Cambios fisiológicos durante embarazo,,,

Cambios fisiologicos durante embarazo

1. Cambios en el Embarazo Dr. Héctor Uladismiro HBT. Marzo 20 24 Uladismirorb @yahoo.es

2. El embarazo es un proceso de adaptación para: Las necesidades del desarrollo Fetal. El estrés del embarazo y el parto Requiere cambios en organismo de la gestante que garantizan la reproducción de la especie

3. Tips sobre el embarazo Los primeros movimientos fetales son percibidos por la gestante entre las 18 y 20 semanas . El LCF es auscultado con estetoscopio 20 semanas , y observado con ecografía a partir de la 6° semana .

4. Cambios inmunológicos Publicado en www.portalesmedicos.com

5. Cambios inmunológicos as c é lulas asesinas naturales y los neutr ó filos tienen una mejor acci ó n durante el embarazo. las c é lulas asesinas naturales y los neutr ó filos tienen una mejor acci ó n durante el embarazo. la actividad de la v í a de se ñ alizaci ó n STAT5 en las c é lulas T CD4 + aumenta progresivamente durante el embarazo La v í a STAT5 est á involucrada en facilitar la DIFERENCIACIÓN DE LAS C É LULAS T REGULADORAS “un reloj biol ó gico integral del embarazo " Interface inmunológica materno – fetal 2017. The maternal immune system during pregnancy and its influence on fetal development. https://www.dovepress.com/the-maternal-immune-system-during-pregnancy Tolerancia inmunológica

6. Cambios en los genitales

7. Tamaño : Aumente de 7.5 x 5 x 2.5 cm en no-gestantes a 35 x 25 x 20 cm al término: Peso : De 50 gr a 1000 gr al término. ( el crecimiento es por hipertrofia debida a estrógenos y poliaminas: putrescina, espermidina y espermina) Forma : Piriforme en no-gestantes, luego globular a la 8ª semana, y piriforme alrededor de la 16ª semana hasta el final de la gestación Posición: Con la ascensión de la pelvis, el útero sufre normalmente dextro-rotación debido a la presencia del recto sigmoides en el lado izquierdo. Consistencia : Se vuelve progresivamente más blando debido a: Vascularidad incrementada Presencia de líquido amniótico Contractilidad: A partir del primer trimestre el útero sufre las contracciones indoloras (Contracciones de Braxton-Hicks); las que causan un poco de incomodidad más tarde en el embarazo y pueden corresponder al dolor en el falso trabajo de parto. Capacidad (volumen): se incrementa de 4cc en no-gestantes a 4000cc en el embarazo a término Útero

8. Cambios en el Miometrio Hipertrofia (efecto estrogéno) y poliaminas: putrescina, espermidina y espermina; más que hiperplasia (efecto progesterona) hasta la semana14 , luego es el feto que ejerce estiramiento directo. Formación del segmento uterino inferior desde el istmo y media pulgada hacia la parte inferior del cuerpo

9. SEGMENTO UTERINO INFERIOR Despu é s de 12 semanas, el istmo (0.5cm) empieza a extenderse gradualmente para formar el segmento uterino inferior que mide 10 cm de longitud al t é rmino. Conformado por: Peritoneo: Pobremente adherido Miometrio: 2 capas; externa longitudinal e interna circular. Decidua : Pobremente desarrollada Membranas : Pobremente adherida Actividad: Pasiva, dilata, se estira y se vuelve delgada durante el parto SEGMENTO UTERINO SUPERIOR Peritoneo: Firmemente adherido. Miometrio: 3 capas, la exterior longitudinal, la media oblicua, y la interna circular. La capa media forma fibras en forma de “ 8 ” alrededor de los vasos sangu í neos para controlar la hemorragia post-parto. Decidua: Bien desarrollada Membranas: Adheridas firmemente Actividad: Activo, contractilidad, retracta y se pone m á s grueso durante el parto.

10. La unión entre el segmento uterino superior (grueso) y el segmento uterino inferior (delgado) se llama anillo de contracción fisiológico que se encuentra a nivel de la sínfisis del pubis (no se ve ni se siente); en los casos de DCP Se estira y hace pronunciado-anillo de Bandl.

