Ca de vesícula y vb

Ca de vesícula y vb

1. Ca de vesícula y VB Dra. M. Lorena Mireles Ramírez Asesor: Dra. Ma Luz Caltzoncin

2. Ca de vesícula y vías biliares

3. Tumores Benignos de la VB

4. Tratamiento Se recomienda la colecistectomía para los pacientes con pólipos asintomáticos de tamaño superior a 1 cm. Los pacientes con pólipos de menor tamaño deben seguirse con estudios de imágenes cada 3 meses.

5. TUMORES BENIGNOS DEL COLÉDOCO Pueden producir síntomas de sangrado u obstrucción y se demuestran por colangiografía transhepática percutánea o por colangiopancreatografía endoscópica retrógrada. Debido a la alta tasa de recidiva del tumor después de la extirpación local se recomienda la resección del segmento afectado.

6. CARCINOMA DE LA VESÍCULA BILIAR México ocupa el quinto lugar de acuerdo con la frecuencia de las neoplasias malignas gastrointestinales , si bien es la neoplasia más común del tracto biliar y la incidencia varía desde 51% ( Debray ) hasta 96% ( Danzis ); por región anatómica representa 0.5% de todas las neoplasias malignas, frecuencia similar a la del resto del mundo.

7. Se relaciona con la presencia de litiasis vesicular en 75 %. Otros factores son: a) hialinocalcinosis (vesícula en porcelana), en la cual el riesgo de CVB es de 60% y, por lo tanto, en ausencia de síntomas está justificada la colecistectomía; b) relación con metilcolantreno , O aminoazotolueno y nitrosaminas ; y c) alteraciones anatómicas de la unión ductal pancreatobiliar .

8. I ncidencia anual que oscila entre 2 y 13 por cada 100 000 habitantes Afecta con mayor frecuencia a la mujer en una relación de 2-4.5:1 90% de los individuos tiene más de 50 años al momento del diagnóstico 90% de los casos es el adenocarcinoma

9. Los adenocarcinomas producen casi siempre engrosamiento difuso de la pared y se inician en el fondo vesicular a partir de la mucosa; a continuación infiltran la pared y penetran estructuras adyacentes, con diseminación por extensión directa e infiltración local a hígado, duodeno, colon, pared abdominal anterior y colédoco; también ocurre la infiltración directa a través del triángulo de Calot .

10. La vía de diseminación linfática se reconoce en 50 a 75% de los casos al momento del diagnóstico y el primer ganglio afectado es el cístico, seguido por los pericoledocianos , pancreatoduodenales y celiacos.

11. DETECCIÓN CLÍNICA Casi la mitad de los sujetos tiene antecedentes de molestias episódicas crónicas que sugieren colelitiasis; en una tercera parte los síntomas previos atribuibles a la vesícula no aparecen hasta que se presentan con señales de un proceso maligno avanzado.

12. Los síntomas más comunes que pueden reconocerse son dolor abdominal en el cuadrante superior (hipocondrio derecho) de tipo pungitivo (75%), ictericia (45%), náuseas, vómitos y pérdida de peso (40%). El pronóstico es malo una vez que se detecta, ya que en 63% de los casos la anomalía se halla en el estadio V

13. DIAGNÓSTICO Labs : No Sólo 5% se reconoce en el preoperatorio. El ultrasonido es el mejor método para el diagnóstico y con él es posible identificar en un momento temprano lesiones polipoides , masas sólidas y engrosamiento de la pared vesicular. La TAC delinea la extensión de la afectación . Ca 19-9: Inespecífico aunque cuando sus concentraciones están elevadas como indicadores de enfermedad avanzada o en el seguimiento de pacientes sometidos a intervención quirúrgica con fines curativos

14. La colangiopancreatografía retrógrada, colangiografía percutánea transhepática y colangiografía por resonancia magnética son de utilidad en la valoración del enfermo ictérico y pueden definir el nivel y la extensión de la obstrucción biliar

15. ESTADIFICACIÓN Nevin y se basa en la profundidad de la invasión del tumor y su diseminación. Esta clasificación se correlaciona con la supervivencia y por ello posee implicaciones pronósticas y terapéuticas . La clasificación TNM del American Join Committee on Cancer se utiliza en menor medida

16. TRATAMIENTO La resección quirúrgica es la única modalidad terapéutica curativa conocida y la etapa clínica es la que dicta la extensión y radicalidad de la intervención quirúrgica.

17. Los porcentajes de resecabilidad varían de 10 a 30% y los criterios absolutos de irresecabilidad son metástasis hematógenas y linfáticas a distancia, implantes peritoneales e invasión tumoral de estructuras vasculares, como tronco celiaco, arteria mesentérica superior, vena cava y aorta.

18. TRATAMIENTO

19. TRATAMIENTO La radioterapia como adyuvante parece incrementar la supervivencia

20. TUMORES MALIGNOS DE LOS CONDUCTOS BILIARES

21. TUMORES MALIGNOS DE LOS CONDUCTOS BILIARES Los tumores malignos de los conductos biliares extrahepáticos se asocian con la colitis ulcerosa crónica y la colangitis esclerosante (en los Estados Unidos) y con las duelas hepáticas ( Clonorchis sinensis ) en Oriente. Hay una preponderancia masculina de 2 : 1

22. La mayor parte de los carcinomas de los conductos biliares son adenocarcinomas y pueden subclasificarse en cirrosos (70,9%), papilares (6,8%) o mucinosos (4,3 %).

23. Los tumores se encuentran la mayoría próximos al conducto cístico (46%), pero pueden aparecer entre el conducto cístico y el páncreas (25%) o dentro de la porción intrapancreática del colédoco distal (23%). En un pequeño número de casos (< 10%), el tumor es multifocal.

