Cancer de ovario 1

Cancer de ovario

1. Cáncer de ovario

2. Los cánceres epiteliales son los tumores malignos más frecuentes del ovario. Habitualmente son asintomáticos hasta que han producido metástasis, por lo tanto en más de dos tercios de los casos la enfermedad está avanzada en el momento del diagnóstico. Es la quinta causa mas frecuente de muerte por afección maligna en la mujer.

3. Cáncer Epitelial de Ovario El 90% de los cánceres de ovario se derivan de tejidos procedentes del epitelio o del mesotelio celómicos . Clasificación de los Tipos Histológicos de los Tumores Epiteliales de Ovario Tipo histológico Tipo celular I. Seroso (75%) Endotubárico A. Benigno B. Borderline C. Maligno II. Mucinoso (5%) Endocervical A. Benigno B. Borderline C. Maligno III. Endometrioide (10%) Endometrial A. Benigno B. Borderline C. Maligno IV. Células claras (5%) Mülleriano A. Benigno B. Borderline C. Maligno V. Brenner ( <1%) Transicional A. Benigno B. Borderline (proliferativo) C. Maligno VI. Epitelial mixto Mixto A. Benigno B. Borderline C. Maligno VII. Indiferenciado (<1%) Puede ser Anaplásico VIII. Sin clasificar Mesotelioma , etc.

4. Anatomía patológica El cáncer Epitelial de ovario debería de dividirse en dos grupos distintos TIPO 1 -Tumores serosos borderline y los carcinomas seroso de bajo grado. Estables genéticamente. Mutaciones en KRAS y BRAF. TIPO 2 Crecimiento rápido, muy agresivos, y carecen de lesiones precursoras bien diferenciadas. La mayoría se encuentran en un estadio avanzado o lo desarrolla poco después. Surgen de la porción final de la trompa uterina fimbria. Genéticamente inestables. Pueden encubrir mutaciones en P53. Bajo potencial maligno Tienden a permanecer confinadas al ovario durante mucho tiempo. Aparecen predominantemente en mujeres premenopáusicas y se asocian con un pronóstico muy bueno. Se encuentran más frecuentemente en mujeres de 30 a 50 años, mientras que los carcinomas invasores aparecen entre los 50 y los 70 años Pueden producir implantes metastáticos, que se han dividido en implantes no invasivos e implantes invasivos . Tumores borderline Cáncer invasivo

5. Tumores Serosos Los cuerpos de psammoma (anillos concéntricos de calcificaciones) podrían ser resultado de una apoptosis de células tumorales y citosinas osteoinductoras producida por macrófagos. Tumores serosos borderline : 10% de todos los tumores de ovario. No invasivos : proliferaciones papilares de células atípicas afectan a la superficie peritoneal y forman invaginaciones suaves. Invasivos: simulan los carcinomas serosos bien diferenciados y se caracterizan por células atípicas que forman glándulas irregulares con bordes definidos. Carcinoma seroso: hay invasión del estroma. En el 80% de los carcinomas serosos hay cuerpos de psammoma calcificados, formando láminas. El psamocarcinoma seroso es una variante rara del carcinoma seroso caracterizada por la formación masiva de cuerpos psammoma y características citológicas de bajo grado. Estas pacientes tienen una evolución lenta y un buen pronostico.

6. Tumores Mucinosos Estos tumores tienen tienen zonas recubiertas por epitelio secretor de mucina. Las células epiteliales que los recubren contienen mucina intracitoplasmática (endocérvix, píloro, intestino). Representan cerca del 8-10% de los tumores ováricos epiteliales. Pueden alcanzar un tamaño tremendo, rellenando toda la cavidad abdominal. Es difícil realizar el diagnostico de un tumor mucinoso benigno Tumores mucinosos borderline : Su diagnostico es fácil. Pero es mas difícil cuando aparece epitelio mucinoso bien diferenciado adyacente a focos mal diferenciados. Realizar multiples cortes Carcinoma mucinoso maligno En el 8-10% de los casos aparecen tumores bilaterales y en el 95-98% los carcinomas mucinosos son intraováricos . Debido a que la mayoría de los carcinomas mucinosos contienen células de tipo intestinal, a partir de la histología sola no podrán distinguirse de las metástasis de los carcinomas gastrointestinales. Seudomixoma peritoneal Termino clínico utilizado para descubrir los hallazgos de abundante material mucosos o gelatinoso en la pelvis y en la cavidad abdominal, rodeado por tejido fibroso. Suele deberse a carcinomas apendiculares bien diferenciados o a otro gastrointestinal.

7. Tumores endometrioides Responsables del 6 al 8% de los tumores epiteliales. Bajo potencial maligno Tumores endometrioides borderline: Pueden simular un pólipo endometrial o una hiperplasia endometrial compleja con agolpamiento glandular. Cuando las glándulas están una junto a otra, sin estroma intermedio, el tumor se clasifica como carcinoma endometrioide bien diferenciado. Algunos tumores endometrioides borderline tienen un componente fibromatoso prominente y, en estos casos, se utiliza el término adenofibroma . Carcinoma endometrioide : Los tumores endometrioides se caracterizan por un patrón adenomatoso con todas las potenciales variaciones del epitelio que se puede encontrar en el útero. Enfermedad multifocal. 15 a 20% esta asociado a carcinoma de endometrio.

