Cancer de Vesicula Biliar .pptx

Cancer de Vesicula Biliar

1. DE HOSPITAL GENERAL ZONA 1 IMSS DE TAPACHULA CHIAPAS  PROFESORES:  DR. JOSÉ MANUEL DE GANTE AGUILAR DR. OMAR MAXIMILIANO HERRERA  RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO DE CIRUGÍA GENERAL  DIEGO ADRIÁN MARES VILLASEÑOR

2. CONTENIDO:  ANATOMÍA EPIDEMIOLOGÍA. ETIOLOGÍA. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS. PATOLOGÍA. DIAGNÓSTICO. INCIDENCIA COMO INCIDENTALOMA. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CURATIVO Y PALIATIVO. RESULTADOS. TERAPIA ADYUVANTE. 

3. EPIDEMIOLOGÍA S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

4. EPIDEMIOLOGÍA NACIONAL  No hay estadísticas precisas.  En México en el año 2002 se notificaron histológicamente 1 022 casos de carcinoma de vesícula biliar , lo que lo ubicó en el décimo primer lugar por incidencia ( 0.7 % de las neoplasias malignas y una tasa de incidencia de 0.7 por 100 000 habitantes/año ).  De acuerdo a la misma fuente, no existe predilección por género Guía de Práctica Clínica CDEEDEG. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C [Internet]. Org.mx. [ citado el 29 de abril de 2024]. Disponible en : https://amcg.org.mx/wp-content/uploads/2023/09/CANCER-VESICULA-BILIAR.pdf

5. EPIDEMIOLOGÍA LA SUPERVIVENCIA ES ALREDEDOR DE 25 MESES. >DE LA MITAD DE LOS CASOS DE DIAGNÓSTICAN MEDIANTE ANALÍSIS PATOLÓGICOS. EL CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR, ES UNA OCURRENCIA RARA CON UN MAL PRONÓSTICO. (LA SUPERVIVENCIA GENERALES DE 50 % PARA LOS CÁNCERES EN ETAPA l Y DEL 3% PARA LOS CÁNCERES EN ETAPA IV)  MAYOR REPORTE DE MORTALIDAD  JAPÓN, INDIA Y CHILE  S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

6. ETIOLOGÍA SEXO FEMENINO COLELITIASIS INFECCIÓN CRÓNICA POR SALMONELLA Y HELICOBACTER PILORY  UNIÓN ANOMALA DEL CONDUCTO PANCREATOBILIAR  PÓLIPOS OBESIDAD S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

7. ETIOLOGÍA ANTECEDENTES FAMILIARES DE COLELITIASIS  COLECISTITIS CRÓNICA  PARIDAD ALTA CONSUMO DE TABACO  EXPOSICIÓN A BENCENO  INGESTA ELEVADA DE CARBOHIDRATOS  S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

8. ETIOLOGÍA  Los  pólipos  GB  se  observan  hasta  en  el  12%   de  las  muestras  de  colecistectomía   y  en  el  5%  al  7%  de  los estudios  de  ultrasonido  biliar ,  pero  sólo  el  0,6%   de  los  pólipos  son  malignos .   La  mayoría  de  los  pólipos  GB son  lesiones  de  colesterol   o  fibromioglandulares   sin  potencial  maligno, 22  a  diferencia  de  las  verdaderas. S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

9. ETIOLOGÍA Neoplasias  papilares  (adenomas).  En  pacientes  con  pólipos,  la  probabilidad  de  malignidad. Aumento  de  pólipos  mayores  a  1  cm ,  edad  mayor  a  50  años ,  colelitiasis ,  solitario pólipos  sésiles   y  colangitis  esclerosante  primaria. Se acepta, que los polipos menores a 1 cm son benignos y los de >2 cm se considerán malginos . S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

10. La Asociación Hepato­Pancreato­Biliar  de las Américas (AHPBA) sugiere  que   cualquier     pólipo   mayor  de  1  cm   o  con  un    pedículo   vascular  debe   extirparse   debido   al  aumento   de  la  incidencia   de  cáncer   ( 45% a­  65%  de  probabilidad ). El  término   neoplasia   tubular  papilar   intracolecística   (ICPN)   se  estableció   para  describir   cualquier   n eoplasia  papilar   o  polipoide    adenomatosa   preinvasiva .   S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

