Cáncer Cervicouterino

Cáncer Cervicouterino

1. CÁNCER CERVICOUTERINO DRA. IRASEMA ISABEL URBINA ARANDA Médico titular del curso de la especialidad de medicina familiar Presenta: Dr. BERMUDEZ GARCIA SALVADOR Médico Interno de Pregrado ASESOR: D ra. ARAUJO RAMIREZ BRIGITTE TERESA Residente de primer año de la especialidad en medicina familiar

2. INTRODUCCION ETIOLOGIA INFECCIOSA LAS VERRUGAS (SIGLO XIX) RICHARD SHOPE DESCRIPCION DEL VPH EN 1933 HAROLD ZUR HANSEN PREMIO NOBEL DE MEDICINA VPH PAPEL IMPORTANTE DESARROLLO DE LAS VACUNAS Fundamentos para el ejercicio de la medicina, autor: santos Guzmán López, es 3 impresión 2014, editorial manual moderno, págs.460-464

3. DEFINICION El carcinoma del cérvix o del cuello cervicouterino es un crecimiento incontrolado y anárquico de las células del cuello uterino e incluye las neoplasias malignas que se desarrollan en la porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina. El cáncer del cuello uterino es una alteración celular que se origina en el epitelio del cérvix, que se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolución, las cuales progresan a un cáncer in situ o un cáncer invasor. Erick Jacobo Álvarez, Ludwig Ovalle; GUIA PRACTICA DE TAMIZAJE CERVICO UTERINO, 2011 GUIA PRACTICA DE TAMIZAJE CERVICO UTERINO , México secretaria de salud 2010

4. EPIDEMIOLOGIA Es la segunda causa de muerte en mujeres por cáncer. Se diagnostican 500 000 casos nuevos por año y mueren 270 000. En México muere una mujer cada 2 horas y en el mundo cada 2 minutos. Grupos afectados son las edades de 25-69 años En grupos de población de nivel socioeconómico bajo Se detecta en muchas de las ocasiones en estadios avanzados Erick Jacobo Álvarez, Ludwig Ovalle; GUIA PRACTICA DE TAMIZAJE CERVICO UTERINO, 2011 GUIA PRACTICA DE TAMIZAJE CERVICO UTERINO , México secretaria de salud 2010

5. EPIDEMIOLOGIA Tasa de mortalidad por cáncer cervicouterino de acuerdo con delegaciones del IMSS, 2015 Fundamentos para el ejercicio de la medicina, autor: santos Guzmán López, es 3 impresión 2015, editorial manual moderno, págs.460-464

6. Las variedades más frecuentes son : Carcinoma epidermoide o de células escamosas 70-75 %. Adenocarcinoma 20-25 %. Adenoescamoso 5 %. David Hardisson Hernáez , Carcinoma de cérvix. Tipos histológicos y factores pronósticos.; Departamento de Anatomía Patológica; Hospital Universitario La Paz; Facultad de Medicina; Universidad Autónoma de Madrid; Madrid; ESPAÑA

7. FACTORES DE RIESGO Infecciones persistentes por VPH Múltiples parejas sexuales Inicio de vida sexual a edades tempranas. Elevado número de partos Inmunosupresión Uso de anticonceptivos orales Uso de nicotina y cigarro No realizarse Papanicolaou. David Hardisson Hernáez , Carcinoma de cérvix. Tipos histológicos y factores pronósticos.; Departamento de Anatomía Patológica; Hospital Universitario La Paz; Facultad de Medicina; Universidad Autónoma de Madrid; Madrid; ESPAÑA Erick Jacobo Álvarez, Ludwig Ovalle; GUIA PRACTICA DE TAMIZAJE CERVICO UTERINO, 2009 GUIA PRACTICA DE TAMIZAJE CERVICO UTERINO , México secretaria de salud 2010

8. ETIOLOGÍA El 99.8% de los casos de CaCu es causada por infección de serotipo de alto riesgo de VPH (VPH16 Y VPH18). David Hardisson Hernáez , Carcinoma de cérvix. Tipos histológicos y factores pronósticos.; Departamento de Anatomía Patológica; Hospital Universitario La Paz; Facultad de Medicina; Universidad Autónoma de Madrid; Madrid; ESPAÑA Erick Jacobo Álvarez, Ludwig Ovalle; GUIA PRACTICA DE TAMIZAJE CERVICO UTERINO, 2009 GUIA PRACTICA DE TAMIZAJE CERVICO UTERINO , México secretaria de salud 2010