8. Carcinoma de células claras Los tumores están compuestos de células claras y en tachuela que proyectan su núcleo a la zona apical del citoplasma. En ocasiones aparece en áreas focales de endometriosis o de carcinoma endometrioide El carcinoma de células claras que se observa en el ovario es histológicamente idéntico al del útero o de la vagina de las pacientes jóvenes expuestas intrautero al DES. *Los tumores de células claras van desde grado 1 – 3, aunque los tumores de grado 1 son muy raros.

9. Tumores de células transicionales ( Brenner ) Tumores de brenner borderline : Tumores proliferativos se subclasifican en dos tipos: 1. Tumores proliferativos: Asemejan al carcinoma urotelial papilar de bajo grado de la vejiga urinaria. 2. Tumores borderline : Se asemeja al carcionoma urotelial papilar de vejiga de alto grado. Tumores de brenner malignos: Son raros, y se trata de tumores proliferativos y borderline que coexisten junto con carcinoma de células transicionales invasivas. Carcinoma de células transicionales: La denominación tumor de células transicionales se refiere a un carcinoma ovárico primario que se parece al carcinoma de células transicionales de la vejiga. Se diferencia de los tumores de Brenner por que se diagnostican en estadios avanzados, y por tanto, se asocian a un índice de supervivencia peor.

10. Carcinomas peritoneales En los tumores peritoneales serosos bordelin e de los carcinomas peritoneales serosos, los ovarios están normales o mínimamente afectados y el tumor abarca, de manera predominante los ligamentos uterosacros, el peritoneo pélvico o el epiplón. Los carcinomas que aparecen de forma predominante como carcinomatosis peritoneal sin agrandamiento apreciable del ovario o las trompas uterinas se llaman carcinoma peritoneales o carcinoma de Müller cuando el tumor se disemina desde la mamá, el tubo digestivo u otros órganos de origen no mülleriano. Los mesoteliomas malignos peritoneales se clasifican en: Epiteliales, Sarcomatosos y Bifásicos. Mesoteliomas

11. Hallazgos clínicos Más del 80% de los cánceres epiteliales de ovario se diagnostican en mujeres posmenopáusicas, el valor máximo de incidencia del cáncer epitelial de ovario invasivo está entre los 56 y los 60 años. Los cánceres son relativamente infrecuentes en mujeres menores de 45 años. Un 30% de las tumoraciones ováricas en las mujeres posmenopáusicas son malignas mientras que sólo un 7% son francamente malignos. La media de edad de las pacientes con tumores borderline es de aproximadamente 46 años. Entre el 80% y el 90% de los cánceres de ovario Incluyendo los borderline aparecen después de los 40 años mientras que entre el 30% y el 40% de los malignos aparecen después de los 65 años. Menos del 1% de los cánceres epiteliales de ovario aparecen antes de los 20 años siendo dos tercios de estos de células germinativas.

12. Etiología El cáncer de ovario se ha asociado a la baja paridad y la esterilidad. Se ha relacionado de forma tan estrecha como los antecedentes reproductivos La menarquia precoz y la menopausia tardía aumentan el riesgo de cáncer de ovario. Estos factores y la relación de la paridad y la esterilidad con el cáncer de ovario han llevado a la hipótesis de que la supresión de la ovulación puede ser un factor importante

13. Prevención El hecho de tener un hijo protege de la enfermedad con una reducción de riesgo. Los anticonceptivos orales durante 5 años o mas reducen el riesgo de cáncer epitelial de ovario por lo tanto son el único método de profilaxis para cáncer de ovario. Cuando se informe a las pacientes sobre las opciones de control de la natalidad es importante destacar este beneficio de los anticonceptivos orales esto También es importante para las mujeres con considerables antecedentes familiares de cáncer de ovario. Los ovarios pueden ofrecer protección frente a las enfermedades cardiovasculares y ortopédicas y la mortalidad a largo plazo puede que no disminuya aunque se realice la ovariectomía profiláctica.

14. Detección La mayoría de los cánceres epiteliales de ovario son esporádicos siendo el patrón Familiar o hereditario el responsable de sólo el 5 al 10% de todos los tumores malignos. No se ha establecido con claridad en estudios prospectivos el valor de los marcadores tumorales y de la ecografía en el cáncer de ovario. La ecografía transvaginal muestran que tiene una sensibilidad muy alta para detectar el cáncer de ovario en estadios precoces. El estudio con Doppler color transvaginal para ver los patrones vasculares de Los vasos ováricos se ha mostrado como un complemento útil de la ecografía pero no se ha observado que, por sí solo sea útil en el cribado. CA125 es útil para monitorizar a las pacientes con ca . de ovario durante la quimioterapia. Riesgo genético para cáncer de ovario epitelial

15. CANCER DE OVARIO HEREDITARIO La mayoría n o son hereditarios, siendo el patrón hereditario responsable solo de un 5 -10% de todos los tumores malignos. Asociadas a mutaciones de genes: La mayoría: BRCA1 (Cromosoma 17), Pequeña proporción: BRCA2 (Cromosoma 13). Ambos genes relacionados al Ca. de ovario y de mama. Hay un riesgo de cáncer de ovario y endometrio mayor del esperado en el síndrome de Lynch II , también conocido como Síndrome de Cáncer de colon hereditario no polipósico. Debido a que la media de edad de las mujeres con cáncer epitelial de ovario está entre los 55 y los 59 años, una mujer con un familiar de primer o segundo grado con cáncer de ovario. antes de la menopausia puede tener una mayor probabilidad de tener un gen afectado.