11. El  diagnóstico  de  esta  lesión  debe  impulsar  una  sección  patológica  más  extensa  de  la  muestra  de  colecistectomía  porque  la  ICPN  puede  ser  un  marcador  de carcinoma no apreciado. S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

12. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS La vesícula biliar esta adherida a los segmentos IV y V el hígado.  La superficie hepática carece de revestimiento peritoneal .  La superficie peritoneal está cubierta por peritoneo visceral. La vesícula biliar carece de submucosa , está formada por la mucosa , la lámina propia , una capa muscular , tejido conectivo peri muscular y serosa (o peritoneo visceral.) S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

13. FISIOPATOLOGÍA Inflamación crónica secundario a litiasis vesicular . 75 y 98% de los pacientes con CVB presentan colelitiasis. La calcificación de la vesícula biliar (vesícula en porcelana o hialinocalcinosis ) se asocia a CVB en 10 a 25 % de los casos, la calcificación se considera la etapa final de un proceso de inflamación crónica. Kumar V, Abbas AK, Aster JC, editores. Kumar. Robbins Patología Esencial. Elsevier; 2021

14. La producción de citocinas ( TNF e Interlucinas ) por macrofagos activados tienen un efecto citotóxico y mutagénico.  FISIOPATOLOGÍA

15. Se han identificado otras alteraciones entre las que destacan daño directo del DNA por óxido nítrico, disfunción de enzimas reparadoras del DNA, mutaciones  oncogenes: K-ras (en 39 a 59 ),y genes supresores (p53 35 a92 , p27 y bcl-2) , así como  alteraciones  a nivel de receptores celulares, sobre todo en la familia de las tirosincinasa .  FISIOPATOLOGÍA

16. PATOLOGÍA DATOS DE DISPLASIA. QUISTES DE COLÉDOCO. AFECTACIÓN DE LOS SENOS DE  ROKITASKY-ASCHOFF.  LESIONES MULTIFOCALES.  AFECTACIÓN DEL HÍGADO VS  LA SUPERFICIE PERITONEAL Y EL MARGEN DEL CONDUCTO CÍSTICO.  EL CÁNCER MÁS COMÚN ES EL ADENOCARCINOMA Kumar V, Abbas AK, Aster JC, editores. Kumar. Robbins Patología Esencial. Elsevier; 2021

17. Morfología  Los carcinomas de la vesícula biliar crecen siguiendo dos patrones: Infiltrante.  Exofítico . Kumar V, Abbas AK, Aster JC, editores. Kumar. Robbins Patología Esencial. Elsevier; 2021

18. Morfología  El infiltrante es el más frecuente y suele cursar como una zona poco definida de engrosamiento e induración difusa de la pared. Ulceraciones. Penetración directa con el hígado.  Fístulas. Kumar V, Abbas AK, Aster JC, editores. Kumar. Robbins Patología Esencial. Elsevier; 2021

19. Morfología  La variante exofítica . Crece hacia la luz. Como una masa irregular similar a una coliflor. A la vez infiltra a pared adyacente.   Kumar V, Abbas AK, Aster JC, editores. Kumar. Robbins Patología Esencial. Elsevier; 2021

20. Kumar V, Abbas AK, Aster JC, editores. Kumar. Robbins Patología Esencial. Elsevier; 2021

21. SUBTIPOS HISTOLÓGICOS ADENOCARCINOMA 80%. ADENOCARCINOMA PAPILAR 6%. ADENOCARCINOMA MUCINOSO 5%. CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS 2%.  SARCOMA 0.2%. OTROS 7%. Guía de Práctica Clínica CDEEDEG. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C [Internet]. Org.mx. [ citado el 29 de abril de 2024]. Disponible en : https://amcg.org.mx/wp-content/uploads/2023/09/CANCER-VESICULA-BILIAR.pdf

