Cancer de ovario (2)

Cancer de ovario (2)

1. Cancer de ovario DrAlfredFz RIII Ginecología y Obstetricia

2. Generalidades Causa mas frecuente de muerte por cancer dentro de los canceres ginecológicos Cada año se diagnostican en promedio 204,000 nuevos casos 125,000 muertes al año 90-95% estirpe epitelial 5-10% restante tumores de las células germinales y estromales

3. Epidemiologia 1.3% de las mujeres en la población general desarrolla cancer de ovario 5ta causa de muerte relacionada con el cancer Media de edad al diagnostico: 60 años 5-10% de las pacientes presentan factor genetico como factor de riesgo

4. Cordones sexuales Celulas de la granulosa Tecoma Fibroma Celulas de Sertolli Sertolli-Leydig esteroideas Epiteliales Seroso Mucinoso Endometroide Celulas claras Celulas de transición Celulas germinales Disgerminoma Saco vitelino Carcinoma embrionario Corciocarcinoma Teratoma 15.5 por 100,000 mujeres 0.2 por 100,000 mujeres 0.4 por 100,000 mujeres

5. Factores de riesgo Factores protectores Nuliparidad Menarca temprana Menopausia tardía Caucásicas Edad avanzada Residente de Norte América y Europa Antecedente familiar Multiparidad Meseta hasta 5 partos Embarazo Ligadura tubaria Histerectomia ACOS Hasta 25 años

6. BRCA-1 y BRCA-2 Aumenta la probabilidad de cáncer de ovario de un 20-50% Cáncer de mama de un 60-85% Se asocia a un 10-15% de todos los canceres de ovario No se asocia a canceres mucinosos o borderline Relación con tribu Askenazi

7. Indicación de estudio de BRCA Mujeres no Askenazi Mujeres Askenazi 2 familiares de primer grado con cáncer de mama, 1 familiar en el cual el cáncer de mama se diagnostico antes de los 50 años Combinación de 3 o mas familiares ya sea primer o segundo grado con cáncer de mama sin importar la edad Familiar de primer grado con cáncer de mama bilateral Combinación de familiares ya sea de primer o segundo grado con cáncer de ovario sin importar edad Familiar de primer o segundo grado con cáncer de mama y ovario Familiar masculino con cáncer de mama Familiar de primer grado con cáncer de mama u ovario 2 familiares de segundo grado en el mismo lado familiar con cáncer ya sea de mama u ovario

8. Factores a considerar antes de salpingo-ooforectomia Edad Riesgo genético Predisposición a: Ateroesclerosis Osteoporosis Riesgo de reintervencion quirúrgica en caso de dejar ovarios Valorar riesgos de calidad de vida

9. Consecuencias a largo plazo Aumento de riesgo de: Enfermedad cardiaca Fracturas Deficiencia cognitiva Demencia Parkinson Sobrevida *

10. En un estudio se evidencio que las mujeres que cursaban una menopausia mas temprana tenían Vivian menos La edad a la cual realizar el procedimiento por medio de un estudio sistematizado se concluyo que es a las 65 años

11. Reintervencion después de dejar ovarios Se estima que en caso de: 1 ovario 3.6% se reintervendra 2 ovarios, 7.6% se reintervendra La gran mayoría de las reintervenciones serán por dolor o masas pélvicas Mujeres con endometriosis, EPI, dolor pélvico crónico tienen un mayor porcentaje de reintervencion

12. Tumores ováricos epiteliales

13. Tumores de bajo potencial maligno 10-15% de los tumores epiteliales Tumores limítrofes Se encuentran por lo general en el quinto decenio de la vida

14. Patología Se distinguen de los quistes benignos por: Atipia celular Estratificación de epitelio Formación de proyecciones papilares microscópicas Pleomorfismo celular Actividad mitotica No presentan invasión estromal Micro invasión en el 10% Focos de menos de 3 mm y comprenden 5% del tumor

15. Manifestaciones clínicas Dolor pélvico Distensión abdominal Tumoración Puede ser asintomática Puede variar el tamaño de la tumoración

16. Tratamiento Cirugía Incisión vertical ¿Cirugía conservadora? Lavado peritoneal Biopsias Revisión de apéndice Estadificacion completa Quimioterapia

