi müdahaleleri içerir.
Tromboanjiitis obliterans Atherosklerosis obliterans

7. Buerger Hatalığı
Akut faz: İlk inflamatuar yanıt, nötrofil infiltrasyonuna ve granülomatöz oluşumlara
yol açar, bu da damar duvarının göreceli olarak hasarı ve enflamasyon sonrası
trombüs ile tıkanmasına neden olur.
Subakut Faz: Enflamatuar aracılar artık mevcut değildir ve organize trombüs ve vasküler
fibrozis damar lümenini tıkar.
Kronik faz: Aterosklerotik hastalığa ve diğer vaskülitürlere benzeyebilir; Bununla
birlikte, Buergerde iç elastik laminanın görülmesi ile ayırt edilebilir.

8. Buerger Hastalığı
Larva tedavisi
Terapötik anjiyogenez
Endotelin reseptör antagonisti olan Bosentan
Silostazol (trombosit agregasyonunu baskılayan ve doğrudan
arteriyel bir vazodilatör olan bir fosfodiesteraz inhibitörü).
Ameliyatsız Tedavi
Sülük ve hacamat tedavisi
Minimal invaziv tedavi
Hibrit yöntemler
Kök hücre tedavileri

9. Buerger Hastalığı

10. Buerger hastalığının tanısı için klinik kriterlerimiz şunlardır
(1) Sigara içme öyküsü
(2) 45 yaşından önce başlangıç
(3) İnfrapopliteal arteriyel tıkanıklıklar
(4) Üst ekstremite tutulumu veya flebitis migrans
(5) Sigara dışında aterosklerotik risk faktörlerinin olmaması

11. Klinik Belirtileri
•45 yaşın altındaki
•Ayak parmaklarında veya bacaklarda ağrı, karıncalanma veya uyuşma
•Yara veya ülser oluşumu
•Uzuvlarda soğukluk hissi (ayaklarda daha çok tibial arterleri etkilendiğinden)
•Aterosklerozdan farklı olarak Tek ekstremitenin etkilendiği nadirdir. Daha çok 2
veya 3 ekstremite birlikte etkilenir.
•Hastalık arterlerden daha fazla venleri etkiler.
•Tırnaklarda değişiklikler (kalınlaşma veya şekil bozukluğu)
• Kangren gelişimi ve bu bölgedeki uzuv kaybı

12. Müdahaleler
İlk iş, sigaranın bırakılması ve herhangi bir şekilde pasif maruziyetten
kaçınılmalıdır.
İdrarda nikotin metaboliti ölçümleri yapılmalıdır.
Vazokonstriksiyonu önlemek için soğuğa maruz kalmaktan basınç
ülserlerini önlemek için koruyucu ayakkabılar kullanılmalıdır.

13. Buerger Hastalığında Tedavi
İlaç tedavisi:Antikoagulan ve vazodilatatör ilaçlar kan dolaşımını destekler. Bazı
hastaların hastane şartlarında damar yolu ile vazodilatatör (iloprost) alması gerekebilir.
Iloprost, etkili bir vazodilatör ve kritik bacak iskemisi olan hastalar için önemli olan
prostaglandin analogları (IV ilioprost semptom tedavisinde daha efektif).
Nifedipin, nikardipin veya amlodipin gibi kalsiyum kanal blokerleri
Analjezi için analjezik ve opiatlar sıklıkla kullanılır
Analjezikler: Buerger hastalığına bağlı yaralar çok ağrılı olabilir. Hastanın bireysel
özelliklerine göre haplar veya enjeksiyonlar ile ağrı yönetimi yapılır. Narkotik ilaçlar
gerekebilir. İleri evre Buerger hastalarında belden “epidural kateter” takılarak daha etkin
ağrı yönetimi yapılması gerekebilir.

14. Hiperbarik oksijen tedavisi
Hiperbarik oksijen tedavisi, diyabetik yaraları olan hastalarda iyileşme sağlayan
yaygın olarak kabul edilen bir yardımcı tedavi seçeneğidir,
Refrakter osteomiyelit, uzuv iskemi veya yumuşak dokuların nekrotizan
enfeksiyonu olan revaskülarizasyon seçeneği olmayan Buerger hastalığında
kullanımı, mevcut veriler aşırı sınırlı olduğundan hala deneysel kalmaktadır.