9. FISIOPATOLOGÍA El VPH penetra el epitelio cervical. Proteína E6 = p53 Proteína E7 = pRB Desorden celular, lo que provoca proliferación atípica y sustitución del epitelio del estroma. Displasia leve  displasia moderada  displasia severa  Ca in situ  Ca infiltrante. David Hardisson Hernáez , Carcinoma de cérvix. Tipos histológicos y factores pronósticos.; Departamento de Anatomía Patológica; Hospital Universitario La Paz; Facultad de Medicina; Universidad Autónoma de Madrid; Madrid; ESPAÑA Erick Jacobo Álvarez, Ludwig Ovalle; GUIA PRACTICA DE TAMIZAJE CERVICO UTERINO, 2009 GUIA PRACTICA DE TAMIZAJE CERVICO UTERINO , México secretaria de salud 2010

10. CUADRO CLÍNICO De acuerdo a la extensión de la enfermedad. Asintomáticas. En estadio II solo un 8% presenta síntomas. EN UN CA INVASOR: Sangrado transvaginal Leucorrea (fétida y sanguinolenta) Etapas avanzadas son: Dolor pélvico Linfedema de MI Pérdida de peso Ataque al estado general La intención de estatificación: • Estimar el pronóstico • Unificar el tratamiento • Comunicación objetiva entre médicos David Hardisson Hernáez , Carcinoma de cérvix. Tipos histológicos y factores pronósticos.; Departamento de Anatomía Patológica; Hospital Universitario La Paz; Facultad de Medicina; Universidad Autónoma de Madrid; Madrid; ESPAÑA Erick Jacobo Álvarez, Ludwig Ovalle; GUIA PRACTICA DE TAMIZAJE CERVICO UTERINO, 2009 GUIA PRACTICA DE TAMIZAJE CERVICO UTERINO , México secretaria de salud 2011

11. CLASIFICACION GENERAL según la NIC NIE: neoplasia intraepitelial , lesión preinvasora , ubicada en el espesor del epitelio, tanto superficial como glandular, pero no más allá de la membrana basal o el espacio vascular linfático, dividiéndose en: NIE I : displasia leve, hasta 1/3 del espesor del epitelio . David Hardisson Hernáez , Carcinoma de cérvix. Tipos histológicos y factores pronósticos.; Departamento de Anatomía Patológica; Hospital Universitario La Paz; Facultad de Medicina; Universidad Autónoma de Madrid; Madrid; ESPAÑA Erick Jacobo Álvarez, Ludwig Ovalle; GUIA PRACTICA DE TAMIZAJE CERVICO UTERINO, 2009 GUIA PRACTICA DE TAMIZAJE CERVICO UTERINO , México secretaria de salud 2011

12. NIE II : displasia moderada, hasta 2/3 del epitelio. NIE III: displasia severa o Cáncer in situ, comprometiendo más del 2/3 del espesor epitelial. Cáncer microinvasor , aquel que traspasa la membrana basal , pero menos de 5 mm del espesor estromal y de una extensión menor de 7 mm de área. Cáncer Invasor; compromiso mayor de 5 mm y/o área mayor de 7 mm. David Hardisson Hernáez , Carcinoma de cérvix. Tipos histológicos y factores pronósticos.; Departamento de Anatomía Patológica; Hospital Universitario La Paz; Facultad de Medicina; Universidad Autónoma de Madrid; Madrid; ESPAÑA Erick Jacobo Álvarez, Ludwig Ovalle; GUIA PRACTICA DE TAMIZAJE CERVICO UTERINO, 2009 GUIA PRACTICA DE TAMIZAJE CERVICO UTERINO , México secretaria de salud 2011 CLASIFICACION GENERAL según la NIC

13. Estadificación según FIGO David Hardisson Hernáez , Carcinoma de cérvix. Tipos histológicos y factores pronósticos.; Departamento de Anatomía Patológica; Hospital Universitario La Paz; Facultad de Medicina; Universidad Autónoma de Madrid; Madrid; ESPAÑA

