CA- PROSTATA definicion, fisiopatologia y manejo

ca de prostata, defifinicon, causas, fisiopatologia y manejo

1. HPB Y CA PROSTATA DR. HECTOR ARROYO ANCAJIMA CASTRO ,JUSTO EDY.

2. ANATOMÍA DE PRÓSTATA GENERALIDADES Dimensiones: Transversal: 30-40 mm Lon g i t udinal: 40-60 mm Anteroposterior: 20-30 mm Peso: 18-20 gr

3. La hiperplasia protática benigna (HPB) se define histológicamente como el crecimiento de la glándula de la próstata a partir de la hiperplasia progresiva de sus células y estroma. HPB

4. E P I D EM I OLOG Í A Tumor benigno más frecuente en varones. 1 La incidencia de la HPB se relaciona con la edad: 1,2 31-40 años: 8% 41-50 años: 20% 51-60 años: 50% >80 años: 90% Sólo 30-50% de los hombres con HPB presentan síntomas. 3 La mortalidad por HBP es escasa (1-3%). 2,3 Su comportamiento evolutivo condiciona la aparición de síntomas miccionales con intensidad variable y repercusión en la calidad de vida de los pacientes. La raza negra y el origen hispano presentan un mayor riesgo de HPB 3

5. CRITERIO ANATÓMICO CRITERIO URODINÁMICO CRITERIO CLÍNICO Aumento tamaño Prostático: > 30 g Obstrucción flujo: < 15 ml/sg Puntuación > 7 DEFINICIÓN

6. FACTORES RELACIONADOS EDAD HORMONAS SEXUALES (Dihidrotestosterona) Genética FACTORES NO O POCOS RELACIONADOS Raza, alimentación, sexo, tabaco, alcohol, geografía, peso

7. Zona de Transición Contiene el 5% del tejido glandular de la próstata. Zona de la HPB. Puede present a r cán c er prostático (20%).

8. ETIOLOGIA

9. F ISI O P A TOLOG Í A Tiene su origen en la resistencia uretral al flujo urinario. 1,5 Dicha resistencia tiene 2 componentes: Dinámico Mediado por la Hiperplasia Prostática propiamente dicha. Estático Mediado por el efecto de los receptores alfa adrenérgicos

10. Componente Dinámico Componente Estático

11. MANIFESTACIONES CLÍNICAS S Í N T O M A S: OB S TR U CTI V O S : Descenso de la fuerza y calibre del chorro, Sensación de vaciamiento vesical incompleto (tenesmo vesical), Micción doble (orinar una segunda vez en menos de 2 horas), Pujo para orinar, Goteo posmiccional. IRRITATIVOS: Urgencia, Polaquiuria, Nicturia, Pesadez y dolor suprapúbico.

12. MANIFESTACIONES CLÍNICAS S I G N O S: Examen rectal digital: Crecimiento Liso, Firme, Elástico. La presencia de induración debe alertar al médico ante la posibilidad de cáncer . Papadakis, Maxine, McPhee Stephen, Rabow Michael. Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2015. Ed. Mc Graw Hill. 54ª edición. México, D.F. 2015. pp. 948-953.

13. Complicaciones de la HBP CLÍNICA DE LA HBP Hematuria Retención urinaria Infecciones de orina Retención crónica (enuresis) Uropatía obstructiva Insuficiencia renal Litiasis vesical frío alcohol infección anticolinérgicos antidepresivos decongestivos nasales

14. DIAGNÓSTICO Historia Clínica Investigar sobre los síntomas obstructivos o irritativos . Tacto rectal. Clínicamente , se utiliza el Índice Sintomático , de la American Urological Association. ESTUDIOS DE LABORATORIO: Examen de orina completo. Medición de APE (PSA). >1.4 ng/ml ESTUDIOS DE IMAGEN: TAC o USG . Próstata >30 ml 3 Cistoscopía: Sólo se recomienda para decidir la conducta quirúrgica en tratamiento con penetración corporal. PUEBLAS ADICIONALES: Perfil urodinámico En sospecha de enfermedad neurológica Medición de velocidad de flujo