15. Buerger Hastalığında Tedavi
Buerger hastalığının yaygın segmental tutulumu, küçük ve orta boy arterleri
etkileme eğilimi nedeniyle, cerrahi revaskülarizasyon genellikle tavsiye
edilmez.
Sigarayı bırakmayan refrakter hastalarda, nihai cerrahi tedavi, çözülemeyen
ülserler, kangren veya kalıcı ağrı için distal uzuv amputasyonudur.
Ancak yine de amputasyon son çare olmalıdır.

16. Buerger Hastalığında Tedavi
•Anjiyo tedavisi:Sigarayı tamamen bırakmış Buerger hastalarında yara iyileşmesini
hızlandırmak için dizaltı damarlara yönelik balon anjiyoplasti işlemleri yapılabilir. Ancak
segmental tutulum olması durumunda bu tedavi mümkündür.
•Sempatektomi:Karın içinde bacak damarları ile ilgili sinirler bloke edilerek yüzeyel
bacak damarlarının kalıcı olarak genişletilmesidir. Eski yıllarda açık ameliyat ile yapılan
bu prosedür günümüzde çoğunlukla ultrason altında enjeksiyonlar (lomber sempatik
blokaj) ile yapılmaktadır.
•Yara bakımı:Buerger hastalığına bağlı yaraların iyileşmesi normal yaralara göre daha
uzun sürebilir. Yaranın evresine ve özelliklerine göre profesyonel yara bakım süreci
gerekmektedir. İlerlemiş yaralarda ölü dokuların alınması (debridman) veya kangren
gelişmişse amputasyon gerekebilir.

17. Buerger hastalığında damarlar anjio ile açılabilir mi?
Evet,
Anjiyografi ve balon anjiyoplasti ile damarların açılması mümkündür, ancak bu
işlemler diğer damar hastalıklarına göre daha zordur.
Buerger hastalığı, damarların iltihaplanması nedeniyle oluştuğu için damar
duvarlarında yapısal değişiklikler meydana gelir. Bu da, anjiyografik müdahalelerin
etkinliğini etkileyebilir.

18. Takayasu Arteriti
•Aorta ve aortadan çıkan primer damarları
tutan, idiopatik, kronik, sistemik bir
vaskülittir.
•İnflamasyonun başlangıç ​​yeri vasa
vasorum çevresinde ve medio-adventitial
kavşaktadır
•Panarterite, stenoza ve anevrizma
oluşumuna yol açar.
•Asya ülkelerinde ve Meksika’da sık ABD’de sıklığı
milyonda 3 iken, Hindistan’da milyonda 200-300’dür.
•Hastalık çoğunlukla genç kadınlarda görülür
•Başlangıç zamanı 20-30’lu yaşlardır.
•Avrupa ve Amerikalı olgularda daha çok oklüziv
lezyonlar, Asyalı olgularda anevrizmal lezyonlar ön
plandadır.

19. Etiopatogenez
•Hücresel immünitenin patogenezde daha etkili olduğu bilinir
•Anti-endotelial hücre antikorlarının (AECA) arttığı, hatta AECA titrelerinin
hastalık aktivitesi ile korelasyon gösterdiğine ait çalışmalar göze çarpmaktadır.
•Saptanan AECA antikorlar büyük damar endoteline karşı gelen antikorlardır.
•Japon populasyonunda HLA-B52, sıklıkla pozitif bulunmuştur.