17. Pronostico Etapa Supervivencia a 5 años I 86% II 70% III 34% IV 19%

18. Cancer ovárico epitelial Patogenia Mutaciones de la familia de la ras K-ras H-ras N-ras Predisposición hereditaria P53

19. Signos y síntomas “Asesino silencioso” Aumento de tamaño abdominal Distensión Urgencia urinaria Dolor pélvico Fatiga Indigestión Estreñimiento Lumbago

20. Exploración física Tumoración pélvica Sólidos Nodulares Fijos Ascitis Masa central (condensación epiploica) Derrame pleural Ganglios periféricos

21. Pruebas de laboratorio BH Trombocitosis QS NA 125-130 CA 125 90% presenta elevación en tumores malignos CA 19-9 Antígeno carcinoembrionario

22. Imágenes US Multiloculados Sólidos Grandes >5cm Tabiques Proyecciones papilares Neo vascularización Radiografía Tórax TAC

23. Patología Grado histológico Factor pronostico importante Lesiones grado I (Bien diferenciado) Lesiones grado II (diferenciación moderada) Lesiones Grado III (Mal diferenciado)

24. Adenocarcinoma seroso Tumores mucinosos Adenocarcinoma Seudomixoma peritoneal Tumores endometroides Adenocarcinoma Tumor de Müller mixto maligno Adenocarcinoma de células claras Tumores de células transicionales Tumor maligno de Brenner Carcinoma de células transicionales Carcinoma epidermoide Carcinoma mixto Carcinoma indiferenciado Carcinoma de células pequeñas

25. Tumores serosos Adenocarcinoma La mitad de los canceres de ovario epiteliales son serosos Las células pueden semejar el epitelio de la trompa de Falopio en los bien diferenciados En los mal diferenciados se encuentran células anaplasicas con atipia Cuerpos de Psamoma

26. Tumores endometroides Adenocarcinoma 15-20% de los canceres de ovario epiteliales 2do tipo histológico mas frecuente Pudiera ser mayor la frecuencia de aparición Tumores poco diferenciados no se sabe que tipo es Tumor de Müller mixto maligno Tumores raros Menos el 1% Elementos epiteliales y mesenquimatosos

27. Tumores mucinosos Adenocarcinoma 5-10% de los tumores epiteliales son mucinosos Semejan al adenocarcinoma secretor de mucina de intestino Seudomixoma peritoneal Presencia de material mucoide o gelatinoso en la pelvis Suele ser metástasis Apéndice

28. Adenocarcinoma de células claras 5-10% de tumores ováricos epiteliales Se relacionan con la endometriosis pélvica Microscopio Celulas claras y en tachuela

29. Tumores se células transicionales Tumor de Brenner Cancer ovárico raro Coexiste con carcinoma de células transicionales mal diferenciado Estroma fibroso denso Carcinoma de células transicionales Menos del 5% de los canceres ováricos Ausencia de un componente de tumor de Brenner demostrable

30. Carcinoma epidermoide Rara vez es un tumor primario Derivan de teratomas quísticos maduros Carcinoma mixto Situación en la cual mas del 10% del tumor tiene otro componente Carcinoma indiferenciado Mal pronostico

31. Carcinoma de células pequeñas Poco comunes Muy maligno 2 tipos: Hipercalciemico Pulmonar Tumor de Krukenberg Adenocarcinoma ovárico mucinoso y de células de anillo en sello

32. Patrones de diseminación Exfoliación Se libera a cavidad peritoneal cuando el tumor penetra capsula superficial del ovario Epiplón es la localización mas frecuente de diseminación tumoral Diseminación linfática Extensión directa Diseminación hematogena

33. Estadificacion Etapa Hallazgos quirúrgicos IA Tumor limitado a un ovario IB Tumor limitado a ambos ovarios IC Tumor limitado a uno o ambos ovarios, pero con compromiso de la superficie de uno o ambos ovarios, o con capsulas rotas o ascitis maligna o lavados peritoneales positivos IIA Extensión y/o metástasis al útero y/o trompas de Falopio IIB Extensión a otros tejidos pélvicos IIC Tumor limitado a aparato genital u otros tejidos de la pelvis, pero con la enfermedad en la superficie de uno o ambos ovarios, o capsulas rotas, o ascitis maligna o lavado peritoneal positivo