11. 1 – Lumen de la arteria uterina: Se duplica y el flujo sangu í neo se incrementa 5 veces. 2 – Arterias del miometrio y deciduales (arterias espirales) sufren degeneraci ó n fibrinoide debido a 2 olas de migraci ó n trofobl á stica, as í se vuelven dilatadas hasta ser arterias ú teroplacentarias. Vasos Uterinos El flujo uterino se incrementa progresivamente Y alcanza en el embarazo a término 500 cc / min Vasa recta

12. Cambios en el Cérvix Se hipertrofia , es suave y azulado debido al edema y a la vascularidad Aumentada Poco después la concepción, una secreción cervical espesa obstruye el canal cervical formando un tapón mucoso . 3. El epitelio endocervical prolifera y/o se evierte formando la ectopia cervical

13. Cambios en la Vagina La vagina se vuelve suave, tibia, húmeda debido al aumento de sus secreciones y además se vuelve de color violeta (signo de Chadwick) debido al incremento en su vascularidad; reblandecimiento cervical signo de Goodell , reblandecimiento del istmo signo de Hegar 6-8 seman , ocupación de fondos de saco lateral signo de Budin Noble , reblandecimiento irregular del sitio de implantación signo de Von Fernwald , deformación y reblandecimiento cornual signo de piscaseck Aumento de la produccion de lactato a partir de glucogeno

14. Cambios en los Ovarios Se agrandan ambos ovarios particularmente debido al aumento de vascularidad y al edema, particularmente el ovario que contiene el cuerpo lúteo. El cuerpo lúteo continúa creciendo hasta las 7 - 8 semanas , entonces detiene su crecimiento, se torna inactivo y comienza su degeneración a las 12 semanas (se completa su degeneración después del parto). La ovulación cesa durante el embarazo debido a la inhibición pituitaria por los niveles altos de estrógeno y progesterona

15. Publicado en www.portalesmedicos.com

16. 6 -7 sem

17. Los cambios hematológicos

18. Volumen Sanguíneo El volumen de la sangre total aumenta desde el embarazo temprano para alcanzar un máximo de 35-45% en relación a las no-gestantes a las 32 semanas . El volumen de plasma: Se incrementa desde 2600cc en ± 45% (1250 en el 1 ⁰ embarazo) y 1500 cc en los embarazos subsecuentes La masa de glóbulos rojos: Se incrementa desde 1400 ml (no-gestantes) en 33% (± 450 cc) debido a producción aumentada eritropoyetina o a la acción de hCG o HPL. El incremento es sostenido hasta el fin del embarazo El aumento en el volumen del plasma es mayor al aumento en la masa de la eritrocitos (concentración de Hb) produciendo hemodilución (anemia fisiológica) Sin embargo, los valores mínimos de Hb aceptados son 10- 11 gm%

19. Volumen Sanguíneo * Hay mayores demandas (útero, feto, etc.) * Protege contra el Sind. de hipotensión por decúbito * Protege contra la pérdida de fluidos en el parto El aumento de volumen sanguíneo > que el aumento en la masa de eritrocitos, permite una disminución de la viscosidad sanguínea teniendo como resultado la disminución de la resistencia periférica

20. Los eritrocitos disminuyen de 4.5 millones/mm3 a 3.7 millones/mm3. C.H.C.M.: ningún cambio V.C.M.: ↑↓ o ningún cambio (dependiendo de la disponibilidad de Fe). ↑ Fragilidad de los eritrocitos Reticulocitos: leve ↑ V.S.G. de 12 a 50 mm/hora Fibrinógeno: ↑ de 200 - 400 mg/dl a 400 - 600 mg/dl. Los glóbulos blancos : ↑ (de 7.000 mm3 a 12.500 mm3 durante el embarazo y a 16.000 mm3 durante el parto: Linfocitos: ningún cambio. Plaquetas: ↓ Proteínas totales del plasma: ↓ ligeramente albúmina disminuye en 20 a 30%, resultando en ↓ de la presión oncótica . Volumen Sanguíneo No desviación izquierda