22. CUADRO CLÍNICO Dolor abdominal (60% a 95%.) Ictericia (37 a 50 %.) Pérdida de Peso. Anorexia. Masa palpable.  Náuseas y Vómito. Guía de Práctica Clínica CDEEDEG. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C [Internet]. Org.mx. [ citado el 29 de abril de 2024]. Disponible en : https://amcg.org.mx/wp-content/uploads/2023/09/CANCER-VESICULA-BILIAR.pdf

23. CUADRO CLÍNICO  Ictericia relativa  Una ictericia obstructiva tiene más probabilidad de tener mestástasis (48% frente a 37% ) y enfermedad irresecable (25% frente a 10 % ) La mala supervivencia a largo plazo se asoció con obstrucción de la salida gástrica , ictericia obstrcutiva , afectación ganglionar , extensión a órganos adyacentes , y estadio TNM más alto. 

24. ESTUDIOS DE GABINETE  Los datos de laboratorio no son diagnósticos , pero cuando son anormales suelen ser consistentes con obstrucción biliar . Guía de Práctica Clínica CDEEDEG. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C [Internet]. Org.mx. [ citado el 29 de abril de 2024]. Disponible en : https://amcg.org.mx/wp-content/uploads/2023/09/CANCER-VESICULA-BILIAR.pdf

25. Estudios de Gabinete: Marcadores Tumorales Las pruebas de funcionamiento hepático suelen presentar un patrón colestásico, con bilirrubina total (BT) frecuentemente mayor a 10mg. / dL . Elevación de fosfatasa alcalina (FA)  G- glutamil transpeptidasa (GGT). Guía de Práctica Clínica CDEEDEG. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C [Internet]. Org.mx. [ citado el 29 de abril de 2024]. Disponible en : https://amcg.org.mx/wp-content/uploads/2023/09/CANCER-VESICULA-BILIAR.pdf

26. CA 19-9 El CA 19-9 presenta valores de acuerdo a los niveles cuantitativos observados :  > 100 U/ml tiene una sensibilidad de 75% al 79% y especificidad de 80% al 90%.   Guía de Práctica Clínica CDEEDEG. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C [Internet]. Org.mx. [ citado el 29 de abril de 2024]. Disponible en : https://amcg.org.mx/wp-content/uploads/2023/09/CANCER-VESICULA-BILIAR.pdf

27. CA 19-9 Al igual que en el colangiocarcinoma, los niveles séricos de CA 19-9 es el mejor marcador ante la sospecha de CVB.   Niveles iguales o mayores a 20 U/ mL tienen una sensibilidad del 79% y una especificidad del 79% para el diagnóstico de CVB. Guía de Práctica Clínica CDEEDEG. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C [Internet]. Org.mx. [ citado el 29 de abril de 2024]. Disponible en : https://amcg.org.mx/wp-content/uploads/2023/09/CANCER-VESICULA-BILIAR.pdf

28. ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO: ACE  Un antígeno carcinoembrionario mayor a 4 ng/ mL tiene una especificidad del 93% , sin embargo solo posee un 50% de sensibilidad para CVB. Guía de Práctica Clínica CDEEDEG. ASOCIACIÓN MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C [Internet]. Org.mx. [ citado el 29 de abril de 2024]. Disponible en : https://amcg.org.mx/wp-content/uploads/2023/09/CANCER-VESICULA-BILIAR.pdf

29. ULTRASONIDO DE HIGADO Y DE VÍAS BILIARES La ecografía revela con frecuencia una pared de la vesícula biliar engrosada e irregular o una masa que reemplaza a ésta.  Puede detectar la invasión tumoral del hígado , linfadenopatía y un árbol biliar dilatado . Su sensibilidad para la detección de cáncer de vesícula biliar varía de 70 a 100%. 

