CÁNCER DE COLON Y RECTO

CÁNCER DE COLON Y RECTO

1. CÁNCER DE COLON Y RECTO

2. Dieta rica en grasas y carnes rojas y baja en fibra Estilo de vida: alcohol, café y AINES; terapia de resposición hormonal en posmenopáusicas Predispoción genetica Enfermedades inflamatorias del intestino NEOPLASIAS Colon y recto Epidemiologia. Es la segunda causa principal de muerte por cáncer en México y el tercero más frecuente dentro de la patología oncológica en la población general. Afecta mas a hombres que a mujeres E dad media de diagnóstico 50.8 años Mortalidad Tasa de 2.1 (CA colon) y 0.4(recto) por 100,000 habitantes Factores de riesgo

3. PRESENTACION DEL CANCER COLORECTAL

4. Tipo de mutación Genes implicados Enfermedad asociada Línea germinal APC MMR Poliposis adenomatosa familiar Síndrome de Lynch Somática Myc TP53 ras DCC src APC erbB2 Enfermedad esporádica GENETICA DEL CANCER DE COLON Y RECTO Mutaciones específias Genes supresores de tumores Oncogenes

5. SECUENCIA ADENOMA-CARCINOMA Epitelio normal del colon Focos aberrantes de displasia en criptas Adenoma temprano Adenoma intermedio Adenoma tardío Carcinoma Metástasis APC K-RAS DCC p53 Teido normal Poliposis adenomatosa familiar Cancer hereditario de colon y recto sin pólipos Inicio del tumor Acelerado (debido a mutacion APC Normal Progresión Normal (5-10 años) Acelerado (1-3 años) Neoplasia Riesgo de cancer de colon y recto 100% Riesgo de 70-80%

6. Pólipos de colon y recto Masa que se proyecta a la luz del intestino, por encima de la superficie del epitelio Pólipos que nacen en la mucosa Según su aspecto macroscópico pedunculados Con tallo sésiles Planos sin tallo Según su aspecto histológico tubulares Glándula tubular ramificada vellosos Proyecciones digitales en el epitelio superficial tubulovellosos Elementos de ambos patrones celulares

7. Vellosos sésil tubular sésil tubular pediculado

8. La incidencia en carcinoma invasivo depende del tamaño y tipo histológico Carcinoma invasivo Las células malignas se extienden a través de la capa muscular de la mucosa del pólipo (pedunculado o sésil). No Metastiza si se encuentra en la túnica muscular Metastiza si se extiende mas allá de la túnica muscular. Tratamiento extirpación completa

9. Los pólipos hiperplasicos son frecuentes en colon. Por lo común, tiene un tamaño muy reducido con células de alteraciones en maduración e hiperplasia Pólipos diminutos = naturaleza benigna y sin capacidad neoplásica Aserrados 90% mide < 3mm Carecen de poder maligno Se ha identificado alteraciones adenomatosos en pólipos hiperplasicos por lo q deben extirparse Se ha señalado que estos adenomas aserrados se asocian con cáncer , principalmente del lado derecho del colon

10. SÍNDROMES CANCEROSOS HEREDITARIOS Síndrome de Peutz-Jeghers Pólipos hamartomatosos del tracto intestinal con hiperpigmentación de la mucosa vestibular de la boca , labios y dedos. Gen supresor de tumores de la cinasa de serina/treonina 11 (STK11) Los pólipos pueden causar hemorragia u obstrucción intestinal

11. Poliposis múltiple del colon Hemorragia digestiva, invaginación o hipoalbuminemia asociadas a una pérdida de proteínas a través del intestino Gen supresor de tumores SMAD4

12. Poliposis adenomatosa familiar Gen APC Tratamiento quirúrgico es la proctolectomía reparadora más anastomosis ileoanal con reservorio (AIAR).

