Cancer de pancreas

discripcion de cancer de pancreas desde un enfoque de oncologia

1. Cáncer de Páncreas Yair Cadena Soto

2. Definición

3. Epidemiologia

4. 2009 Estimated US Cancer Cases* *Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder. Source: American Cancer Society, 2009. Men 766,130 Women 713,220 27% Breast 14% Lung & bronchus 10% Colon & rectum 6% Uterine corpus 4% Non-Hodgkin lymphoma 4% Melanoma of skin 4% Thyroid 3% Kidney & renal pelvis 3% Ovary 3% Pancreas (10) 22% All Other Sites Prostate 25% Lung & bronchus 15% Colon & rectum 10% Urinary bladder 7% Melanoma of skin 5% Non-Hodgkin 5% lymphoma Kidney & renal pelvis 5% Leukemia 3% Oral cavity 3% Pancreas (10) 3% All Other Sites 19%

5. 2009 Estimated US Cancer Deaths* ONS=Other nervous system. Source: American Cancer Society, 2009. Men 292,540 Women 269,800 26% Lung & bronchus 15% Breast 9% Colon & rectum 6% Pancreas 5% Ovary 4% Non-Hodgkin lymphoma 3% Leukemia 3% Uterine corpus 2% Liver & intrahepatic bile duct 2% Brain/ONS 25% All other sites Lung & bronchus 30% Prostate 9% Colon & rectum 9% Pancreas 6% Leukemia 4% Liver & intrahepatic 4% bile duct Esophagus 4% Urinary bladder 3% Non-Hodgkin 3% lymphoma Kidney & renal pelvis 3% All other sites 25%

6. Factores de Riesgo

7. Factores Ambientales y de Estilo de Vida

8. Factores Demográficos

9. Factores Genéticos y Otras Condiciones Medicas

10. Carcinogenia molecular. K-ras: (cromosoma 12p), oncogén alterado mas a menudo en el Ca pancreático. Su activación se produce por mutación puntual en 80-90% de los casos. CDKN24 (P16): (cromosoma 9p), inactivado en 95% de los casos, lo que lo convierte en el gen oncosupresor que se encuentra con mayor frecuencia en Ca pancreático. SMAD4: (cromosoma 18q), esta inactivado en 55% de los casos de Ca de páncreas, rara vez se encuentra inactivo en otros canceres. P53: ( Cromosoma 17p), la inactivación se observa en el 50-70% de casos de Ca de páncreas,

11. Clasificación Macroscópica

12. 65% 20% 15%

13. Patología

14. Tumores Exocrinos del Páncreas Tumores Endocrinos Del Páncreas Adenocarcinoma Ductal (85 -90%) ) Gastrinoma ( Sx Zollinger Ellison ) Carcinoma de células en anillo (2-3%) Glucagonoma Carcinoma adenoescamoso Insulinoma : E s el tumor neuroendocrino pancreático más frecuente Carcinoma Mucinoso -papilar Intraductal: Invasivo y No Invasivo (2-3%) Neoplasia Endocrina Múltiple Tipo 1 (Síndrome de Wermer ) Cistadenocarcinoma Mucinoso:Invasivo y No Invasivo (1%) Somatostatinoma Otros: Carcinoma solido pseudopapilar,carcinoma de células acinares,pancreatoblastoma y cistadenocarcinoma seroso. VIPoma o Tumor Secretor de Péptido Intestinal Vasoactivo (Síndrome de Verner -Morrison)

15. TIPOS HISTOLÓGICOS DEL CARCINOMA PANCREÁTICO MALIGNOS MALIGNIDAD LIMÍTROFE Carcinoma de células ductales Tumor quístico mucinoso con displasia Carcinoma de células acinares Tumor intraductal papilar mucinoso con atipia Carcinoma papilar mucinoso Tumor sólido seudopapilar Carcinoma de células en anillo de sello Carcinoma adenoescamoso Carcinoma indiferenciado Carcinoma de células gigantes Carcinoma mixto (ductal, acinar , endócrino) Carcinoma de células pequeñas No clasificado Pancreatoblastoma Neoplasia papilar quística

16. Adenocarcinoma Ductal

17. Adenocarcinoma Ductal Pancreático Se observan algunas glándulas irregulares, con producción intracitoplasmática de mucina y acumulación de mucina en las luces glandulares.

18. Tumores Periampulares

19. Patología Molecular

20. Cuadro Clínico Triada Clásica: Perdida de Peso Ictericia Dolor

21. Carcinoma de Cabeza del Páncreas

22. Ley de Courvoisier -Terrier

23. Síntomas inespecíficos

24. Carcinoma del Cuerpo y Cola de Páncreas

25. En etapa avanzada

26. Prevalencia de síntomas de cáncer pancreático CABEZA DEL PÁNCREAS CUERPO Y COLA SÍNTOMAS PACIENTES (%) SÍNTOMAS PACIENTES (%) Pérdida de peso 92 Pérdida de peso 100 Ictericia 82 Dolor 87 Dolor 72 Náusea 43 Anorexia 64 Debilidad 42 Coluria 63 Vómito 37 Acolia 62 Anorexia 33 Náusea 45 Constipación 27 Vómito 37 Intolerancia v.o 7 Debilidad 35 Ictericia 7 Adaptado de Robert Freelove, EP. Pancreatic cancer: diagnosis and management. American Academy of Family Physicians, 2006

27. Diagnostico

28. Estudios de Laboratorio

29. Estudios de Gabinete

30. Adenocarcinoma, tomografía computarizada Este adenocarcinoma de gran tamaño afecta a la cabeza y el cuerpo del páncreas e infiltra el hilio hepático .