34. Estadificacion Etapa Hallazgos quirúrgicos IIIA Tumor limitado a la pelvis verdadera con ganglios negativos en el examen macroscópico, pero con confirmación histológica de siembra microscópica de superficies peritoneales abdominales IIIB Implantes abdominales menores de 2 cm de diámetro con ganglios negativos IIIC Implantes abdominales de al menos 2 cm de diámetro y/o ganglios pélvicos, paraorticos o inguinales positivos IV Metástasis distantes, incluido derrame pleural maligno o metástasis en el parénquima hepático

35. Estadificacion quirúrgica Si esta en ovario se realiza extirpación del mismo 1/3 sube de etapa Tipo de incisión abdominal Aspiración de liquido libre Extirpación de epiplón infracolico Histerectomia extrafascial con SOB Ganglios ¿Laparoscopia?

36. Tratamiento conservador de la fertilidad Quimioterapia adyuvante Cancer de ovario grado 3 y en etapa IA y IB Todos los IC y II reciben 3-6 ciclos Carboplatino y Paclitaxel

37. Vigilancia Cada 2-4 meses por 2 años Cada semestre por 3 años Cada año Exploración física y pélvica completa Medición de CA 125

38. Tratamiento en cancer de ovario avanzado Etapas III o IV Cirugía de citoreduccion Enfermedad residual < 2 cm Enfermedad residual mínima < 1 cm Eliminar clonas de células tumorales resistentes a quimioterapia Extirpación de masas necróticas Implantes mas pequeños con mayor susceptibilidad a quimioterapia Menos implantes, menos quimioterapia necesaria Exploración del abdomen y decidir procedimiento Omenectomia infracolica y extenderse en caso de ser necesario Histerectomia y SOB Resección de bloque En pacientes con nódulos menores de 2 cm Tomar biopsias de ganglios pélvicos y paraorticos En caso de IIIC, nódulos de al menos 2 cm No es necesario siempre toma de biopsias

39. Cirugía de citoreduccion de intervalo Después de 3 o 4 cursos de quimioterapia Quimioterapia primaria Quimioterapia intravenosa Carboplatino y Paclitaxel Quimioterapia intraperitoneal Paclitaxel y Cisplatino Quimioterapia intravenosa Quimioterapia intraperitoneal Dia 1: Paclitaxel 135 mg/m 2 IV por 24 h Dia 2: Cisplatino 100 mg/m 2 IP Dia 8: Paclitaxel 60 mg/m 2 IP

40. Pacientes en remisión Cirugía y quimioterapia lleva a las pacientes a remisión 80% recae y fallece CA 125 bajos se relacionan con menos recaídas Vigilancia Laparotomía de revisión Quimioterapia de mantenimiento Paclitaxel en dosis bajas 12 ciclos al mes ¿Radioterapia?

41. Tratamiento de cancer de ovario recurrente Aumento gradual de CA 125 Tamoxifeno Enfermedad resistente al platino Cancer ovárico resistente al platino Recaída a los 6 meses ¿Y si la recaída es después de 6 meses a 1año? Cirugía de citoreduccion secundaria

42. Quimioterapia de rescate Platino piedra angular Carboplatino en conjunto con: Paclitaxel Gemcitabina Doxorrubicina Topotecan Docetaxel

43. Cuidados paliativos Episodios de obstrucción intestinal Ascitis Derrame pleural

44. Tumores ováricos de células germinales

45. Se originan de células germinales Teratoma quístico maduro 95% de todos los tumores de ovario Benigno 3 rasgos característicos de las variedades malignas Menor edad (3ra década) Etapa I al diagnostico Buen pronostico por sensibilidad a quimioterapia Disgerminoma Tumor del saco vitelino Teratoma inmaduro Etapa al DX I 75% 67% 50-60% II-IV 25% 33% 40-50% A 5 años I >75% 80% 90-95% II-IV 85-90% <10% 75-80%