30. Hallazgos Ecográficos   Lesión de forma irregular en el espacio subhepático ,  Masa heterogénea en la luz de la vesícula biliar   Pared de la vesícula engrosada de forma asimétrica   S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

31. Ultrasonido Endoscópico El ultrasonido endoscópico con aspiración con aguja fina tiene una sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de la estenosis de 25-91% y 89-100% respectivamente. S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

32. Tomografía Computarizada Util en estadificación   y tratamiento .  Metástasis peritoneales y parenquima hepático . Línfadenopatía y afectación vascular adyacente . Escasa detección   en la extensión directa al hígado .  Aloia, Thomas A.; Járufe , Nicolas; Javle, Milind; Maithel , Shishir K.; Roa, Juan C.; Adsay , Volkan; Coimbra, Felipe J.F.; Jarnagin, William R. (2015).  Gallbladder Cancer: expert consensus statement. HPB, 17(8), 681–690.  doi:10.1111/hpb.12444  

33. Aloia, Thomas A.; Járufe , Nicolas; Javle, Milind; Maithel , Shishir K.; Roa, Juan C.; Adsay , Volkan; Coimbra, Felipe J.F.; Jarnagin, William R. (2015).  Gallbladder Cancer: expert consensus statement. HPB, 17(8), 681–690.  doi:10.1111/hpb.12444  

34. Tomografía computarizada trifásica   Identificar afectación de arteria hepática o la vena porta.  Irresecabilidad  ( cobertura de l a vena porta o hepática  extensa.) Incurabilidad metástasis hepáticas o peritoneales .  Aloia, Thomas A.; Járufe , Nicolas; Javle, Milind; Maithel , Shishir K.; Roa, Juan C.; Adsay , Volkan; Coimbra, Felipe J.F.; Jarnagin, William R. (2015).  Gallbladder Cancer: expert consensus statement. HPB, 17(8), 681–690.  doi:10.1111/hpb.12444  

35. Tac simple y contrastrada

36. Colangiografía  Ayuda a perfilar: La localización de la obstrucción en pacientes con cáncer de vesícula. 

37. Resonancia Magnética (MRI) El CVB aparece en la RNM:  Masa hipo o isointensa. Engrosamiento en T1 en relación con el hígado  Usualmente hipertensa y pobremente definida en secuencias T2

38. Resonancia Magnética (MRI) Se ha establecido como un procedimiento no invasor, altamente sensible y específico para el diagnóstico de los tumores de vías biliares con un 96 a 100 de sensibilidad.

39. Tomografía por Emisión de Positrones (PET-TC) Sensibilidad  de  la  PET  con  fludesoxiglucosa   F18­CT   para   detectar  tumores  primarios  fue  del  93%  y  la  especificidad  fue  del  80% PET­CT   tiene  sólo  una  sensibilidad  del  56%  para  detectar  metástasis  ocultas Las  directrices  de  la  Cancer   Network  (NCCN)  recomiendan  la  PET­CT   cuando  los  resultados  de  los  estudios  convencionales  son  equívocos ,  porque  no  se  ha  establecido  el  uso  de  la  PET­CT.

40. Tomografía por Emisión de Positrones (PET-TC) En la planificación preoperatoria  La PET- TC puede ser más aplicable para IGBc (que a menudo son diagnósticados en etapas más avanzadas.)  Por la identificación de metástasis ganglionares ocultas   Y poder evitar una laparatomía inecesaria . 

41. Laparoscopía Diagnóstica  La  laparoscopía  de  estadificación  (SL)  es  un  complemento  importante  para  identificar   Implantes  peritoneales    Enfermedad  ganglionar  fuera  del  ligamento  hepatoduodenal    en  pacientes  con  GBC  comprobado  o  sospechado.

42. Formas de Diagnóstico :  1.- Pacientes con hallazgos casuales . 2.- Cáncer de vesícula biliar tras colecistectomía . 3.- Pacientes con sospecha preoperatoria de cáncer de vesícula    biliar . 4.- Pacientes con enfermedad avanzada .  S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

43. Pacientes  con  hallazgos   casuales S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

44. Cáncer  de  vesícula   biliar   tras   colecistectomía . S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

45. Pacientes  con  sospecha   preoperatoria  de  cáncer  de  vesícula    biliar . ​ S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