15. Preguntas Ninguna Menos de una cada 5 veces Menos de la mitad de las veces Más o menos la mitad de las veces Más de la mitad de las veces Casi s i em p r e En el último mes, ¿Con qué frecuencia ha tenido la sensación de no vaciar la vejiga por completo después de terminar de orinar? 1 2 3 4 5 En el último mes, ¿Con qué frecuencia ha tenido que orinar de nuevo en menos de 2 horas después de orinar? 1 2 3 4 5 En el último mes, ¿Con qué frecuencia se ha detenido y comenzado de nuevo varias veces mientras orina? 1 2 3 4 5 ¿En el último mes, ¿con qué frecuencia ha tenido dificultad para posponer la micción? 1 2 3 4 5 En el último mes, ¿Con qué frecuencia ha orinado un chorro débil? 1 2 3 4 5 En el último mes, ¿Con qué frecuencia ha tenido que hacer esfuerzo para iniciar la micción? 1 2 3 4 5 En el último mes, ¿Cuál fue el número de veces que se levantó a orinar desde que se acostó a dormir hasta que se levanto por la mañana? 1 2 3 4 5 La suma de los puntos determinan una HPB: a) Leve: 0-7 puntos ; b) Moderada: 8-19 puntos ; c) Grave: 20-35 puntos . ESCALA INTERNACIONAL DE SINTOMAS PROSTATICOS- IPSS

16. Volumen prostático > 30 ml 3

17. TRATAMIENTO MÉDICO BLOQUEADORES ALFA 1,3 Fármaco Acción Dosis Oral Alfuzosina Bloqueo alfa 1 10 mg al día Doxazosina Bloqueo alfa 1 1-8 mg al día Fenoxibenzamina Bloqueo alfa 1 y 2 5-10 mg dos veces al día Prazosina Bloqueo alfa 1 1-5 mg dos veces al día Silodosina Bloqueo alfa 1 0.8 mg al día Tadalafilo Inhibidor de fosfodiesterasa 5 5 mg al día Tamsolusina Bloqueo alfa 1a 0.4-0.8 mg al día Terazosina Bloqueo alfa 1 1-10 mg al día El cuello vesical y la próstata tienen receptores alfa 1a ; el bloqueo selectivo de éstos genera menos efectos secundarios. * Disponible en México e indicados en la NOM

18. TRATAMIENTO MÉDICO INHIBIDORES DE LA REDUCTASA 5ª: 1,3 Se recomiendan en pacientes con tamaño prostático mayor a 40 cc. Reducen en 25 % la probabilidad de cáncer de próstata. Finasteride: Inhibidor de la reductasa 5ª. Se necesitan 6 de tratamiento para obtener los efectos máximos (reducción del 20% del volumen). Reduce hasta un 50% las cifras de APE. Dosis de 5 mg al día. Dutasterida: Efectos similares a la Finasteride. Dosis de 0.5 mg al día.

19. TRATAMIENTO MÉDICO TRATAMIENTO COMBINADO 1,3 INHIBIDOR ALFA ADRENÉRICO + INHIBIDOR DE REDUCTASA 5ª Ideal como tratamiento en pacientes con volumen prostático mayor a 40 cc. El estudio Medical Therapy of Prostatic Symptoms demostró que Doxazosina y Finasteride redujo la progresión de la HPB más que cualquier otro esquema.

20. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Las indicaciones absolutas son: Retención urinaria resistente al tratamiento Divertículos vesicales grandes Infección urinaria recurrente Hematuria macroscópica recurrente Insuficiencia renal crónica por obstrucción prostática. Las técnicas quirúrgicas convencionales son: Extirpación transuretral de la próstata (TURP) Incisión transuretral de la próstata (TUIP) Prostatectomía abierta simple.

21. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Extirpación Transuretral de la Próstata: Hasta 95% puede realizarse por vía endoscópica. Se realiza con bloqueo epidural y en necesita hospitalización de 1-2 días. Los riesgos de la TURP son: Eyaculación retrógrada (hasta 75%) Disfunción eréctil (5-10%) Incontinencia urinaria (<1%) Complicaciones: Hemorragia Síndrome de resección transuretral: Estado hipervolémico e hipernatrémico por la absorción de la solución para irrigación. Se caracteriza por confusión, hipertensión, trastornos visuales y síntomas gastrointestinales .