14. Estadificación según FIGO David Hardisson Hernáez , Carcinoma de cérvix. Tipos histológicos y factores pronósticos.; Departamento de Anatomía Patológica; Hospital Universitario La Paz; Facultad de Medicina; Universidad Autónoma de Madrid; Madrid; ESPAÑA

15. Estadificación según FIGO David Hardisson Hernáez , Carcinoma de cérvix. Tipos histológicos y factores pronósticos.; Departamento de Anatomía Patológica; Hospital Universitario La Paz; Facultad de Medicina; Universidad Autónoma de Madrid; Madrid; ESPAÑA

16. ESTADIO IB • Carcinoma limitado al cérvix. • Clínicamente visible, o una lesión mayor que IA2. Estadificación según FIGO David Hardisson Hernáez , Carcinoma de cérvix. Tipos histológicos y factores pronósticos.; Departamento de Anatomía Patológica; Hospital Universitario La Paz; Facultad de Medicina; Universidad Autónoma de Madrid; Madrid; ESPAÑA

17. Estadificación según FIGO David Hardisson Hernáez , Carcinoma de cérvix. Tipos histológicos y factores pronósticos.; Departamento de Anatomía Patológica; Hospital Universitario La Paz; Facultad de Medicina; Universidad Autónoma de Madrid; Madrid; ESPAÑA

18. Estadificación según FIGO David Hardisson Hernáez , Carcinoma de cérvix. Tipos histológicos y factores pronósticos.; Departamento de Anatomía Patológica; Hospital Universitario La Paz; Facultad de Medicina; Universidad Autónoma de Madrid; Madrid; ESPAÑA

19. Estadificación según FIGO David Hardisson Hernáez , Carcinoma de cérvix. Tipos histológicos y factores pronósticos.; Departamento de Anatomía Patológica; Hospital Universitario La Paz; Facultad de Medicina; Universidad Autónoma de Madrid; Madrid; ESPAÑA

20. ESTADIO IV Carcinoma extendido Estadificación según FIGO David Hardisson Hernáez , Carcinoma de cérvix. Tipos histológicos y factores pronósticos.; Departamento de Anatomía Patológica; Hospital Universitario La Paz; Facultad de Medicina; Universidad Autónoma de Madrid; Madrid; ESPAÑA

21. DIAGNOSTICO Historia clínica. Citología cervical (Papanicolaou). Biopsia por Colposcopia. Biopsia por cono. David Hardisson Hernáez , Carcinoma de cérvix. Tipos histológicos y factores pronósticos.; Departamento de Anatomía Patológica; Hospital Universitario La Paz; Facultad de Medicina; Universidad Autónoma de Madrid; Madrid; ESPAÑA

22. TÉCNICA DE LA TOMA DE CITOLOGÍA O PAPANICOLAOU CONDICIONES DE LA PACIENTE : a ) Fuera del período menstrual. b) Ausencia de metrorragias. c) Ausencia de medicación tópica vaginal d ) No duchas 48 horas antes e) Abstenerse al coito 24 horas antes MATERIALES Formato impreso para citología cervical Lápiz de punta de diamante Fijador Portaobjetos Hisopos de algodón largos Espátula de Ayre Cepillo endocervical Espejo vaginal estéril  Campos estériles Bata para paciente Guantes Fuente de luz Mesa de exploración con pierneras . Fundamentos para el ejercicio de la medicina, autor: santos Guzmán López, es 3 impresión 2014, editorial manual moderno, págs.460-464

23. TÉCNICA DE LA TOMA DE CITOLOGÍA O PAPANICOLAOU Las muestras del exocérvix y del endocérvix extendidas en forma horizontal en una sola laminilla ya sea con espátula de madera ( Ayre ) o con hisopo El procedimiento para lo toma consta de los siguientes pasos: _ Visualizar el cérvix _ Toma de muestra del exocérvix _ Toma de muestra del endocérvix _ Extendido de la muestra sobre la laminilla _ Fijación de la muestra Fundamentos para el ejercicio de la medicina, autor: santos Guzmán López, es 3 impresión 2014, editorial manual moderno, págs.460-464