46. Pacientes  con  enfermedad   avanzada .  ​ S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

47. DIAGNÓSTICO Mínimo de 3 muestras representativas y el margen del conducto cístico debe examinarse microscópicamente se debe tomar una muestra completa de cualquier muestra con sospecha de pólipo .  En las imágenes preoperatorias, apariencia macroscópica anorma l o displasia.  Deben requerir una muestra completa quistes de colédoco .  Unión anómala de l os conducto pancreatobiliares, c olangitis esclorosante primaria y colecistitis hialinizante . S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

48. DIAGNÓSTICO En caso de que se identifique una neoplasia , también es importante identificar afectación de los se nos de rokitansky aschoff .  ​ El cancer mas común es el adenocarcinoma , aunque los tumores neuroendocrinos , los tumores de células pequeñas , se han descrito l infomas no hodking primarios y mestástasis .   ​ S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

49. ESTADIFICACIÓN 

50. TUMORES  T1 ESTADIO I LOS TUMORES T2A ESTADIO IIA LOS TUMORES T2B ESTADIO II B LOS TUMORES T3   ESTADIO IIIA  LOS TUMORES T3N1 ESTADIO IIIB LOS TUMORES T4 TODAS LAS N2 ESTADIO IV A  ENEFERMEDAD METÁSTASICA  ESTADIO IV B

51. TRATAMIENTO.

52. S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

53. JUSTIFICACIÓN DE  TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En  pacientes  con  enfermedad  temprana,  cuyos  tumores  están  confinados  a  la  mucosa  o  invaden   superficialmente  la  muscularis  propia  (T1),  la  colecistectomía  simple   es  un  tratamiento  adecuado,  con  una  tasa  de  supervivencia  de  70  a  90%.    Los  pacientes  con  invasión  profunda   de  la  muscular ,  invasión    de  la  serosa  o  i nvasión  que  rompe  la  serosa  deben  someterse  a  resección  del  lecho  de  la  vesícula   biliar  con  un  margen  de  3  a  4  cm  (segmentos  IV­B  y  V)   y  linfadenectomía  portal   completa (  llamada  colecistectomía  radical ) S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

54. INDICACIÓNES DE CIRUGÍA    TUMORES  LIMITADOS  A  LA  VESÍCULA  BILIAR,  EL  LECHO   HEPÁTICO  Y  LOS  GANGLIOS  LINFÁTICOS  REGIONALES. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, editores. Sabiston. Cirugía general y del aparato digestivo. 19a ed. Elsevier; 2013.

55. En tumores avanzados como T2/T3  (tumor que perfora la serosa ( peritoneo visceral ) y/o invade directamente el hígado y/u otro órgano adyacente o estructura como el estómago , duodeno , colon , páncreas , omento o vía biliar extrahepática ) con ganglios positivos (N1) , se requiere colecistectomía radical 

56. Colecistectomía Radical   Incluye:  Resección hepática  subsegmentaria  de los segmentos IVB y V  Más linfadenectomía regional del ligamento  hepatoduodenal ,  De la arteria hepática común. De los  linfonodos   retropancreáticos

57. INDICACIONES DE CIRUGÍA : Los  tumores  limitados  a  la  mucosa  (T1a)   pueden  tratarse  suficientemente  sólo  con   colecistectomía .   Los  pacientes  con  invasión  más  profunda  requieren  hepatectomía  parcial  en  bloque  (r esección  en  cuña  del  hígado  adyacente  para  tumores  T1b;   resección  del  segmento  IVb   +   V  para  tumores  T2­3)   con  linfadenectomía  periportal   subhiliar   regional. S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

58. Chin  Clin  Oncol  2019;8(4):36  |  http://dx.doi.org/10.21037/cco.2019.06.06

59. Tratamiento Para  tumores   en   estadios   superiores ,  preferimos ,  como   mínimo . Se recomienda   realizar colecistectomía   con  resección   hepática   no  anatómica   en   bloque    ( segmentos   4b/5)  para  lograr   una   eliminación   adecuada .   En  ausencia   de    enfermedad   a  distancia ,  cuando   el   tumor  afecta   estructuras   portales ,   está     indicada   la  colecistectomía   con  r esección   hepática   mayor  en   bloque   para    eliminar   los   márgenes . Chin  Clin  Oncol  2019;8(4):36  |  http://dx.doi.org/10.21037/cco.2019.06.06