16. Estudios de herencia Sindrome de Lynch o cáncer de colon hereditario no polipósico El síndrome de Lynch que incluye adenocarcinoma múltiples implica una combinación del cáncer de colon familiar y el cáncer de endometrio ovario así como otras tumoraciones malignas de los aparatos gastrointestinales y genitourinario

17. Abordaje de las mujeres con riesgo elevado de cáncer de ovario Debe ser individualizado y depende de su edad sus planes reproductivos y de si el riesgo es poco o muy importante. El valor del estudio de los genes BRCA 1 y BRCA 2 ha sido claramente establecido. Las mujeres con cáncer de mama que son portadoras de estas mutaciones tienen un riesgo muy aumentado de cáncer de ovario y de la mama contralateral: el riesgo a lo largo de la vida del cáncer de ovario es del 54% en las mujeres que tienen mutaciones del BRCA1 y del 23% en las que la mutación está en el BRCA2 y en ambos el riesgo a lo largo de la vida de cáncer de mama es del 82%. No se ha establecido con Claridad el valor del cribado con ecografía transvaginal y CA-125 u otras medidas en mujeres de alto riesgo.

18. Ovariosalpingectomía profiláctica en mujeres de alto riesgo La protección frente al cáncer de ovario es excelente: la realización de una anexectomía bilateral profiláctica reduce el riesgo de cáncer ginecológico relacionado con el BRCA en un 96%. El riesgo de desarrollar cáncer de mama posterior se reduce entre 50 y 80%.

19. Recomendaciones

20. Síntomas La mayoría de las mujeres con cáncer epitelial de ovario tienen síntomas leves e inespecíficos. En los estadios precoces de la enfermedad la paciente puede tener menstruaciones irregulares si es premenopáusicas. Si hay una tumoración pélvica comprimiendo la vejiga y el recto puede que refiera polaquiuria o estreñimiento En ocasiones puede notar una distensión abdominal baja, presión, dolor, o dispareunia. Los síntomas agudos como el dolor secundario a la rotura o a la torsión son poco frecuentes. En los estadios avanzados las pacientes suelen tener síntomas relacionados con la presencia de ascitis y metástasis en el epiplón y en el intestino ( distensión abdominal, el estreñimiento, náuseas, anorexia y la saciedad precoz). En premenopáusicas pueden referir reglas irregulares o abundantes mientras que en la post menopáusicas puede haber sangrado vaginal. De modo tradicional el cáncer de ovario a sido considerado el ASESINO SILENCIOSO al no producir síntomas hasta etapa avanzadas Algunas pacientes con cáncer confinado al ovario son asintomáticas pero la mayoría tendrán síntomas no específicos que no necesariamente sugerida en que el origen se encuentra en el ovario

21. Signos Presencia de tumoración pélvica en la exploración física. Una tumoración sólida irregular y fija en la pelvis es muy sugerente de un cáncer de ovario. Si además hay una tumoración abdominal superior y ascitis el diagnóstico de cáncer de ovario es casi seguro. En las pacientes que llevan al menos un año en la menopausia, los ovarios deberían ser atróficos y no palpables. Se ha propuesto que en estas pacientes cualquier tumoración pélvica palpable debería considerarse potencialmente maligna una situación que se ha referido como el síndrome del ovario posmenopáusico palpable.

22. Diagnostico El Ca. epitelial de ovario debe diferenciarse de las tumoraciones malignas y de los quistes funcionales. Diversas afecciones benignas del aparato reproductor como, la enfermedad inflamatoria pélvica, la endometriosis y los miomas pediculados, pueden simular un cáncer de ovario. Deben descartarse causas no ginecológicas de una tumoración pélvica como una enfermedad inflamatoria. Un riñón pélvico también puede simular un cáncer de ovario. La concentración sérica de ca-125 es útil para distinguir las tumoraciones pélvica benignas de las malignas. En una paciente con una tumoración aneja y concentraciones muy elevadas de ca-125(>200 U/ml), el valor pronóstico positivo de malignidad es del 96%. Sin embargo impacientes premenopáusicas la especificidad de la prueba es muy baja puesto que el CA 125 tiende a estar elevado en condiciones benignas habituales. En la paciente premenopausica es razonable mantener un período de observación si la tumoración aneja no tiene características que sugieran malignidad es decir es móvil de predominio quístico, unilateral y de contorno regular.

23. Si la lesión no es neoplásicas suele desaparecer tanto medida por exploración ginecológica como por ecografía. Si la tumoración no desaparece o se aumenta de tamaño probablemente sea neoplásica y deba extirparse con cirugía. El tamaño de la lesión es importante, si la tumoración quística es mayor de 8 cm de diámetro la probabilidad de que sea neoplásica es alta a no ser que la paciente haya estado tomando citrato de clomifeno u otra medicación para inducir la ovulación. Las pacientes premenopáusicas cuyas lesiones sean sugestivas de malignidad es decir predominantemente sólidas y relativamente fijas o de forma irregular deben ser intervenidas mediante laparotomía como las posmenopáusicas con tumoraciones anejas complejas de cualquier tamaño. Los signos ecográficos de malignidad incluyen: una tumoración aneja con zonas complejas, cómo bordes irregulares, patrones ecógenos múltiples dentro de la tumoración y tabiques irregulares gruesos y múltiples.