21. Plaquetas 🡫 (controversial). Fibrinógeno duplica hasta 600 mg% Factor VIII triplicado . Factor VII & factor X se duplican Factor XI & factor XII leve 🡫 Actividad Fibrinolítica 🡫 . Sistema de Coagulación Por consiguiente el embarazo es un estado de HIPERCOAGULABILIDAD. Todos estos cambios se revierten después del parto , con la ↓ producción de eritrocitos ( NO ↑ en la destrucción ) El exceso de Fe ⁺ se almacena . Tiempos de coagulación disminuyen aumenta los complejos fibrina –fibrinógeno por tanto aumenta dímero D y fibrinopeptido A

22. Los cambios en el Sistema Cardiovascular

23. Posición: Como el diafragma es progresivamente elevado durante el embarazo el ápice se desplaza hacia arriba y a la izquierda ubicándose en el 4 EIC fuera de la LMC. Pulso: En reposo aumenta en 8 lpm (8 semanas) y a 16 lpm (a término). Ruidos Cardiacos: El primer sonido del corazón se hace más fuerte antes de la mitad del embarazo y el desdoblamiento de este puede ocurrir debido al cierre más temprano de la mitral en relación a la tricúspide. La intensidad del segundo ruido cardiaco puede aumentar. El tercer sonido se vuelve más fuerte antes de la mitad del embarazo y persiste como tal hasta una semana post-parto. Murmullos: soplo funcional sistólico se desarrolla en la mayoría de mujeres Cambios en el EKG: Debidos al cambio en la posición del corazón. Los complejos QRS son de bajo voltaje, y la onda T se aplana. Cambios en el Corazón

24. Cambios Hemodinámicos GASTO CARDICACO : Aumenta la precarga alcanzando un máximo de 40% sobre el nivel de las no- gestantes a las 20 semanas y lo mantendrá así hasta el término . Distribución : 400 cc al útero , 300 cc a los riñones , 300 cc a la piel , 300 cc al tracto gastrointestinal, pecho y al corazón Durante el Parto : El gasto cardiaco aumenta más evidentemente durante la segunda fase debido al dolor, contracciones uterinas , y esfuerzos durante el expulsivo empujando la sangre a la circulación general Post- parto : El gasto cardiaco se mantiene hasta 4 días luego empieza a Descender rápidamente

25. Presión Arterial A pesar del incremento del gasto cardiaco la PA disminuye en el 2do trimestre para aumentar el 3er trimestre ¿Por qué? * Disminución de la resistencia Periférica : vasodilatación + metabolismo aumentado + shunts arteriovenosos placentarios - la hipotensión * Hipotensión de decúbito : Compresión de la vena cava inferior por útero gestante en el último trimestre resultando en disminución del retorno venoso = Lipotimia * Disminución de la sensibilidad de los vasos sanguíneos : A angiotensina II

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27. Síndrome de la Vena Cava Síndrome de hipotensión supina Disminución del gasto sanguíneo en órganos no vitales acompañado de disminución de del pulso materno por reflejo vagal como mecanismo de protección del corazón.

28. EFECTO POSEIRO Síndrome de compresión Aorta-iliacas Reacciones compensatoria de adaptación fetal a la hipoxia crónica: Acidosis e hipoxemia feto: aumenta tono simpático – taquicardia fetal PO ₂ baja de nivel crítico ---- aumenta el tono vagal e induce bradicardia feta l

29. EFECTO POSEIRO Syndrome de compresión Aorta- iliacas ?? Bradicardia materna - hipotensión Disminuye el flujo útero placentario Hipoxia acidosis fetal – taquicardia fetal Respuesta vagal - Bradicardia Fetal

30. Vasodilataci ó n perif é rica : flujo sangu í neo a la piel , particularmente a las manos y pies dando generalmente a la gestante la sensaci ó n de calor . Incrementa la congestión de la mucosa nasal llevando a la queja común de obstrucci ó n nasal y sangrado (epistaxis). Cambios Hemodinámicos