24. Estadificación y supervivencia Se estadifican según la profundidad de penetración a través de la pared del conducto y el compromiso de estructuras adyacentes, metástasis ganglionares regionales metástasis a distancia.

25. Síntomas y hallazgos H abitualmente se presentan con ictericia obstructiva maligna que no se presenta con dolor o colangitis La pérdida de peso es frecuente El hígado puede estar agrandado y se palpable

26. Evaluación preoperatoria La determinación de la situación y la extensión proximal del tumor es crítica para planear el tratamiento quirúrgico Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada: Colangiografía transhepática percutánea Colangiografía por resonancia magnética

27. Tratamiento La clasificación modificada de Bismuth - Corlette proporciona un marco de referencia útil para enfocar el tratamiento de estos tumores.

28. Procedimientos quirúrgicos Tumores malignos de la vesícula biliar

29. El procedimiento quirúrgico estándar era la remoción de la vesícula biliar, resección de una cuña del hígado, resección del conducto biliar extrahepático y ablación de los ganglios linfáticos regionales (N1 y N2)

30. Resección U na operación común de vesícula biliar y está limitado a la mucosa o la capa muscular (T1 ), la mayoría de los pacientes se cura y no requiere intervención quirúrgica posterior .

31. En individuos ictéricos (estadios III o IV), se debe pensar en la posibilidad de efectuar un drenaje biliar transhepático percutáneo preoperatorio para resolver la obstrucción biliar

32. Opciones terapéuticas bajo evaluación clínica El cáncer de la vesícula biliar irresecable se define mediante la clasificación TNM siguiente: • Cualquier T, N1, M0. • Cualquier T, N0 o N1, M1. • La mayoría de T3, N0, M0. • T4, N0, M0. Estos enfermos no son curables. A menudo puede lograrse una gran mejoría de los síntomas tras la resolución de la obstrucción biliar .

33. Opciones de tratamiento estándar Terapéuticas paliativas:

34. Cáncer recurrente de la vesícula biliar La cuestión del tratamiento adicional y su selección dependen de varios factores : carga tumoral, tratamiento previo, sitio de recurrencia y consideraciones individuales del enfermo.

35. Procedimientos quirúrgicos Tumores malignos en los conductos biliares proximales

36. En México, ocupan el 22° lugar en relación con todas las neoplasias maligna gastrointestinales . Estas malformaciones representan la tercer parte de los tumores originados en el árbol biliar extrahepático y la incidencia en series de necropsia varía de 0.01 a 0.46%.

37. El cáncer que se origina en las vías biliares extrahepáticas es una enfermedad poco frecuente y sólo es curable por resección en menos de 10% de los casos. El pronóstico depende en parte de la ubicación anatómica del tumor, lo cual afecta la posibilidad de su extirpación.

38. La resección total es posible en 25 a 30% de las lesiones que se originan en la vía biliar distal, una tasa de posibilidad de resección mucho mejor en comparación con las lesiones que ocurren en sitios más proximales.

39. Cáncer localizado Resecciones extendidas de tumores de la bifurcación de las vías hepáticas (tumores de Klatskin ) con inclusión del hígado adyacente, ya sea por lobectomía o mediante la remoción de porciones de los segmentos cuarto y quinto del hígado

40. Cáncer irresecable Los tumores localizados en los tercios distal y medio del conducto biliar son resecables en porcentajes mayores y ello se logra mediante pancreatoduodenectomía o resección local en algunos tumores del tercio medio con hepaticoyeyunostomía en Y de Roux .

41. Cáncer irresecable Los tipos I y II de la clasificación de Bismuth se tratan con escisión local y disección de los ganglios linfáticos regionales con hepaticoyeyunostomía en Y de Roux . No es recomendable la resección del lóbulo caudado en forma sistemática , a menos que se demuestre invasión a éste.

42. En los tipos IIIa y IIIb se realiza escisión local y hepatectomía derecha o izquierda, respectivamente, cuando esto sea posible. Las anomalías de tipo IV suelen ser tumores irresecables .

43. Vía de abordaje

44. Anastomosis colecisto -duodenal

45. Anastomosis colédo-coduodenal

46. Y de Roux

47. Reconstrucción biliodigestiva La fase de reconstrucción biliar consiste en crear una o varias anastomosis biliodigestivas con aposición mucomucosa en un asa en Y de Roux larga.

48. COMPLICACIONES PEROPERATORIAS Hemorragia peroperatoria Desvascu l arización yatrogénica de una parte del hígado residual, que es origen de necrosis y de sobreinfección local en el postoperatorio Secreción séptica peroperatoria debido a la presencia frecuente de bilis sobreinfectada , comprendida en el hemihígado no drenado.

49. Trombosis vascular que representa la complicación mayor peroperatoria del acto de reconstrucción vascular, la mayoría de veces relacionada con una mala praxis.

50. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Será preciso hidratar correctamente al paciente, prevenir los episodios sépticos mediante un tratamiento antibiótico adaptado (con frecuencia la bilis está infectada por gérmenes gramnegativos , sobre todo en caso de opacificación biliar preoperatoria por vía retrógrada) y prevenir una posible insuficiencia renal. El riesgo notable de la cirugía de exéresis de los eeH reside en que se produzca una insuficiencia hepática postoperatoria por un volumen hepático residual insuficiente, sobre todo si el tiempo de isquemia necesario para una reconstrucción vascular asociada es prolongado.

51. FIN Tratado de Cirugía general. 2da edición Manual moderno. Cirugía del aparato digestivo. Volumen III Chirurgie des voies biliaires MMV , Masson , París 2007