13. Pólipos gástricos Suelen ser hiperplásicos y no requieren extracción quirúrgica Casi siempre son neoplásicos Pólipos duodenales y duodenal En cáncer ampular se realiza la técnica d Whipple Una manifestación extraintestinal son los tumores desmoides abdominales Se corrigen por resección

14. Cáncer hereditario de colon y recto sin poliposis Criterios de Amsterdam Cáncer de colon y recto de tres familias Afectación de al menos dos generaciones Edad ˂50 años cuando se efectuó el diagnóstico de al menos una persona afectada

15. Genes causantes de Síndrome son: hMSH1 hMSH2 hMSH6 hPMS2 Tratamiento

16. PRESENTACION CLINICA Colon derecho Colon izquierdo recto

17. Hay diferencias importantes en cuanto al uso de las modalidades diagnosticas y terapéuticas en los canceres de colon y recto. Signos y síntomas del cáncer de colon Variados, inespecíficos y dependen de la localización y el grado de constricción de la luz. Ca. Colon derecho Hematoquesia Melenas Fatiga Dolor abdominal Anemia ferropénica 1/3 con Hb normal y sangre oculta en heces (-). Ca. Colon izquierdo Hematoquesia Constricción Estreñimiento progresivo. Obstrucción. Sigma Dolor, fiebre y síntomas de obstrucción. Fistulas colovesicales o colovaginales.

18. Diagnostico.

19. Distribución

20. Diagnóstico TACTO RECTAL COLONOSCOPIA ENEMAS CON CONTRASTE HIDROSOLUBLE. R.M. En pacientes con posible enfermedad metastásica se recomienda Rx. De tórax, PFH, TC o RM.

21. Estadificación Proceso de ensamblado de datos objetivos con la intención de conocer el estadio de progresión de la neoplasia. Clasificación modificada de Dukes Estadio A Se confina a pared intestinal Estadio B Kirklin y cols B1 B2 Penetra pared intestinal Penetración parcial en túnica muscular propia Mas allá de la túnica muscular propia. Estadio C Astler y Coller C1 C2 Metástasis en ganglios linfáticos. Invasión de ganglios sin penetración de pared Invasión de ganglios y penetración de pared. Estadio D Turbull y Cols Tumores con metástasis a distancia La clasificación TNM, combina la información clínica extraída antes de la operación con los datos tomados durante la cirugía y después del análisis histológico de la muestra. Sistema de estatificación TNM para el cáncer de colon y recto Tumor primario (T) TX No se puede evaluar el tumor primario T0 Ningún signo de tumor primario Tis Carcinoma in situ: intra-epitelial o con invasión de lamina propia. T1 El tumor invade la sub-mucosa T2 El tumor invade la capa muscular propia T3 El tumor penetre mas allá de la muscular propia en la subserosa o en los tejidos perico lico o peri rectal no peritonealizados . T4 El tumor invade directamente otros órganos o estructuras y/o perfora el peritoneo visceral. Sistema de estatificación TNM para el cáncer de colon y recto Ganglios linfáticos regionales (N) NX No se puede evaluar los ganglios linfáticos regionales N0 Ninguna metástasis en los ganglios linfáticos regionales N1 Metástasis en 1 o 3 ganglios linfáticos regionales N2 Metástasis en 4 o mas ganglios linfáticos regionales Sistema de estatificación TNM para el cáncer de colon y recto Metástasis a distancia (M) MX No se puede evaluar las metástasis a distancia M0 Ninguna metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia

22. Restablecimiento de la continuidad del tubo digestivo Es necesario suturas o grapas, uniendo los cabos, además que se disponga de buena perfusión y que no se ejerza tención. Hemicolectomía derecha Hemicolectomía izquierda Hemicolectomía derecha ampliada Sigmoidectomía Colectomía abdominal La posibilidad de que el paciente se cure dependen de: aspectos técnicos de la cirugía, propiedades biológicas del cáncer y el estadio de la enfermedad. Clasificación por integridad de resección R0 Resección completa del tumor, con todos los márgenes negativos. R1 Resección incompleta del tumor con afección microscópica de un margen. R2 Resección tumoral incompleta con tumor residual macroscópico no extirpado

23. Tratamiento y seguimiento Estadio Seguimiento I Colonoscopia 1 año después de intervención. Si se detecta alguna anomalía, realizarse cada año Durante primeros 2 años medir CEA cada 3 meses Posteriormente colonoscopia cada 5 años II Quimioterapia adyuvante, posibles efectos benéficos. -Medicion de CEA cada 3 meses por 2 años, despues cada 6/5 años. TAC anual de abdomen TAC de tórax los 3 primeros años III Quimioterapia adyuvante IV Dependen de localización y extensión de la metástasis Quimioterapia Fármacos adyuvantes (anticuerpos monoclonales) -Bevacizumab -Cetuximab

24. Cáncer Rectal Las neoplasias que se originan en los 15 cm distales del intestino grueso comparten un gran numero de las características genéticas, biológicas y morfológicas de los tumores de colon.