31. La presión venosa se encuentra aumentada en los miembros inferiores debido a: La presión de la espalda de la compresión de la vena cava inferior por el útero gestante . La presión mecánica que ejerce el útero sobre las venas pelvianas . Incremento del retorno venoso de las venas iliacas interiores Incrementa la presión en las venas iliacas externas . Esta presión venosa aumentada predispone a: Edema, Várices ( miembros inferiores y vulva). Cambios Hemodinámicos: Presión Venosa

32. Los cambios en el Sistema Respiratorio El consumo de oxígeno esta incrementado

33. Anatómicamente: El útero crecido desplaza al diafragma hacia arriba en casi +/-4 cm. Disminución de la movilidad del diafragma y la respiración se vuelve principalemente torácica . Aumento del ángulo subcostal e incremento del diámetro transverso del tórax , disminuye el volumen de reserva respiratorio y aumenta la capacidad inspiratoria . La frecuencia respiratoria se incrementa durante el embarazo de 12 a 14 a 18 rpm ( leve alcalosis respiratoria ) Suspiros : ocurren debido al exceso de progesterona . La brevedad de respiración : (la necesidad de respirar se vuelve consciente ) y la disnea son queja común de las mujeres embarazadas que puede ser debido a la Disminución de la PC02 en los capilares Alveolares . La PaCO2 ↓(28-32 mmHg) y PaO2  ↑ (105mmHg, al final del embarazo ).

34. Los cambios en el Sistema Urinario Regulación medio interno Filtración Secreción Absorción Concentración

35. El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular se incrementan en un 40-50% por (HPL ). aumento de excreción de HCO3-renal. Por consiguiente: Hay ↓ de creatinina sérica (04 a 0.8 mg /dl) (debido al ↑ del clearence de creatinina), y lo mismo para el ácido úrico (<6 mg/dl). ↓ Urea sanguínea. ↑ en la excreción renal de glucosa debido al ↑ en la carga de filtración y a la disminución del umbral renal que lleva a glucosuria al final del embarazo. Por lo tanto: Al interpretar pruebas de función de riñón se debe tener en cuenta que: Los valores normales más altos en el embarazo = los valores normales más bajos en no-gestantes El Riñón y sus pruebas funcionales

36. Uréteres, vejiga y uretra Dilatación de los uréteres y pelvis renal (a predominio derecho-efecto mecánico) y a relajación de los uréteres por el efecto de la progesterona. LA PRESIÓN VESICAL aumenta de 8 a 20 cm de agua, disminuye la capacidad vesical por efecto mecanico. Incontinencia urinaria de esfuerzo : Puede desarrollarse por primera vez durante el embarazo (debido a la disminución del angulo uretro-vesical, disminución de la longitud de la uretra)

37. Los cambios en el Sistema Gastrointestinal e Hígado

38. Molestias comunes… Gingivitis Ptialismo Nauseas y vómitos Cambios de apetito Indigestión y flatulencia Pirosis Estreñimiento Litiasis vesicular Hemorroides Existir épulis o angiogranuloma gingival: es una forma de gingi- vitis hiperplásica del embarazo que sangra fácilmente. PROGESTERONA Relaxina

39. Hígado Se produce un leve aumento del flujo sanguíneo hepático aunque los cambios fundamentales se producen a nivel de la función hepática : Incremento de fosfatasa alcalina hasta 1,5-2 veces la cifra normal. Colesterol y triglicéridos ( aumento del cociente LDL/HDL) . disminució n de proteínas ( albúmina y gammaglobulinas ) y colinesterasa . No se modifican las transaminasas .