46. Diagnostico Signos y síntomas Poco específicos Dolor Ascitis Irregularidades menstruales En ocasiones las pacientes no han presentado la Menarca Exploración física Masas pélvicas Pruebas de laboratorio hGC y AFP, BH, PFH Histología AFP hGC Disgerminoma - +/- Tumor de saco vitelino + - Teratoma inmaduro +/- - Coriocarcinoma - + Carcinoma embrionario + + Tumor mixto de células germinales +/- +/- Poliembrioma +/- +/-

47. Diagnostico Imágenes US transvaginal TAC Diferencia entre masas benignas y malignas Procedimientos diagnosticos No se recomienda biopsia guiada Biopsia operatoria

48. Clasificacion de tumores de la OMS para celulas germinales Tumores primitivos de celulas germinales Disgerminoma Tumor del saco vitelino Carcinoma embrionario Poliembrioma Coriocarcinoma no gestacional Teratoma Inmaduro Maduro Solido Quistico Monodermico y muy especializado Tumores tiroideos Carcinoides Tumores neuroectodermicos Carcinomas (epidermoides o adenocarcinomas) Grupo melanocitico Sarcomas Tumores sebáceos Formas mixtas

49. Disgerminoma Constituye la mitad de los de tipo de celulas germinales Mas frecuente en embarazo 5% en pacientes con anomalías cromosómicas Disgenesia gonadal 15-20% bilateral 50% macroscópico

50. Disgerminoma 5% tiene concentraciones elevadas de hGC Sincitotrofoblasto intercalado LDH útiles en vigilancia Macroscópico Masa solida rosada a bronceada Microscopia Celulas grandes claras redondeadas Núcleo central, nucléolos prominentes

51. Tratamiento Cirugía conservadora Se busca preservar fertilidad 5-10% tendrá afectación de ovario contralateral a 2 años 75% de estas al primer año Buen pronostico ¾ partes son etapa 1 al diagnostico Inclusive en etapas avanzadas tienen bien pronostico (85-90% a 5 años)

52. Tumores del saco vitelino 20% de todos los tumores de celulas germinales Compromiso de 2 gónadas raro Masas solidas, mas amarillas y friables que el Disgerminoma Histopatología Patrón reticular Cuerpos de Schiller-Duval AFP elevada

53. Tratamiento Tumores mas letales de los germinales Toda paciente recibe quimioterapia independiente de etapa Etapa I: 80% de supervivencia a 5 años II-IV: menos del 10% de supervivencia a 5 años

54. Otros tumores Carcinoma embrionario Pacientes jóvenes (14 años) Celulas parecidas al disco embrionario hGC y AFP Poliembrioma Cuerpos semejantes a un embrión Disco germinal central entre 2 cavidades hGC y AFP Coriocarcinoma Puede ser gestacional o no gestacional hGC Tumores mixtos de celulas germinales Patrón mixto celular hGC y AFP

55. Teratoma inmaduro 20% de los tumores de celulas germinales Proveniente de las 3 capas germinales Presencia de estructuras inmaduras o embrionarias 10% bilateral Marcadores negativos Sitio de diseminación mas frecuente el peritoneo Estratificación en 3 grados 2/3 se encuentra en grado I Etapas II-IV supervivencia a 5 años 70-80% Síndrome de teratoma creciente

56. Tratamiento Cirugía Disgerminoma Linfadenectomia Teratoma y tumor del saco vitelino Biopsia peritoneal y de epiplón Cirugía de citoreduccion Vigilancia Cada 3 meses por 2 años Quimioterapia Estadios I no lo ameritan Bleomicina, Etoposido, Cisplatino Ciclos de 5 días Carboplatino y Etoposido son otras opciones 3 ciclos Radioterapia Recaída ¿Y durante el embarazo?

57. Tumores ováricos del cordón sexual-estromales

58. Generalidades Grupo heterogéneo de neoplasias poco comunes de origen de la matriz ovárica Productores de hormonas Crecimiento indolente y bajo potencial maligno 0.2 por 100,000 mujeres Afecta a mujeres en todas las edades Etiología desconocida Factor de riesgo ¿ACOS e inductores de ovulación????