24. En las pacientes postmenopausicas con quistes uniloculares que miden entre 8 y 10 cm o menos y determinaciones seriadas normales de CA 125 es aceptable el seguimientos sin más intervención. El diagnóstico de cáncer de ovario requiere realizar una laparotomía exploradora. El estudio preoperatorio debe destacar otros cánceres primarios con metástasis en el ovario. En pacientes con signos y síntomas sospechosos de cáncer de colon debe realizarse un enema de bario o una colonoscopia Este estudio debería hacerse en todas aquellas con evidencia de sangre oculta en heces obstrucción intestinal si hubiese síntomas gastrointestinales altos como náuseas vómitos.

25. Patrones de diseminación Transcelomica : Forma más frecuente y precoz de diseminación de cáncer epitelial de ovario, es la exfoliación de las células que se implantan a lo largo de la superficie de la cavidad peritoneal. Por lo tanto las metástasis suelen producirse en el fondo de saco posterior, en las correderas para cólicos en el hemidiafragma derecho, en la cápsula hepática en la superficie peritoneal de los intestinos en sus mesenterios y en el epiplón. La enfermedad rara vez afecta a la luz intestinal pero si aglutina de manera progresiva las asas del intestino provocando una obstrucción intestinal funcional, situación que se conoce como ileo carcinomatoso Linfáticas: La diseminación linfática a la pelvis y a los ganglios paraaórticos es frecuente sobre todo en estadios avanzados de la enfermedad. La diseminación a través de los canales linfáticos del diafragma y por los ganglios retroperitoneales pueden provocar la diseminación por encima del diafragma sobre todo hacia los ganglios supraclaviculares. Hematógena: la diseminación hematógena en el momento del diagnóstico es poco frecuente.

26. Factores Pronósticos Los resultados del tratamiento pueden evaluarse en el contexto de los factores pronósticos, qué pueden clasificarse en: Anatomopatológicos Biológicos Clínicos. La morfología y el patrón histológico incluyendo la estructura y el grado de la lesión son variables importantes para el pronóstico Factores anatomopatológicos Factores clinicos Además del estadio la extensión de la enfermedad residual tras la cirugía primaria: el volumen de la ascitis, la edad de la paciente y el estado de salud general son variables independientes para el pronóstico. En pacientes con enfermedad en estadios precoces las variables que empeoran el pronóstico son el grado tumoral, la penetración capsular, las excrecencias en la superficie y la ascitis maligna no así la rotura yatrogena .

27. Tratamiento de Ca. de Ovario con Cirugía Inicial En las pacientes en las que los estudios preoperatorios sugieren una probable tumoración maligna se recomienda realizar una incisión en la línea media o para media que permita el acceso adecuado al abdomen superior. Si fuera posible debe extirparse el tumor ovárico intacto y obtener muestras para cortes congelados. Estadificación Debe señalarse la importancia de la estadificación quirúrgica puesto que el tratamiento posterior estará determinado por el estadio de la enfermedad. Técnica de estatificación quirúrgica

28. Si hay tumoración maligna y El tumor está en apariencia confinado a los ovarios o a la pelvis debe realizarse una estadificación quirúrgica qué consiste en los siguientes pasos: 1. Todo líquido libre sobre todo en el fondo de saco de Douglas debe enviarse para estudio citológico 2. Si no hay líquido libre deben realizarse lavados peritoneales mediante la instilación y recuperación de 50ml a 100ml de SSN en el fondo de saco de Douglas en ambas correderas para cólicas y debajo de ambos hemidiafragmas 3. Se realiza una exploración sistemática de todas las superficies y viseras intraabdominales 4. Ha de biopsiarce cualquier lesión sospechosa sobre la superficie peritoneal 5. Se tomarán muestras del diafragma con biopsias o rascando con un depresor lingual y enviando las muestras para citología 6. Debe extirparse el epiplón del Colón transverso, una intervención llamada omentectomia infracolica 7. Debe explorarse el retroperitoneo para estudiar los ganglios pélvicos y paraaorticos .

29. Resultados Las metástasis en los cánceres de ovario en aparente estadios 1 y 2 aparecen hasta en 3 de cada 10 pacientes cuyo tumor parece limitado a la pelvis pero tienen metástasis ocultas en el abdomen superior o en los ganglios del retroperitoneo . Tumores borderline El tratamiento principal de los tumores de ovario borderline bajo potencial maligno es la extirpación quirúrgica del tumor primario Una vez que los cortes congelados han determinado que la histología es borderline en las pacientes premenopáusicas que deseen preservar la función ovárica puede realizarse la cirugía conservadora mediante una ovariectomía unilateral.

30. Estadio I El principal tratamiento del cáncer epitelial de ovario en estadio 1 es el quirúrgico debe realizarse una histerectomía abdominal total con doble anexectomía y estadificación quirúrgica En algunos casos podrá realizarse una ovariosalpingectomia unilateral Partiendo de los hallazgos intraoperatorios y del estudio anatomopatológico las pacientes con cáncer de ovario pueden clasificarse en las categorías de bajo y alto riesgo.