60. Tratamiento En  todos   los   casos   se  debe   realizar   una   linfadenectomía   portal   por     estadificación   con  el   objetivo   de  recuperar   s eis  ganglios   linfáticos .   Si  el    tumor  está   asociado   con  el   margen   del  c onducto   cístico   o  si   el   colédoco     está   directamente   afectado ,  también   puede   estar   indicada   la  escisión   del    colédoco   (BDR)  con  reconstrucción . Chin  Clin  Oncol  2019;8(4):36  |  http://dx.doi.org/10.21037/cco.2019.06.06

61. La  mediana  de  supervivencia  para  el  cáncer  de  vesícula  biliar  en  estadio  IV  es  inferior  a  6  meses ;  por  lo  tanto,  nunca  se  recomienda  la   intervención  quirúrgica,  incluso  con  intención  paliativa .   La  colecistectomía  simple  para  el  cáncer  T1a  en  estadio  patológico  da  como  resultado  la    curación  en  la  mayoría  de  los  casos,   mientras  que  las  etapas  más  avanzadas  de  la  enfermedad  que  requieren  operaciones  extensas   para  eliminar  el  tumor  rara  vez  se  prestan   a  una  supervivencia  a  largo  plazo.   S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

62. Tratamiento En un cáncer de vesícular   biliar T2 se ha  mostrado que  la  limpieza   de  márgenes   o  las  resecciones   más   radicales   se  asociaron   con  una     supervivencia   a  5  años   significativamente   mayor  en   comparación   con  la   colecistectomía   sola   (61  %  frente   a  19  %) Chin  Clin  Oncol  2019;8(4):36  |  http://dx.doi.org/10.21037/cco.2019.06.06

63. Tratamiento Se encontró   tasas   más   altas   de  enfermedad   hepática   residua l   ( 33%   vs.  6%,  )  cuando   los   tumores   primarios   de  los   pacientes     estaban   en   el   lado   hepático   en   comparación   con  el   lado   peritoneal. Chin  Clin  Oncol  2019;8(4):36  |  http://dx.doi.org/10.21037/cco.2019.06.06

64. Tratamiento Los   pacientes   con   tumores   de  la   cara   peritoneal    seleccionados    para   una    nueva    resección   radical   ( resección    hepática   con   limpieza   de    márgenes   y   linfadenectomía )   mostraron    mayores    tasas   de   supervivencia   a   5   años    en    comparación   con   aquellos   sin   nueva    resección   (76%   frente   a  50% ​.) S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

65. Tratamiento Los  tumores   T2  del  lado   hepático   demostraron :    Una  menor   supervivencia   a  5  años   en   comparación   con  los   tumores    del  lado   peritoneal   y  no  se  observaron   diferencias   entre  pacientes   seleccionados   para  resección   de  limpieza   de  márgenes   versus    aquellos   sometidos   a  c olecistectomía   simple  sola   (48%  vs 29%) Chin  Clin  Oncol  2019;8(4):36  |  http://dx.doi.org/10.21037/cco.2019.06.06

66. Tratamiento La  probabilidad   de  una   cirugía   exitosa   de  limpieza   de  márgenes   después   de  una   exploración   previa  disminuye   gradualmente   según   el   estadio   T   del  tumor  primario   (57%  para  los   tumores   T2,  32%  para  los   T3  y  16%   para  los   T4.)    En  algunas   series,  el   número   de  pacientes   con   enfermedad   inoperable   después   de  una   cirugía   previa  no  curativa   llega   al  51%.  Chin  Clin  Oncol  2019;8(4):36  |  http://dx.doi.org/10.21037/cco.2019.06.06

67. QUIMIOTERAPIA 

68. Las  metástasis  en  los  ganglios linfáticos, la  multifocalidad   y  la  invasión  vascular  importante  tienen  un  impacto   negativo  en  la  supervivencia S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

69. INDICACIONES TRATAMIENTO MÉDICO Enfermedad avanzada no resecable. Enfermedad metastásica. Recurrencia después de resección. S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