40. Apéndice Se desplaza hacia arriba y lateralmente (el dolor y la contractura debido a apendicitis es más intensa que en pacientes no-gestantes)

41. Hígado Disminución de la albúmina y aumento de globulina que produce un índice A/G disminuido Incremento de la fosfatasa alcalina sérica lábil al calor , A umenta la transferrina . Aumenta angiotensinógeno Por consiguiente el índice A/G y la fosfatasa alcalina lábil al calor no son fiables como pruebas de función hepática durante el embarazo

42. Los cambios Metabólicos

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44. Aproxi . 11 kg de ganancia : 7 kg son agua , 3 kg grasa y 1 kg proteína Ganancia de Peso: a Partir del 2do y 3er trimestre a una Tasa de 350-400 gr/semana Metabolismo del Agua : disminución de la osmolaridad 1mosm/kg , induce Retención de agua y sodio por acción de vasopresina , renina – angiotensina - aldosterona . Metabolismo de las Proteínas : Tendencia a la retención nitrogenada debido a la formación de tejidos SE RETIENEN DE 6 A 7 LITROS DE AGUA 1500 ml plasma (intra vascular) 1500 ml intersticial (extra vascular) 1000 ml nuevos tejidos ( útero y mamas) 3200 ml en ( feto placenta L.amniotico )

45. Metabolismo de los Carbohidratos : El embarazo es potencialmente Diabetogénico (estrógenos, LPH, progesterona, ACTH, cortisol): En el embarazo temprano puede ocurrir "glucosuria alimentaria" - En el segundo trimestre puede ocurrir "glucosuria renal " Metabolismo de las grasas (aumento glucagón) : Incremento de los lípidos plasmáticos Metabolismo de los minerales : Hay un incremento en la demanda de Fe, calcio, fosfato y magnesio Incremento de la hepcidina 1T , y diminucion de hepcidina 2T. ¿La hepcidina esta diseñada para evitar el daño oxidativo del hierro??.

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47. Los cambios en el Sistema Músculo - Esquelético

48. * Dolor de espalda * Calambres * Aumento de la movilidad de las articulaciones pelvianas debido a su “ablandamiento” causado por progesterona y relaxina * Lordosis progresiva que lleva a “caminar jorobado” y al dolor de espalda * Abdomen péndulo en multigrávida que produce muchas complicaciones

49. Los cambios en el Sistema Endocrino

50. Hipófisis anterior

51. Hipófisis anterior Incremento de tamaño más que vascularidad : ¡ Isquemia ! Gracias al aumento de hCG en el embarazo mayor número de cromófobas Los niveles de prolactina se incrementan a 150 ng/mL para asegurar la lactancia

52. Hip ó fisis posterior : No se hipertrofia , pero aumenta sus niveles de oxitocina . Tiroides : Hay un crecimiento difuso de la gl á ndula , ↑ actividad Paratiroides : Hipertrofia creciente debido al incremento de la demanda por calcio Suprarenal: Hipertrofia particularmente de la corteza que produce cortisona y aumento de los mineralocorticoides (aldosterone) Insulina : Secreci ó n incrementada Ovarios : Cuerpo l ú teo del embarazo funciona hasta las 10-12 sem. Cuando su funci ó n es tomada por la placenta

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62. Los cambios en la piel

63. Persistencia de la elevación de la temperatura basal : más allá del día esperado de menstruación ( debido a la progesterona aumentada ). Telangiectasias y eritema palmar : debido al incremento de estrógeno Vasodilatación cutánea Pigmentación Línea nigra Stria Gravidarum

64. Cambios en las mamas

65. Los cambios en el Sistema Neurológico

66. Cambios sensorios debido a la compresión de nervios Los dolores de cabeza tensionales Síndrome del túnel carpiano debido al edema. Entumecimiento y picazón relacionados a los cambios del postural

67. Gracias!!!

68. Publicado en www.portalesmedicos.com “Mas vale hacer y arrepentirse, que no hacer y arrepentirse” Maquiavelo el principle

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70. Conrad KP. Vasodilatación materna durante el embarazo: el papel emergente de la relaxina. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol . Agosto de 2011 Kepley JM, Bates K, Mohiuddin SS. Fisiología, Cambios Maternos. [Actualizado el 12 de marzo de 2023]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero de 2025. Referencias Bibliográficas Williams . Obstetricia 2024. cambios fisiológicos Demuth IR, Martin A, Weissenborn A. Iron supplementation during pregnancy a cross-sectional study undertaken in four German states . BMC Pregnancy Childbirth . 2018.