24. ESPECIFICACIONES DEL PAPANICOLAOU Las mujeres con muestra citológica inadecuada para el diagnóstico deberán ser localizadas en un lapso no mayor a cuatro semanas para repetir la prueba. En mujeres con dos citologías anuales consecutivas con resultado negativo a lesión intraepitelial (NIC) o cáncer, se realizará la detección cada tres años. A las mujeres con resultado citológico de lesión intraepitelial o cáncer, se les informará que el resultado no es concluyente y que necesitan el diagnóstico confirmatorio. Estas pacientes deberán ser enviadas a una clínica de colposcopía. Cuando sean dadas de alta, continuarán con el control citológico establecido. Resultados con cambios inflamatorios, el proveedor de salud, en base al interrogatorio y el manejo sindrómico de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) administrara el tratamiento correspondiente, indicándole a la paciente que el próximo Papanicolaou se debe de repetir en 3 – 6 meses. PROTOCOLO AUGE DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER CERVICOUTERINO Comisión Nacional de Cáncer Cervicouterino. Ministerio de Salud 2014 .

25. ESPECIFICACIONES DEL PAPANICOLAOU Si el resultado del siguiente Papanicolaou vuelve a presentar inflamación y la paciente no tiene leucorrea, esta justificado referir a la paciente a la clínica de detección temprana - Unidad de patología cervical. El personal de salud de primer nivel ofrecerá esta toma a mujeres entre 25 a 54 años de edad. Y a toda mujer que haya iniciado vida sexual, en especial a aquellas con factores de riesgo, y a quien la solicite independientemente de su edad. Efectué a toda mujer embarazada que solicite el Papanicolaou en caso de no tenerlo vigente. Preferentemente tomarlo en el primer trimestre siempre que no exista ninguna contraindicación o después de 2 meses de posparto. PROTOCOLO AUGE DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER CERVICOUTERINO Comisión Nacional de Cáncer Cervicouterino. Ministerio de Salud 2014 .

26. COLPOSCOPIA Segundo escalón en la detección. Indicaciones en pacientes: Cérvix macroscópicamente normal y un estudio citológico anormal. Descartar carcinoma invasor. Localización en sitios anormales de la lesión. Seguir la evolución de la lesión. Va a evaluar: El color de la lesión. Patrón de los capilares. Contorno de la superficie. Clasificar en grado I, II y III. Fundamentos para el ejercicio de la medicina, autor: santos Guzmán López, es 3 impresión 2014, editorial manual moderno, págs.460-464

27. Captura de Híbridos La prueba del PVH por Captura Híbrida es una prueba de laboratorio que se utiliza para detectar la presencia o ausencia del Papiloma Virus Humano mediante la detección del ADN del virus en las células cervicales de la mujer alcanzando niveles notables de detección. Es una prueba considerada 'Gold Standard' para la identificación de PVH en los países desarrollados. Se debe realizar la prueba de Captura Híbrida cuando: El resultado del Papanicolaou muestra alguna anormalidad. También se debe realizar periódicamente la prueba en mujeres mayores de 30 años con infección de Papiloma Virus Humano que ha perdurado en el tiempo Es recomendable que las mujeres mayores de 35 años pidan a sus médicos que les realicen la prueba del VPH por Captura Híbrida junto con la citología (Papanicolaou ). Protéjase contra el Cáncer de cuello uterino, captura hibrida, detección y tipificación del papiloma virus humano, Instituto de patología y biología molecular, Arias Stella. www.ariasstella.com

28. Protéjase contra el Cáncer de cuello uterino, captura hibrida, detección y tipificación del papiloma virus humano, Instituto de patología y biología molecular, Arias Stella. www.ariasstella.com

29. Diagnóstico de laboratorio No existen marcadores tumorales para CaCu. Bh nos puede mostrar una anemia EGO infecciones agregadas QS elevación de los azoados por la hidronefrosis por la obstrucción. Fundamentos para el ejercicio de la medicina, autor: santos Guzmán López, es 3 impresión 2014, editorial manual moderno, págs.460-464