31. Estadio I El principal tratamiento del cáncer epitelial de ovario en estadio 1 es el quirúrgico debe realizarse una histerectomía abdominal total con doble anexectomía y estadificación quirúrgica En algunos casos podrá realizarse una ovariosalpingectomia unilateral Partiendo de los hallazgos intraoperatorios y del estudio anatomopatológico las pacientes con cáncer de ovario pueden clasificarse en las categorías de bajo y alto riesgo. Estadio I, bajo riesgo El tratamiento será la histerectomia abdominal con doble ovariosalpingectomia . Es posible conservar el utero y ovario contralateral en mujeres con estadio 1A, grado 1 o 2 que deseen mantenerse fecundas. Y se extirparan cuando la Px haya completado su descendencia. Estadio 1, Alto riesgo Px con enfermedad mal diferenciada, con células malignas en el liquido peritoneal o en lavados, debe realizarse una estatificación quirúrgica completa. La cirugía debe incluir histerectomía con doble anexectomia además una laparotomía con estadificación .

32. Cancer de ovario en estadio avanzado El tratamiento es quirúrgico haciendo modificaciones según el estado general de la Px asi como por la extensión de la enfermedad residual. La mayoría de Px recibirá después quimioterapia combinada durante un numero empírico de ciclos.

33. Cirugia Citorreductora o reductora de volumen Se realiza si la Px esta estable con el fin de extirpar la máxima cantidad de tumor y sus metástasis. Incluye histerectomia abdominal con doble anexectomia , omenectomia completa y la resección de toda lesión metastasica en la superficie peritoneal o en el intestino. En tumores confinados a vísceras pélvicas o epiplón la resección de estos órganos se asocia a mayor supervivencia La extirpación de tumoraciones voluminosas podrá reducir el volumen de la ascitis presente. Un tumor voluminoso puede contener áreas mas vascularizadas que estarán expuestas a concentraciones suboptimas de fármaco quimioterapeutico .

34. La resección por completo hasta no tener enfermedad macroscópica, aunque si microscópica, tienen mayor supervivencia en general y 30-40% de los Px estarán libres de la enfermedad a los 5 años. La resecabilidad del tumor metastasico suele venir determinada por su localización. Siendo difícil lograr una citorreduccion optima: Sobre el diafragma Parénquima hepático En la base del mesenterio del intestino delgado Epiplón Menor Pedículo Hepático En presencia de un tumor metastasico muy grande (Mayor de 10 cm antes de la citorreduccion ) se disminuye la supervivencia. La carcinomatosis diseminada, ascitis y el grado tumoral desfavorable pueden acortar la supervivencia. Para la resección de un tumor pélvico el principio esencial es el abordaje retroperitoneal. Se inspecciona la cavidad peritoneal y retroperitoneal palpando todas las vísceras para descartar la posibilidad que el tumor ovárico sea mas bien metastasico y no primario.

35. El cancer epitelial de ovario no tiende a invadir colon o vejiga. En ocasiones de diseminación intestinal sus localizaciones mas frecuentes son: Colon Sigmoides Íleon Terminal Ciego Colon Transverso La linfadenectomia en Px en estadio grado III no prolonga la supervivencia.

36. Quimioterapia En el cáncer epitelial de ovario en estadio I precoz y de bajo riesgo NO esta indicada la radioterapia ni la quimioterapia adyuvante. En el estadio precoz de alto riesgo, es decir, en los tumores mal diferenciados o en presencia de células malignas en el liquido ascítico o en lavados peritoneales SI esta indicada la quimioterapia complementaria. Recomendaciones del tratamiento para el Estadio 1 de alto grado y alto riesgo: Carboplatino y paclitaxel por 3-6 ciclos Monoterapia con Carboplatino es preferible en mujeres mayores y en Px con otras comorbilidades. El carboplatino se utiliza a menudo en lugar de cisplatino por su mayor tolerabilidad y menos efectos secundarios.

37. Evaluación del Tratamiento CA 125: Esta elevada en el 80% de las Px con cancer epitelial de ovario, en particular en tumores no mucinosos . Sus Concentraciones elevadas son utiles para predecir la presencia de la enfermedad, pero en su ausencia debe recordarse su baja sensibilidad por lo que no determina la ausencia de la enfermedad. Los estudios radiologicos determinan la respuesta en pacientes con lesiones medibles al inicio del tratamiento. Ayudan a diagnosticar recurrencias.

38. Citorreduccion Secundaria Se define como cirugía citorreductora tras completar la quimioterapia de primera línea. Px con enfermedad progresiva en Tx con quimioterapia NO son candidatas. Se restringe a aquellas que tengan un intervalo libre de enfermedad de al menos 12 meses o en las que pueda resecarse toda la enfermedad macroscopica . Quimioterapia en cáncer de ovario persistente-recurrente En este caso los objetivos incluyen: Mejorar los síntomas de la enfermedad. Mantener y mejorar la calidad de vida Retrasar el tiempo de progresion Prolongar la supervivencia.

39. Px cuya recaida se presenta 6 meses después de la quimioterapia inicial: Sensibles al Platino (Supervivencia promedio 12-24 meses) Px cuya recaida se presenta durante los 6 meses de la quimioterapia inicial : Resistentes al platino (Supervivencia promedio 6-9 meses) Px cuya enfermedad progresa aun durante el tratamiento: Resistentes al platino (Su probabilidad de responder a nueva quimioterapia es menor del 20%) Tratamiento hormonal: Tamoxifeno , indice de respuesta del 15-20% en carcinoma ovárico bien diferenciado. Tratamientos dirigidos: Tratamientos moleculares aun en desarrollo, se ha dirigido a tres vías de objetivo anti- angiogenico : Inhibir el factor de crecimiento endotelial vascular, inhibiendo su receptor e inhibiendo la activación de la tirosina cinasa .