31. TC axial con contraste que muestra una masa en el cuerpo del páncreas ( flecha simple ), con menos captación que la cabeza pancreática normal ( flechas gruesas ). Ésta es la apariencia típica del adenocarcinoma pancreático.

32. TC con emisión de positrones (PET); demuestra un tumor en el cuerpo del páncreas.

33. Colangiorresonancia magnética. Vesícula aumentada de tamaño con dilatación del conducto biliar por cáncer de la cabeza del páncreas.

34. E ndosonográfia de un adenocarcinoma de cabeza de páncreas (T). Obsérvese cómo el tumor no infiltra la vena porta (VP) y dilata la vía biliar principal (VBP).

35. Estatificación

36. Estadificación . (TNM) Estadio Estadio TNM Extensión del tumor Supervivencia quinquenal. 1 T1/N0 Limitado al páncreas < 2 cm 20% T2/N0 Circunscrito al páncreas > 2cm 20% 2 T3 o N1 Mas allá del páncreas o ataque a metastásico a ganglios. 8% 3 T4 con cualquier N Afecta al tronco celiaco o arteria mesentérica superior. 8% 4 M1 Metástasis a distancia. 2%

37. CIRUGÍA Tratamiento

38. Criterios de Resecabilidad Los criterios de resecabilidad según la NCCN ( National Comprehensive Cáncer Network) son : Tumores localizados y resecables : Sin metástasis a distancia Ausencia de distorcion,trombosis tumoral o invasión de la VMS y vena porta en estudios Rx . Presencia de planos de grasa alrededor del tronco celiaco,arteria hepática y AMS Tumores con resecabilidad limitrofe : Ausencia de metastasis a distancia Proximidad tumoral con estrechamiento de la VMS y vena porta. Recubrimiento de la VMS Y Vena porta u oclusion venosa de un segmento corto por un trombo tumoral. Recubrimiento de la arteria gastroduodenal con proximidad directa de la arteria hepática sin extensión al tronco celiaco. Recubrimiento de la AMS sin exceder 180 grados de la circunferencia del vaso.

39. Tumores Irresecables Cabeza y cuerpo Metástasis diseminante Recubrimiento de mas de 180 grados de la AMS o tronco celiaco Imposibilidad para reconstruir la oclusión de la VMS y vena porta Invasión o recubrimiento aórtico Cola Metástasis a distancia Recubrimiento de mas de 180 grados de la AMS o tronco celiaco Nódulos Metástasis a nódulos linfáticos mas allá del campo de resección

40. Tratamiento De Tumores de Cabeza de Páncreas

41. Tx Qx de Tumores en Cuerpo o Cola de Páncreas

42. Tratamiento adyuvante

43. Manejo de la enfermedad localmente avanzada y sistémica avanzada

44. Procedimientos Paliativos

45. Cáncer de páncreas en estadio I y estadio II Cirugía . Quimiorradioterapia neoadyuvante + cirugía. Cirugía seguida de quimioterapia. Cirugía seguida de quimiorradiación .

46. Cáncer de páncreas en estadio III Cirugía paliativa o colocaciónde  endoprótesis para derivar las áreas obstruidas en los conductos  o en el intestino delgado. Quimioterapia seguida de quimiorradiación. Quimiorradiación seguida de quimioterapia. Quimioterapia con terapia dirigida o sin esta. . Participación en un ensayo clínico de radioterapia administrada durante la cirugía o radioterapia interna . Radioquimioterapia concomitante

47. Cáncer de páncreas en estadio IV Terapias paliativas para aliviar el dolor, como bloqueo de nervios y otros cuidados médicos de apoyo. Cirugía paliativa o colocación de una endoprótesis para derivar las áreas obstruidas en los conductos o en el intestino delgado. Quimioterapia con terapia dirigida o sin esta. Participación en ensayos clínicos de sustancias nuevas contra el cáncer, con quimioterapia o sin esta .

48. Tumores endocrinos del páncreas INSULINOMA Es el más frecuente de los tumores pancreáticos funcionantes 85% son únicos, igualmente Sobrevida a 5 años del 97% GASTRINOM A  (SINDROME DE ZOLLINGER-ELLISON) Sigue en frecuencia a los insulinomas Los extrapancreáticos se localizan en duodeno, estómago, yeyuno, árbol biliar, hígado, mesenterio, ganglios peripancreáticos y periduodenales . VIPOMA (SINDROME DE WERNER-MORRISON) Tumor secretor de polipéptido intestinal vasoactivo (VIP), produce diarrea acuosa, hipocalenmia y aclorhidria. Corresponden al 3-8% de los tumores endocrinos pancreáticos.   GLUCAGONOMA Representan al 5% de los TNE pancreáticos, habitualmente en la cola. Reflejan la actividad catabólica de la elevación del nivel de glucagon . El 60-70% han dado metástasis al momento del diagnóstico. SOMATOESTATINOMA Muy raros, ejercen un efecto inhibidor  de la secreción exócrina y endócrina y de la motilidad intestinal. 5 por ciento del total de los tumores pancreáticos son tumores endocrinos Cáncer de páncreas Autor Ana Utrillas Martínez, Manuel López Bañeres y José María del Val Gil

49. Bibliografía Gastroenterología de Pérez Torres- Mc Graw Hill-2012 Diagnostico y Tratamiento de las Enfermedades Digestivas -Sociedad Chilena de Gastroenterologia-2008 Gastroenterología de Villalobos Sexta Edicion -Mendez Editores-2012 Robbins Patología Humana 8ª Edicion- Elsevier Saunders-2008