30. Diagnóstico por imagen Los estudios radiológicos determinan la presencia de actividad tumoral Tele de tórax para descartar metástasis pleuro -pulmonares TAC de abdomen para descartar enfermedad extra- pelvica : adenopatías, metástasis hepática, etc. RMN para evaluar la extensión tumoral Fundamentos para el ejercicio de la medicina, autor: santos Guzmán López, es 3 impresión 2014, editorial manual moderno, págs.460-464

31. COMPLICACIONES Extensión directa  * Anemia severa, hipotensión o choque por sangrado abundante, síndrome urémico, edema linfagítico, fistula vesicovaginal o rectovaginal. Sistémica  Depende del órgano afectado Fundamentos para el ejercicio de la medicina, autor: santos Guzmán López, es 3 impresión 2014, editorial manual moderno, págs.460-464

32. TRATAMIENTO EL TRATAMIENTO DEPENDE DE LA ETAPIFICACION CLÍNICA (FIGO) Terapia de laser; la conizacion y la crioterapia (fertilidad). Cirugía, histerectomía. (no invasivas, etapas tempranas hasta 1B) Radioterapia: todas en contraindicación quirúrgica, adyuvante después de la histerectomía, en adenocarcinoma y enfermedades metastasica. Fundamentos para el ejercicio de la medicina, autor: santos Guzmán López, es 3 impresión 2014, editorial manual moderno, págs.460-464

33. TRATAMIENTO EL TRATAMIENTO DEPENDE DE LA ETAPIFICACION CLÍNICA (FIGO) Teleterapia para tratar la pelvis total, parametrios , ganglios iliacos comunes y paraaórticos Braquiterapia para tratar enfermedad central, cérvix, vagina y parámetros medios. La quimio y radioterapia se dan en conjunto para disminuir la actividad tumoral. (cisplatino) Fundamentos para el ejercicio de la medicina, autor: santos Guzmán López, es 3 impresión 2014, editorial manual moderno, págs.460-464

34. Pronóstico Etapa clínica mayor sobrevida y viceversa. El tipo histológico adenocarcinoma se considera de peor pronostico. Fundamentos para el ejercicio de la medicina, autor: santos Guzmán López, es 3 impresión 2014, editorial manual moderno, págs.460-464

35. Promoción de la salud Vacunación vs virus de VPH Detección oportuna del Ca Cu Educación publica basada en los programas de extensión. Adolecentes con vida sexual activa deben de ser asesoradas y examinadas acerca de enfermedades de transmisión sexual. Se debe de informar a la población los factores de riesgo, posible prevención, diagnostico y tratamiento oportuno. Al usar el condón disminuye la incidencia pero aun así se puede transmitir.. Prevención primara

36. Prevención Realizar Papanicolaou Parejas sexuales estables Utilizar preservativos Evitar fumar e ingerir bebidas alcohólicas Aplicar vacunas contra VPH (9-14 años) Fundamentos para el ejercicio de la medicina, autor: santos Guzmán López, es 3 impresión 2014, editorial manual moderno, págs.460-464

37. VACUNAS En 2006, la Food and Drugs Administration (FDA) de los Estados Unidos aprobó Gardasil ® y Cervarix ™ , vacunas efectivas en la prevención de infecciones persistentes por los tipos 16 y 18, dos VPH de “ alto riesgo ” que causan la mayoría (el 70 por ciento) de los cánceres cervicales, y por los tipos 6 y 11 que causan prácticamente todas (el 90 por ciento) las verrugas genitales en mujeres entre 9-26 años. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. Gonzalez Merlo J. Fabre Gonzalez E. Gonzalez Bosquet E. Editorial Elseiver 6ta edición 2014. Cáncer del cuello cervical fisiología del parto. Pags 456-532.

38. CASO CLINICO

39. Es su primer día como médico de una unidad de salud y va a la consulta una mujer de 44 años de edad, que le comenta que inició su vida sexual a los 13 años, tuvo 4 parejas sexuales, refiere tabaquismo positivo, tiene cuatro hijos vivos obtenidos por parto, OTB hace 6 años. Acude asintomática por primera vez a toma de citología cervical. A la exploración ginecológica no se encuentra lesión macroscópica visible ni masa palpable. ¿Cuántos factores de riesgo tiene para Cacu ?