40. Obstrucción Intestinal Radioterapia abdominal total, como tratamiento de rescate, se asocia a una alta morbilidad. Su principal problema es la obstrucción intestinal aguda. La Obstrucción intestinal puede estar relacionado con bloqueo mecánico o con un ileo carcinomatoso. Las características para decidir la correccion de la obstrucción son: Esperanza mas larga de vida, edad mas joven, buen estado nutricional y ausencia de ascitis Porcentajes de Supervivencia a 5 años Estadio I: 93% Estadio II: 70% Estadio III: 37% Estadio IV: 25 %

41. Cáncer de ovario no epitelial Son responsables del 10% de todos los cáncer de ovario Incluyen:

42. Tumores de células germinativas Se derivan de las células reproductoras primordiales del ovario. La mayoría surgen en la gónada (en las células germinativas indiferenciadas) pero pueden aparecer en localizaciones extragonadales : -mediastino -retroperitoneo Las distintas localizaciones de estos canceres se explican por la migración embrionaria de las células germinativas desde la parte caudal de la vesícula vitelina hasta el mesenterio dorsal, antes de unirse a los cordones sexuales de las gónadas en desarrollo.

43. Clasificación de Tumores de células Germinativas

44. Sustancias marcadoras secretadas Algunos tumores malignos de células germinativas secretan AFP y GCh La presencia de estas hormonas circulantes puede ser clínicamente útil en el diagnostico de una tumoración pélvica y en la monitorización de la evolución de la paciente tras cirugía El 95% de los disgerminomas secreta Fosfatasa Alcalina placentaria y lactatodeshidrogenasa .

45. Hallazgos Clínicos Tumores malignos Los tumores malignos de células germinativas crecen con rapidez, y con frecuencia se caracterizan por: Dolor pélvico subagudo relacionado con distensión capsular, hemorragia o necrosis. Pueden producir síntomas de compresión sobre la vejiga o el recto Alteraciones menstruales en las pacientes menarquicas . En casos mas avanzados puede aparecer ascitis y existir distensión abdominal Las tumoraciones anejas que midan mas de 2cm en niñas premenarquicas , o de 8cm en premenopausia, habitualmente requerirá exploración quirúrgica. Si es postmenopáusica con mas de 8cm, debe estar en observación, o con ACOs Determinación de títulos de GCh y AFP Radiografía de tórax : puede metastatizar a los pulmones o al mediastino Realizar Cariotipo preoperatorio en niñas premenarquicas , por la propensión de estos tumores a surgir en gónadas disgeneticas TC o RM pueden mostrar la presencia y la extensión de linfoadenopatía retroperitoneal o de metástasis hepatica Si las lesiones son principalmente solidas, o con una combinación solida y quística ( ecografía ), es probable que se trate de una tumoración maligna Se deben buscar signos de ascitis, derrame pleural y organomegalias Signos Síntomas Diagnostico

46. Disgerminomas Es el tumor maligno de células germinativas mas frecuente Responsable del 30-40% de todos los canceres de ovario de origen germinativo 75% de los disgerminomas aparecen entre los 10-30 años 5% Antes de los diez años Rara vez después de los 50 años Epidemiología Se encuentran en ambos sexos y pueden surgir en localizaciones gonadales y extragonadales . El tamaño varía ampliamente pero suelen ser de 5-15cm de diámetro. La capsula es discretamente tensa y la consistencia de la superficie de corte es esponjosa Son muy característicos: Células grandes, redondeadas, ovoideas o poligonales, con abundante citoplasma claro que se tiñe de forma débil, y núcleos irregulares, grandes, con un nucléolo prominente Argrupacion en lobulos o nidos separados por tabiques fibrosos ricos en linfocitos. La presencia de calcificaciones debe llevar a la búsqueda de un gonadoblastoma coexistente Características Histológicas

47. Disgerminomas Un 5% se descubren en mujeres fenotípicas con gonadas anómalas Puede estar asociada a - disgenesia gonadal pura (46,XY) - disgenesia gonadal mixta (45,X/46,XY) - Sindrome de resistencia a Androgenos (46,XY) El 65% de los disgerminomas están en estadio I (confinados a uno o ambos ovarios) Entre el 85-90% de los estadios I son unilaterales El 10-15% son bilaterales (en otros tumores de células germinativas es MUY raro que sean bilaterales) Disgenesia gonadal

48. Tratamiento Es el tratamiento inicial en disgerminoma precoz La cirugía mínima es la ovariectomia unilateral , si se desea conservar la fecundidad debe conservarse el ovario y trompa contralateral y el Útero. En paridad satisfecha: Histerectomía con anexectomía bilateral. Debe realizarse una estadificación cuidadosa para determinar la presencia de metástasis oculta. Palpar y Biopsia cualquier lesión sospechosa en peritoneo y en los ganglios agrandados ( paraaorticos ) No todas las lesiones bilaterales presentan un aumento obvio, por lo tanto debe extirparse la mitad del ovario contralateral y biopsiar cualquier lesión sospechosa Cirugía Radio/Quimioterapia Solo deben usarse en pacientes con metástasis Radioterapia: Los disgerminomas son muy sensibles a la radiación y dosis de 2500 a 3500 cGy pueden ser curativas incluso con metástasis grandes. Desventaja: perdida de la fecundidad. Quimioterapia: La quimioterapia sistémica debe considerarse el tratamiento de elección para disgerminomas metastásicos. Ventaja: Preservación de la fecundidad. Pautas mas utilizadas: -BEP: Bleomicina, etoposido y cisplatino -VBP: Vinblastina, Bleomicina y cisplatino -VAC: Vincristina, Actinomicina D, Ciclofosfamisa