21. Patoloji
•Bağışıklık tepkisinin kesin hedefi net değildir, ancak hastalığın vaskülitojenik antijenlerin arter
duvarında lokal olarak mevcut olduğuna ve arter duvarındaki bağışıklık tepkisinin aktivasyonuna ve
sürdürülmesine yol açtığına inanılmaktadır
•Başlangıçta inflamasyonun vasa-vasorum ve medio-adventitial kavşakta gözlendiği kabul edilir.
•Hastalığın erken evresinde, lenfositler, histiyosit ve plazma hücreleri de dahil olmak üzere
mononükleer hücre infiltrasyonu ve ödemle birlikte aktif iltihaplanma ve nekroz vardır
•Elastik liflerin parçalanması, dev hücreli granülomatöz reaksiyonlar ve laminer medial nekroz da
görülebilir.
•Hastalık ilerledikçe, intima'da reaktif fibroz ve kollagen birikiminde artış, ayrıca mural trombüs oluşumu
ve intimal medial bağlantıda neovaskülarizasyon görülür

22. Dendritik hücreler
Dendritik hücrelerin tarihi:
Dendritik hücreler, 19. yüzyıl sonlarında Paul Langerhans tarafından tanımlanmış ve "Langerhans
hücreleri" olarak adlandırılmıştır.
Ancak daha sonra, 1973 yılında Ralph M. Steinman ve Zanvil A. Cohn tarafından "dendritik hücre"
tanımı ortaya çıkarılmış ve bu hücrelerin bağışıklık sistemindeki rolü daha iyi anlaşılmıştır.
Ralph M. Steinman'ın ödülü:
Ralph M. Steinman, dendritik hücrelerin rolünü keşfederek ve bu konudaki araştırmalarıyla 2011
yılında Nobel Fizyoloji veya Tıp Ödülü'nü kazanmıştır.Bu ödül, dendritik hücrelerin bağışıklık
sistemindeki önemini ve Steinman'ın bu alandaki katkısını vurgulamıştır.

23. Dendritik hücreler
•Buhücrelerinana işlevi antijenleri işlemek ve immün sistemin diğer hücrelerine sunmaktır.
•Vasa vasorum yakınında bulunan dendritik hücreler, vasküler yatağa, lenfoid hücrelerin erişimini önleyen ve
bağışıklık yanıtlarını körelten kapıcılar olarak görev yapar.
•Bilinmeyen uyaranlara (çevresel veya viral) maruz kaldıklarında, bu hücreler olgunlaşır ve IL-12, IL-23 ve IL-18
adlı sitokinleri serbest bırakır. Bu, aktive olmuş vaskülitojenik maddeler, T hücrelerinin arter duvarının
adventisyasına ve medyasına akın etmesine yol açar. Ek olarak, inflamatuar makrofajlar tarafından salınan
matris metalloproteinazlar granülom oluşumuna ve endotel bariyerinin bozulmasına katkıda bulunur.
•Doku onarımında mast hücreleri, vasküler fibrozun patogenezinde de rol oynar. Mast hücresi aktivasyonu,
fibroblast aktivasyonuna ve matris birikimini teşvik eden PDGF ve TGF-β gibi büyüme faktörlerinin ve
sitokinlerin salgılanmasını sağlar.

24. Kronik inflamasyon; arter duvarının kalınlaşmasına ve stenoz
ve tıkanıklık gelişimine yol açar.
Şiddetli veya hızlı inflamasyon ise, medyadaki düz kas
hücrelerinin yıkımı arter duvarının zayıflamasına ve vasküler
genişlemeye ve anevrizma oluşumuna yol açabilir

26. Histopatolojisi
•Erken veya aktif evrede; medial
musküloelastik bileşkede
transmural inflamasyon ve yamalı
destrüksiyon gözlenir. Adventisya
ve medya tabakasında lenfosit,
plazma hücreleri, dev hücreler ve
histiyosit infiltrasyonu görülür
•Sklerozan dönemde (kronik evre);
granülomatöz değişiklik, medya
dejenerasyonu, elastik tabaka
hasarı, tromboz, anevrizma
oluşumu, intima kalınlaşması ve
adventisyal fibrozis görülür.
•Kronik evre spesifik değildir.