22. Una variante moderna y cada vez más utilizada es el tratamiento con laser: Sus ventajas son: Limita las hemorragias Poca incidencia de Síndrome de resección transuretral Posibilidad de tratar a pacientes que reciben anticoagulación

23. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Incisión Transuretral de la Próstata (TUIP) Pacientes con HPB leve a moderada, con próstata pequeña. Procedimiento más rápido y menor mobilidad que la TURP. Prostatectomía abierta simple Cuando la próstata es demasiado grande para extirpar por TURP. La glándula mayor a 100 gr de peso se recomienda extirpar por este método. Puede realizarse por vía suprapúbica o retropúbica. Es el procedimiento de elección cuando hay alteraciones vesicales adjuntas.

24. Mantener el peso ideal o cercano a él. Dieta baja en grasas y proteínas de origen animal. Investigar HPB en pacientes mayores de 50 años aún sin sintomatología. Paciente con volúmen prostático mayor a 30 cc y APE >1.4 ng/ml deben iniciar tratamiento médico. PREVENCIÓN

25. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Papadakis, Maxine, McPhee Stephen, Rabow Michael. Diagnóstico Clínico y Tratamiento 2015. Ed. Mc Graw Hill. 54ª edición. México, D.F. 2015. pp. 948-953. The American Urological Association sympton index for benign prostatic hyperplasia. J. Urol. 1992 Nov; 148 (5): 1549-1547 Consejo de Salubridad General. Diagnóstico y Tratamiento de la Hiperplasia Prostática Benigna. México, D.F. CENETEC. 2012. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/176_GPC_HIPERPLASIA_PROSTATICA/Gpc_h ipertrofia_prostatica.pdf (último acceso 04/abril/2016). Rubinstein E, Gueglio G, Giudice C, Tesoli ́ n P. Hiperplasia prosta ́ tica benigna. Evid Act Pract Ambul Oct-Dic 2013; 16(4):143-151. Rodríguez G., Carballido J. Hiperplasia Benigna de la Próstata. Servicio de Urología. Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid. 2007;9(83):5328-5341

26. Cáncer de próstata

27. Cáncer es un nombre genérico que define la multiplicación no controlada por el organismo de células anormales, que partieron inicialmente de células normales y que al crecer conforman un tumor. Lo normal es que al reproducirse o dividirse las células sean idénticas a la célula original; cuando esto no ocurre podemos enfrentarnos a un cáncer. De acuerdo con su localización y tamaño, el cáncer puede producir alteraciones en las funciones de los órganos. El cáncer de próstata es el crecimiento maligno de la glándula prostática.

28. Epidemiología Es el cáncer interno más frecuente en el varón 13% de todos los cánceres Incidencia: 100/100.000 varones 21.000 nuevos casos en España/2010 236.000 casos EEUU / año La probabilidad de padecerlo es del 17% Pero la probabilidad de morir por él es del 3.6% 95% entre los 45 y 89 años Es el segundo tumor en mortalidad Supone la pérdida de 9 años de vida 3600 muertes al año en España

29. FACTORES DE RIESGO DEFINITIVOS Edad Niveles normales de Testosterona Historia Familiar Hereditario: cromosoma 1 (9%) Familiar Esporádico Raza Más frecuente en negros Menos en Japón y China 2. PROBABLES: Dieta grasa 3.- DUDOSOS : Vasectomía, Cadmio, Vit A, Vit D.

30. HISTOLOGÍA 1 .- EPITELIAL Adenocarcinoma acinar: 90-95% Adenocarcinoma ductal Carcinoma transicional Carcinoma neuroendocrino 2 .- ESTROMAL Rabdomiosarcoma: + frec. Leiomiosarcomas 3.- SECUNDARIO Invasión desde vejiga Metástasis: Pulmón 50% Melanoma 35%

31. Localización El 70% en la zona periférica. b) El 15% a 20% en la zona central. c)El 10% a 15% en la zona transicional

32. Histología

33. CLINICA Etapas Iniciales Zonas Perifericas ASINTOMATICO Avanzado Zonas Centrales Urgencia Miccional Disuria Nicturia Polaquiuria DOLOR ÓSEO

34. Tenesmo, Estreñimiento, Rectorragias crecimiento regional Dolor sacro, Pélvico, L u m b ar ó sea Anemia Insuficiencia renal Hiporexia y pérdida de peso metástasis

35. Diseminacion local del Adeno Cap Invasión a vesiculas seminales Invasión a piso vesical . Invasión a Ureter terminal intramural. Invasión a espacios Perineurales. Invasión al recto.