49. Tratamiento

50. Recurrencia Cerca de un 75% de las recurrencias aparecen durante el primer año después del tratamiento inicial Lugares mas frecuentes: Cavidad peritoneal y ganglios linfáticos peritoneales Estas pacientes deben ser tratadas con radioterapia o quimioterapia dependiendo de su tratamiento inicial Aquellas que no han recibido ningún tratamiento distinto de cirugía deberán ser tratadas con quimioterapia Si se ha administrado previamente quimioterapia (BEP) puede usarse POMP-ACE

51. Teratomas inmaduros Los teratomas inmaduros puros= 1% de todos los canceres de ovario. Pero constituyen la segunda causa mas frecuente de tumoración maligna de células germinativas. Representan del 10-20% de todas las tumoraciones ováricas en menos de 20 años y el 30% de las muertes por cáncer de ovario en este grupo de edad. En el diagnostico de los teratomas es importante el reconocimiento de la maduración de diversos elementos. Maduración normal : aparecerá un teratoma maduro o adulto, y su pronostico será excelente. Maduración es anormal : se produce un crecimiento descontrolado que puede ser potencialmente mortal. Grado I: Poca cantidad de neuroepitelio Supervivencia del 95% Grado 2 y 3: Mayores cantidades de neuroepitelio inmaduro Supervivencia de 85%

52. Tratamiento Paciente premenopáusica cuya lesión parezca confinada a un solo ovario: OB con estadificación quirúrgica Paciente postmenopausica : HAT + SOB La afectación contralateral es rara, por lo que no es necesario realizar un resección o una biopsia en cuña del otro ovario. Debe biopsiarse cualquier lesión sospechosa en la superficie del peritoneo Se usa como terapia adyuvante Los pacientes en estadio IA, grado 1: no necesitan terapia adyuvante Estadio IA, grado 2 y 3: debe utilizarse la quimioterapia adyuvante También indicada en pacientes con ascitis., independientemente del grado tumoral BEP es la mas utilizada Cirugía Quimioterapia

53. Tumores del seno endodérmico (TSE) También llamados tumores del saco vitelino Terceros tumores malignos de células germinativas mas frecuentes Edad media de 16-18años Sintoma inicial mas frecuente: dolor abdominal o pélvico (75%) o por demostración de una tumoración asintomática (10%) Es unilateral en el 100% Macroscopicamente : Tumoración suave, grisácea y en estas lesiones de crecimiento rápido hay zonas quísticas provocadas por degeneración Microscopicamente : El hallazgo característico es el seno endodérmico o cuerpo de Schiller Duval Anatomía patologica

54. Tratamiento Consiste en: -exploración quirúrgica - Ovariosalpingectomia unilateral - diagnosticco en cortes congelados HAT + OSB no modifica los resultados Todas las pacientes con TSE se trataran con quimioterapia adyuvante o terapéutica. La quimioterapia combinada (que contenga cisplatino) con 3 a 4 ciclos de BEP es la pauta de tratamiento. Cirugía Quimioterapia

55. Tumores raros de células germinativas Es muy raro y se diferencia del coriocarcinoma por la ausencia de células de sincitiotrofoblasto y de citrotrofoblasto Edad de 4 a 28 años Puede secretar estrógenos, mostrando la paciente síntomas de seudopubertad Tx : mismo del TSE Replica las estructuras de la diferenciación embrionaria temprana (endodermo, mesodermo, ectodermo) Tiende a aparecer en Niñas premenarquicas muy jóvenes con signos de seudopubertad y AFP y GCh elevada. TX: Pauta VAC puede ser efectiva La mayoría de las pacientes tienen menos de 20 años La presencia de GCh puede ser útil para monitorear la respuesta al tratamiento En presencia de GCh elevada, puede aparecer precocidad isosexual en alrededor del 50% de las pacientes cuyas lesiones aparezca antes de la menarquia Coriocarcinoma de ovario Carcinoma embrionario Poliembrioma

56. Tumores mixtos de células germinativas Combinación de dos o mas Disgerminoma en 80% TSE 70% Teratoma inmaduro 53% Coriocarcinoma 20% Carcinoma embrionario en 16 Combinación mas frecuente: Disgerminoma + TSE

57. Efectos tardíos del tratamiento de los tumores ováricos de células germinativas Esterilidad -HTA +SOB inecesaria Con la quimioterapia basada en platino son frecuentes la disfunción o la insuficiencia ovaria , pero la mayoría de mujeres volverán a tener una función ovárica normal Causa importante de morbi /mortalidad El etopósido en concreto se ha relacionado con el desarrollo de leucemias. A pesar de este riesgo, el beneficio del etoposido es mayor al riesgo Función Gonadal Tumoraciones malignas secundarias

58. Tumores de los cordones sexuales-estromales Son responsables del 5-8% de todas las tumoraciones malignas del ovario Suelen estar compuestos de una combinación de varios elementos incluyendo: Células femeninas (células de la granulosa y de la teca) Células masculinas: (células de sertolli y de Leydig)