59. Diagnostico Clínica Seudopubertad isosexual Signo de presentación en mas del 80% de las niñas con tumores Amenorrea secundaria Dolor abdominal Distensión Menometrorragias Hemorragia post menopáusica Imágenes Procedimientos diagnosticos

60. Pruebas de laboratorio Testosterona 200 g/100ml Androstenediona 8000 ug/L Tumor Marcador Tumor de celulas de la granulosa Inhibina A y B, estradiol Tumor de la célula de Sertolli-Leydig Inhibina A y B, AFP Tumor del cordón sexual con túbulos anulares Inhibina A y B Tumor de celulas esteroideas, no especificadas Hormonas esteroideas elevadas antes del tratamiento

61. Patología Se originan del cordón sexual y de las celulas mesenquimatosas de la gonada embrionaria Tumores mixtos son frecuentes Origen del epitelio celomico Origen de celulas mesenquimales

62. Tumores de celulas de la granulosa 70% de los tumores de los cordones sexuales Forma adulta (95%) Forma juvenil (5%) Tumores de celulas de la granulosa-estromales Tumor de celulas de la granulosa Tipo adulto Tipo juvenil Grupo de tecoma fibroma Tecoma Fibroma/fibrosarcoma Tumor estromal esclerosante Tumos de celulas de Sertoli-estromales Tumor de celulas de Sertoli Tumor de celulas de sertoli-Leydig Tumor del cordón sexual con túbulos anulares Tumores de celulas esteroideas Luteoma estromal Tumor de celulas de Leydig Tumor de celulas esteroideas no especificadas No clasificado Ginandroblastoma

63. Tumo de celulas de la granulosa tipo adulto Después de los 30 años Promedio 52 años Menometrorragia o sangrado post menopáusico Molestias mamarias Exceso de estrógenos Dolor abdominal o pélvico Marcadores Estradiol Inhibina A y B

64. Celulas de la granulosa con núcleos pálidos En grano de café Cuerpos de Call-Exner Roseta formada por celulas alrededor de espacio de liquido eosinofilico

65. Tumores de celulas de la granulosa juveniles En niñas y adultas jóvenes La mitad se da antes de la pubertad Media 13 años Estrógenos, progesterona y testosterona elevados Amenorrea Dolor e inflamación Núcleos redondeados hipercromaticos sin hendidura "grano de café” Buen pronostico

66. Grupo de tecoma-fibroma Tecoma 7ma década Muy hormonales Rasgos clínicos benignos Fibromas/fibrosarcomas No tienen actividad hormonal Síndrome de Meigs Tumores estromales esclerosantes Raros Media de edad 21 años Comportamiento benigno

67. Tumores de celulas estromales y de Sertoli Tumor de celulas de Sertoli Menos del 5% Edad promedio 30 años+/-35¡? Unilaterales, sólidos, amarillos de 4-12 cm Suelen ser de buen pronostico Tumor de Sertoli-Leydig Incidencia semejante Edad promedio 25 años 15-20% comportamiento maligno

68. Otros tumores Tumores del cordón sexual de túbulos anulares Túbulos con formas de anillo 1/3 características benignas Peutz-Jeghers 2/3 características malignas Tumores de celulas esteroideas Luteoma estromal Tumores de celulas de Leydig Cristales de Reinke Celulas esteroideas no especificas Tumores estromales del cordón sexual no especificado Tumor mal definido Ginandroblastoma Tipo mas raro Mezcla de celulas de granulosa con celulas de Sertoli

69. Tratamiento Enfermedad de bajo riesgo Etapa IA Enfermedad de riesgo intermedio Etapa I de mayor riesgo Cualquier etapa II Enfermedad de alto riesgo Etapa III o IV Enfermedad recurrente Sin tratamiento adyuvante Estrategia quirúrgica conservadora para fertilidad en pacientes seleccionadas Considere quimioterapia post operatoria adyuvante (BEP) por 3 ciclos Quimioterapia post operatoria adyuvante BEP 3 ciclos o 4 en casos de enfermedad residual Considere reducción de volumen secundario si es técnicamente posible y hay un intervalo libre de enfermedad prolongado seguido de BEP o Paclitaxel Si no es elegible para cirugía, BEP, Paclitaxel u otro régimen de salvamento

70. Pronostico Células de la granulosa, adulto Célula de Sertoli-Leydig Etapa en el momento del diagnostico I 80-90% 97% II-IV 10-20% 2-3% Supervivencia a 5 años I 85-90% 90-95% II-IV 30-50% 10-20%

71. Gracias…