25. La anatomía tan particular del recto Posición retroperitoneal en la zona estrecha de la pelvis Cerca de: Órganos urogenitales Nervios vegetativos Esfínteres anales. Radioterapia Quimioterapia Signos y síntomas mas comunes de Ca. Rectal Hematoquecia* Evacuación de moco Tenesmo Cambios en el ritmo intestinal Dx. Diferencial con: Colitis ulcerosa Proctocolitis de Crhon Proctitis por radiación Prolapso Dx. Proctosigmoidoscopia rígida Colonoscopia Tacto rectal Ecografía endorrectal Resonancia magnética con bobina endorrectal Dificulta el acceso quirúrgico.

26. Si el tumor se limita a la submucosa (uT1, N0) se puede optar por resección transanal. Tumores que invaden o penetran la pared muscular del recto, tras la resección transanal tienen . Tumores rectales T2 se utiliza un tratamiento mas agresivo: quimiorradioterapia o escisión quirúrgica formal. (Protectomia con escisión mesorrectal total.) La cirugía pertinente se adaptara con objeto de erradicar el tumor y preservar al máximo la función. Extirpación local Microcirugía endoscópica transanal Fulguración Resección abdominoperineal Resección anterior baja Resección abdominoperineal con conservación del esfínter y anastomosis coloanal

27. Extirpación Local T1: recidiva 8% T2: recidiva >20% (Debe apoyarse de radioterapia y/o quimioterapia)

28. Microcirugía endoscópica transanal (MET) Ventaja: Excelente exposición de los tumores de difícil acceso. Desventaja: Es difícil dominar la técnica. Equipo y material es caro. El numero de lesiones que pueden tratarse es relativamente pequeño. Complicaciones Hemorragia Retención urinaria Perforación de la cavidad peritoneal Contaminación fecal Incontinencia fecal posterior (Es pasajero)

29. Fulguración Ha sido remplazada en la mayoría de los casos por la cirugía transanal

30. *Ernest Miles Extirpación completa del recto y ano, mediante disección concomitante a través del abdomen y del periné, con cierre perineal con sutura y creación de colostomía permanentemente. (Técnica de Miles*) Resección abdominoperineal Indicada cuando el tumor afecta: Esfínteres anales, o esta muy próximo a ellos como para obtener márgenes adecuados. Por mal control preoperatorio de los esfínteres. Cuando no puede someterse a una cirugía conservadora del esfínter por su habito constitucional desfavorable.

31. Resección anterior baja La continuidad intestinal se restablece creando una anastomosis colon descendente y recto

32. Coloplastia crea un reservorio rectal basado en una colotomía de 8-10cm practicada de 4-6cm del extremo dividido del colon

33. Resección abdominoperineal con conservación del esfínter y anastomosis coloanal

34. Prevención y cribado del cáncer de colon y recto El cribado del cáncer constituye la piedra angular para la prevención secundaria . El cáncer de colon y recto es curable

35. Pronostico. Sobrevida de 50% a los 5 años. Dependerá del grado de la invasión tumoral. DUKES A 90% a 5 años. Cuando afecta a la muscular 60% a 5 años. Ganglio y metástasis baja a un 27-5% a 5 años.

36. Bibliografía Courtney M. Townsend, 2009. Sabiston, Tratado de cirugía, Volumen II, edición 18. Editorial Elsevier. Schwartz SI. Principios de cirugía. 10.ª ed. Nueva York: Ed. McGraw-Hill; 2000. Tratado de cirugía. Asociación mexicana de cirugía general. Consejo mexicano de cirugía general. Manual moderno .

37. Médicos Sin Limites