59. Tumores de la granulosa-estromales Incluyen: Los de las células de la granulosa : Son malignas de bajo grado Los tecomas Fibromas Tecomas y fibromas rara vez son malignos Los tumores de la célula granulosa que secretan estrógeno se ven en todas las edades. En niñas prepuberes en el 5% de los casos (se asocia a seudopuberatd precoz) En mujeres en edad reproductiva: alteraciones menstruales o amenorrea secundaria e hiperplasia quística del endometrio Postmenopausicas : Hemorragia uterina como síntoma inicial Tumores de las células de la granulosa: Diametro de 4mm-20cm Rara vez son bilaterales (2%) Superficie suave y lobulada La celula granulos clásica es redondead u ovoide con escaso citoplasma, son frecuentes los nucleos en grano de cafe Anatomía patológica Diagnostico

60. Tratamiento Ovariosalpingectomia unilateral es un tratamiento adecuado para los tumores en estadio IA o de mujeres en edad reproductiva. Si se encuentra un tumor de la granulosa en cortes congelados, se realizara una estadificación quirúrgica incluyendo el estudio del ovario contralateral Si el ovario opuesto se encuentra aumentado de tamaño se toma muestra En peri/ postmenopausicas en las que no es importante la conservación ovárica: HTA + SOB Cirugía Radio/Quimioterapia Radioterapia: Radioterapia adyuvante no tiene utilidad. Pero la radiación pélvica puede ayudar a paliar las recurrencias Quimioterapia: no hay pruebas que evite la recurrencia. La metástasis y las recurrencia se han tratado con diverso fármacos antineoplásicos y con Una pauta de 4-6 ciclos de BEP o carboplationo y paclitaxel en pacientes en estadios II/IV

61. Tumores de Sertolli /Leydig Aparecen en la tercera y cuarta décadas de la vida 75% en menores de 40 años Lesiones muy raras (0.2% de cáncer ovario) Suelen ser tumoraciones malignas de bajo grado Se caracterizan por producir androgenos y se observa virilización clínica en el 70-85% - Oligomenorrea -Amenorrea -Atrofia mamaria -Acné -Hirsutismo - Clitoromegalia -Voz grave Generalidades Tratamiento El tratamiento habitual es la Ovariosalpingectomia unilateral y el estudio del ovario contralateral en pacientes que estañen edad de procrear. En mujeres mayores es adecuado realizar un histerectomía con doble anexectomía

62. Canceres infrecuentes del ovario Se cree que surgen de los restos de la corteza suprarrenal que ay en la vecindad del ovario. La mayoría están asociados a virilización y en ocasiones a obesidad, hipertensión e intolerancia a la glucosa. Ha habido casos raros de secreción de estrógenos y de desarrollo isosexual precoz La mayoría es benigno de bajo grado, 20% tiene metástasis (la mayoría tiene tamaño inicial de 8cm) Aparece de 2-46 años (media de 24) Son unilaterales y una 2/3 partes se acompañan de hipercalcemia paraendocrina 50% ya se ha diseminado mas alla de los ovarios al momento del diagnostico TX: Cirugía seguida de quimioterapia a base de platino, radioterapia o ambas Control de la hipercalcemia: fuerte hidratación, diureticos de asa y bifosfonatos o calcitonina Mal pronostico (fallecen 2 años tras el diagnostico) 80% aparece en mujeres postmenopausicas Signos y síntomas similares a la mayoría de las tumoraciones malginas del ovario Son biológicamente agresivas y en la mayoría de pacientes, hay pruebas de metástasis desde el momento de su presentación Tx : Carboplatino y paclitaxel Mal pronostico Sarcomas Tumores de célula s lipoideas Carcinomas de células pequeñas de tipo hipercalcemico

63. Tumores metastásicos Los canceres no ováricos del aparato genital pueden diseminarse por extensión directa o metastatizar em el ovario Los carcinomas tubáricos afecta al ovario de forma secundario en el 13% Cancer de cervix en menos del 1% y la mayoría son estadios avanzados o adenocarcinomas Ginecologicos No Ginecologicos La frecuencia de aparición de metástasis de cáncer de mama en el ovario varia, pero es muy frecuente (24% de los casos de muerte por cáncer de mama y 80% eran bilaterales. Tumor de Krukenberg Tumores gastrointestinales Melanoma Tumor carcinoide Linfoma y Leucemia

64. Tumores no ginecológicos Tumor de Krukenberg : responsable de 30-40% de las metástasis de ovario, tiene células características, en anillo de sello, rellenas de mucina. Localizacion : Estomago es mas frecuente, Tambien colon, mama o vias biliares. Suelen ser bilaterales Otros tumors gastrointestinales: No tiene las caracteristicas del tumor de Krukenberg , La mayoria son de colon y con menos freceuencia , de las vias pancreatobiliares, apendice e intestino delgado Melanoma: Cuando este se produce, los melanomas suelen estar diseminados de forma amplia. La extirpación esta justificada para paliar el dolor, sangrado o la torsión. Tumor carcinoide: representan menos del 2% de las lesiones ováricas metastásica. Es razonable extirpar los ovarios en mujeres peri/ postmenopausicas intervenidas por un carcinoide intestinal. Y la presencia de un tumor carcinoide ovárico, incita a la búsqueda de una lesión intestinal primaria Linfoma y Leucemia: afectan de forma bilateral. La afectación del ovario en el lnfoma de Burkitt es muy frecuente. Pero en otro tipos de linfomas es mucho menos La leucemia es muy poco habitual