40. ¿Cuál es el método de detección indicado para este paciente? a)Biopsia por cono b)Legrado endocervical c)Citología cervical d)Biopsia por colposcopia

41. A) Citología cervical

42. Le envían el resultado que reporta: positivo para células neoplásicas. ¿Cuál es el método indicado para la corroboración patológica? a)Legrado endocervical b)Biopsia por colposcopia c)Biopsia por cono d)Histerectomía

43. B) Biopsia por colposcopia

44. ¿Qué tipo histológico esperaría encontrar en el reporte de la biopsia? a)Carcinoma epidermoide b)Adenocarcinoma c)Carcinoma de células pequeñas d) carcinosarcoma

45. A)Carcinoma epidermoide

46. ¿Cuál es la mejor forma de estadificación ? a)TC abdomen b)RMN de pelvis c)PET SCAN d)clínica

47. D)Clínica

48. ¿Cuál es el tratamiento de elección, considerando que la paciente tiene paridad satisfecha? a)Crioterapia b)Histerectomía c)Radioterapia d) Q uimiorradioterapia

49. B)Histerectomía

50. PREGUNTAS VPH

51. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta respecto a la presentación dermatológica del virus del papiloma humano? a)Los condilomas son las lesiones más frecuentes en el cuello uterino b)Las verrugas profundas aparecen habitualmente agrupadas y tienen menos probabilidades de resolución espontánea que otras verrugas https://espanol.medscape.com/verarticulo/5901988_6

52. c) las verrugas genitales frecuentemente tardan meses en ser clínicamente aparentes después de la infección y pueden aparecer por inoculación de superficies opuestas d)La epidermodisplasia verruciforme es observada por lo general en personas de edad avanzada y las verrugas involucran con frecuencia a la mucosa de la cavidad oral https://espanol.medscape.com/verarticulo/5901988_6

53. c) las verrugas genitales frecuentemente tardan meses en ser clínicamente aparentes después de la infección y pueden aparecer por inoculación de superficies opuestas https://espanol.medscape.com/verarticulo/5901988_6

54. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta respecto a la evaluación diagnóstica de las infecciones por el virus del papiloma humano ? a) Para el cribado ordinario de las lesiones del cuello uterino puede utilizarse una prueba de ácido acético junto con la colposcopia. b) Las pacientes con condilomas acuminados de aspecto típico deben de someterse a una biopsia vulvar . https://espanol.medscape.com/verarticulo/5901988_6

55. c) La presencia de coilocitos , columnas verticales de paraqueratosis y focos de gránulos queratohialinos agrupados puede distinguir las verrugas de otros papilomas . d) La técnica de ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) con reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es la prueba más apropiada en las pacientes que en la citología presentan células escamosas atípicas de significado indeterminado.   https://espanol.medscape.com/verarticulo/5901988_6

56. c) La presencia de coilocitos , columnas verticales de paraqueratosis y focos de gránulos queratohialinos agrupados puede distinguir las verrugas de otros papilomas. https://espanol.medscape.com/verarticulo/5901988_6

57. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes es correcta respecto a las consideraciones de manejo de las infecciones por el virus del papiloma humano ? a) Debido al alto riesgo de transmisión perinatal del virus del papiloma humano, incluso las lesiones pequeñas y asintomáticas en mujeres embarazadas requieren tratamiento. https://espanol.medscape.com/verarticulo/5901988_6

58. b) La vacunación sistemática con la vacuna nonavalente contra el virus del papiloma humano se recomienda en niños de 11 o 12 años de edad y en los de 13 a 21 años de edad si no se han vacunado antes . c) En el tratamiento de las verrugas cutáneas no genitales, generalmente los modificadores de la respuesta inmunitaria son mejores que los fármacos citotóxicos https://espanol.medscape.com/verarticulo/5901988_6

59. d) La crioterapia es el tratamiento de primera línea recomendado para eliminar las verrugas en la vagina. https://espanol.medscape.com/verarticulo/5901988_6

60. b) La vacunación sistemática con la vacuna nonavalente contra el virus del papiloma humano se recomienda en niños de 11 o 12 años de edad y en los de 13 a 21 años de edad si no se han vacunado antes. https://espanol.medscape.com/verarticulo/5901988_6