36. Las metástasis por Vía Linfática : Ganglios Obturadores Ganglios Iliacos Internos. Ganglios Iliacos Externos. Ganglio Iliacos Comunes

37. Características, localización y progresión del ADC Metástasis hemáticas: -Pulmón. -Hígado. -Cerebro. -Vías digestivas. Hueso ( Son las mas frecuentes ). Campbell. 2005. 8ª edición. Tomo 4. pp. 3314-3315

38. Características, localización y progresión del ADC Metástasis hematicas mas frecuentes: (Osteoclásticas). Columna lumbosacra y pelvis Caderas. -Columna dorsolumbar. -Arcos costales. Campbell. 2005. 8ª edición. Tomo 4. pp. 3314-3315

39. DIAGNOSTICO Tacto rectal La concentración sérica de PSA y la ecografía transrectal (ETR). Diagnostico definitivo mediante muestras de biopsia de próstata o piezas quirúrgicas . El examen histopatologico establece el grado y determinación de la extensión del tumor .

40. Parámetros a valorar Sensibilidad Tamaño Consistencia Limites Movilidad Volumen prostático por tacto rectal. Grado 1: 20-30cc Grado 2: 30-49cc Grado 3: 50-80cc Grado 4: >80cc Tacto rectal

41. DIAGNÓSTICO TESTS DE PRIMERA LÍNEA TACTO RECTAL PSA Induración Asimetría Irr e gularidad Normal: 0-4 ng/ml alterados TESTS DE SEGUNDA LÍNEA: ECOGRAFÍA TRANSRECTAL Y BIOPSIA

42. tacto rectal normal sospechoso ETR y BIO P SIA PSA < 4 PSA 4-10 PSA > 10 ETR y BI O P S IA C O NT R OL ANUAL ETR y valoración Proto c olos: -PSA libre -Densidad Algoritmo diagnóstico del cáncer de próstata

43. ETR y Biopsia

44. Estadificación T2: tumor localizado dentro de la próstata T3a: Tumor que afecta la cápsula T3b: Invasión de vesículas seminales T4: invasión de órganos adyacentes (recto, vejiga…)

45. Diagnóstico El 60% de los nódulos del adenoCa son hipoecogénico y el 40% son isoecogénico o hiperecogénico.

46. TRATAMIENTO T1a Observación T1b - c Prostatectomía Radical Radioterapia Braquiterapia T2a - c Prostatectomía Radical Radioterapia Braquiterapia T3 Cirugía casos seleccionados Radioterapia + Hormonoterapia Hormonoterapia T4 N+ M+

47. Tratamiento 1) Radiante: a) RT. Externa 3D b) RT. Ext. Conformada c) Braquiterapia intersticial 2) Quirúrgico : Prostatectomía radical 3) Hormonal: a) Neoadyuvante, adyuvante o definitivo . b) Bloqueo intermitente o discontinuo.

48. Tratamiento quirúrgico 1- Prostatectomía radical (T1, T2) vía retropúbica , perineal o laparoscópica (Robótica ) Complicaciones : a) inmediata: hemorragia, lesiones del nervio obturador, uréter o recto (<1%) b) a largo plazo: incontinencia e impotencia 2- BRAQUITERAPIA

49. Tratamientos hormonales 1- Agoni s tas LH – RH: goserelín , leuprolide, buserelín,etc . 2- Antagonistas LH RH 3- Antiandrógenos: a) bloqueadores de receptores androgénicos: ciproterona, flutamida,bicalutamida , megestrol . b) inhibidores de la síntesis de andrógenos. : ketoconazol, amino-glutetimida, espironolactona c) Estrógenos: dietilestilbestrol (Des.) . Tto. Hormonal de segunda línea: estramustina, ketoconazol, D.E.B., aminoglutetimida

50. SCREENING DE CAP Instituto Nacional de Cancerología, Sociedad Colombiana de Urología , FEDESALUD Guía de Atención Integral para la Detección Temprana, Diagnóstico, Tratamiento, Seguimiento y Rehabilitación del Cáncer de Próstata . Colombia 2012

51. GRACIAS