27. Tanı
•Ateş,
•Gece Terlemeleri
•Halsizlik
•Kilo Kaybı
•Miyalji
•Artralji
•Hafif Anemi
gibi hastalığa özgü olmayan belirtileri tanıda gecikmelere neden olmaktadır. Yakınmaların
başlangıcından, tanı konması için geçen süre aylar hatta yıllar alabilmektedir.
•Burun Kanaması
•Hemoptizi
•Çaba Dispnesi
•Bulantı
•Karın Ağrısı Ve Şişkinliği

29. Hastalığın evresine ve etkilenen vasküler
bölgeye göre değişir. Üç evrede ilerler:
1."ön nabızsız" evre (evre I)
2."nabızsız" evre (evre II)
3."fibrotik" evre (evre III)
• Evre I: nabızsızlık öncesi evre olup, sistemik
belirtilerle karakterize yangısal bir süreçtir.
• Evre II, damar ağrısı ve duyarlılığı ile karakterli
olup, Karotodinia, en klasik belirleyicidir.
• Evre III, fibrotik devre olup, klinik olarak
üfürümler ve iskemi bulguları ile seyreder.
Klinik
İlk iki evre yaygındır, ancak üç fazlı pattern hastaların yalnızca %19'unda görülür.

30. En önemli 4 komplikasyonu
1.Takayasu retinopatisi,
2.Sekonder hipertansiyon,
3. Aort yetmezliği ve
4.Anevrizmalar
her biri tanı anında hafif/ılımlı veya şiddetli olarak tanımlanır

31. •Oküler belirtileri; retina periferine serpiştirilmiş mikroanevrizmalar, venöz dilatasyon ve
kanamadır.
•Sistemik hipertansiyon‘un %74’ü renal arter stenozu ile birliktedir.
•Pulmoner arter tutuluşu sıktır
•Eklem semptomları, özellikle hastalığın erken devrelerinde görülen önemli bir belirtidir.
Klinik

32. Laboratuar – Görüntüleme Yöntemleri
•Eritrosit sedimantasyon hızı;
özellikle alevlenme dönemlerinde
olmak üzere, hastaların çoğunda
yüksektir.
•Özellikle genç kadın hastalarda,
tanıyı kesinleştirmek için mutlak
anjiografi yapılmalıdır.

34. Ayırıcı Tanı
•Dev hücreli arterit: TA ve dev hücreli arteritin ayrımı, hastanın yaşına ve
lezyonların dağılımına dayanmaktadır.
•Daha az oranda
•Tüberküloz,
•Behçet Hastalığı,
•Bağ Dokusu Hastalıklarına Bağlı Olarak Gelişen Vaskülit/Vaskülopatiler
•Fibromüsküler Displazi

35. Tedavi
•En önemli sorun hastalık aktivitesini
değerlendirmede güvenilir bir ölçü
olmamasıdır.
•Suskun olduğuna karar verilen olgulardan
alınmış cerrahi bypass örneklerinin %44’ünde
aktif arterit gösterilmiştir.
•Hastalık aktivitesi; ESH, sistemik yakınmalar,
yeni veya ilerleyici vasküler iskemi bulguları ve
anjiografik değişiklikler birlikteliğine dayanır.
•Tanı sırasında olguların yaklaşık %20’si
asemptomatiktirler. Bu olguların düzenli
izlenmesi, hastalıkları konusunda
eğitilmeleri gerekir ve çoğu tıbbi tedavi
gerektirmez.
•Geri kalan %80 olgu, tedavi gerektiren
aktif hastalığa sahiptir.

36. Tedavi
•Medikal,
•Endovasküler
•Cerrahi
olarak 3 alt başlıkta toplanabilir.
•Kortikosteroid’ler enflamatuar semptomların kontrolünde
etkilidir başlama dozu, 1 mg/kg olarak kabul edilir.
•Doz, ESH normalleşinceye kadar yüksek tutulur. İlk 1-3 ay
1mg/ kg/gün dozu ile sürdürülen tedavi, sonraki 2-3 ay
içinde doz azaltımı ile sürdürülür.
•Hastaların çoğunda sitotoksik tedaviye gereksinim olur.
Methotreksat, siklosfosfamid, azatioprin vb.
•Siklofosfamid IV veya oral (2mg/kg/gün), ya da azatioprin
(2-2.5 mg/kg/ gün) KS ile kombine edilebilir.
•Aspirin veya Tiklodipin gibi Antiagreganlar da
kullanılmalıdır

37. Endovasküler
•Cerrahi tedavinin uygun olmadığı, semptomatik, distal organ iskemisinin
bulunduğu, daha çok kısa segment, kritik damar oklüzyonlarında anjioplasti
veya stent uygulaması yapılabilir.
Ciddi aort yetmezliği, anevrizma oluşumu ve barsak nekrozuna yol açan
mezenter arter oklüzyonu gibi seçilmiş olgularda yapılabilir.
Cerrahi Tedavi

38. Prognoz
• Hipertansiyon, retinopati, ağır aort yetmezliği ve anevrizma
varlığı kötü prognoz işaretleridir.
•5 yıllık sağkalım oranı %0-35 arasında değişmektedir
•Ölüm nedeni, genellikle anevrizma rüptürü, miyokart enfarktüsü,
kalp ve böbrek yetmezliği ve serebrovasküler olay gibi, vasküler
durumlardır.

39. Dev Hücrel Arterit:
•Orta ve büyük çaplı arterleri tutan
granülomatöz vaskülittir
•50 yaşın üzerindeki çoğunlukla kadınları
etkiler ve en sık görülme sıklığı yaşamın
yedinci ve sekizinci on yılları arasındadır.
•Uzun yıllar sadece temporal arteri tutan bir
hastalık olduğu düşünülüyordu.
•Kranial formu ve ekstrakranial veya büyük damarları
tutan formu olarak sınıflandırılması yapılmaktadır
•Esas olarak torasik aortu ve dallarını tutar ve
insanlarda enfeksiyöz olmayan aortitisin ana
nedenidir.
•Bu vaskülit formu TA ile karıştırıldığından, teşhis
edilmesi zordur.

40. Başlangıç
•En yüksek insidans İskandinav ülkelerinde olup, Avrupa ülkelerinde
önemli bir kuzey-güney eğim vardır.
• Kadın cinsiyet
•Özellikle, HLA-DRB1*0401 ve HLA-DRB1*0404 alellerinin önemli
ölçüde yüksek oranda görüldüğü bilinmektedir.

41. Klinik
•Baş-boyun ağrısı, özelikle saç tararken kafa
derisinde duyarlılık, çenede ve dilde kladiskasyo
Yorgunluk, ateş, anoreksi ve gece terlemesi gibi
semptomlar da sıklıkla görülür.
•Masseter kasında ağrı iskemi nedeni ile gelişir.
Ağrı çiğneme sırasında ve hemen sonrasında
hissedilir ama dinlenme sırasında azalır.
Temporamandibular eklem bozukluğunda ise
herhangi bir hareket ile ağrı oluşur.
•Temporal arter trasesinde boncuklanma,
duyarlılık, nabız kaybı
•Artrit, distal ekstremitelerde gode
bırakan ödem, tenosinovit, karpal tünel
sendromu
•Göz tutulumu oftalmik acildir. Oftalmik
etkilenme sıktır ve bazen TA’nın ilk
belirtisi olabilir.

42. Tanı:
American College of Rhematology Temporal Arterit tanısı için kriterler yayınlamıştır. Bu 5 kriterden en az üçünün
varlığı sensivitesi %93,5, spesifitesi %91,2 oranında tanı koydurucudur.
•1. Hastalık başlangıç yaşı >50
•2. Yeni başlayan veya lokalize baş ağrısı
•3. Muayenede temporal arter alanında palpasyonla hassasiyet
veya azalmış pulsasyon
•4. Eritrosit sedimentasyon hızı>50mm/h
•5. Anormal arterial biyopsi (granülomatöz proliferasyon ve
infiltrasyonun olduğu nekrotizan vaskülit)

44. Tedavi
•Kortikosteroidler ile hızlı tedavinin görme kaybını önleyebileceği
gösterilmiştir, ama tedavi rejimi tartışmalıdır.
•Steroid doz ve süresini azaltmak için adjuvan tedaviler uygulanabilir.
Metotreksat vb.
•Antiagregan tedaviler