70. Quimiorradioterapia  neoadyuvante en el cancer de vesícula biliar resecable.    Una   cohorte  retrospectiva   de  74  pacientes  con  GBC  localmente  avanzado   o  con  ganglios  positivos   fue  tratada   con  regímenes  neoadyuvantes   de  gemcitabina   o  gemcitabina   1  platino   y  luego  reevaluados  para  la  resección.   30 % de  los  pacientes  fueron  elegibles  para  cirugía ,  y  el  14%   se  sometió  a  resección  R0  .  Sin  embargo,  la  diferencia  en  la  supervivencia  entre  el  subconjunto   persistentemente  irresecable  y  el  grupo  eventualmente  resecable  fue  marcada   (SG  11  meses  versus  51  Meses.) S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

71. Quimioterapia  adyuvante  en  el  cáncer  de  vesícula  biliar  resecado Las ultimas guias de la NCCN recomiendan considerar la quimioterapia o la TRC  después de la resección .  Se han realizado estudios de cohorte, metanalisis . Y se ha encontrado aumento en la supervivencia con este regimen , aunque no es muy significativo.  S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

72. Quimioterapia  en  el  cáncer  de  vesícula  biliar  irresecable Ensayos recomiendan  el uso de gemcitabina / cisplatino comparado con gemcitabina sola para el tracto biliar avanzado o metástasico y no siendo exclusivamente carcinoma. .  La  diferencia  de  SG  para  los  grupos  fue  estadísticamente  significativa   (11,7  frente  a  8,1  meses,  p  <  0,001),  aunque  ambas  desalentadoras  en  comparación  con supervivencia  después  de  la  resección. S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

73. Quimiorradioterapia   en  el  cáncer  de  vesícula  biliar  irresecable La  quimioterapia  es  la  terapia  tradicional  para  el  GBC  irresecable  (evidencia  de  nivel  1  para  su  uso)  de  gemcitabina /cisplatino  en  las  directrices  NCCN. Se  han  realizado  estudios  para  examinar  el  papel  de  la  terapia  locorregional   (es  decir,  radioterapia) para  cáncer  irresecable.  S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

74. Quimiorradioterapia   en  el  cáncer  de  vesícula  biliar  irresecable En un estudio de coohortes  de 1199 pacientes, 872 (73%) se sometieron a TC y 327 (27%) se sometieron a CRT. El análisis de os reveló  una diferencia de 7.8 meses en comparación con 12.9 meses en el grupo de TRC .  S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

75. EL analisis de OS  reveló una diferecnia significativa de 7.8 meses en el grupo de CT  en comparación con 12.9 meses en el grupo de TRC.   S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

76. Agentes  terapéuticos  dirigidos  en  el  cáncer  de  vesícula  biliar terapias  dirigidas  utilizando  secuenciación  de  próxima  generación S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

77. S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

78. Quimioterapia  en  el  cáncer  de  vesícula  biliar  irresecable Se han realizado ensayos con el uso de gemcitabina  sola para el tracto biliar avanzado o metástasico S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

79. Efectos secundarios a radiación: Sangrado gastrointestinal. Estenosis biliar.  Obstrucción intestinal. Descompensación hepática. S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

80. Tratamiento Paliativo.  El objetivo principal es mejorar la calidad de vida para los síntomas relevantes y prologar la sobrevida para prevenir la falla hepática colestásica. S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

81. Tratamiento Paliativo:  DRENAJE BILIAR.  La obstrucción biliar es la principal causa de morbimortalidad en pacientes con CC.  El objetivo de la descompresión biliar son aliviar la ictericia , dolor , prurito y prevenir la colangitis y la falla hepática colestásica. S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

82. Tratamiento Paliativo:  ABORDAJE ENDOSCOPICO y RADIOLÓGICO .  El drenaje biliar percutáneo o endoscópico con prótesis metálicas auto-expandibles es ampliamente utilizada en estadios de   avanzados . S urg  Clin  N  Am  99  (2019)  337–355   https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.12.008   0039­6109/19 ª 2018  Elsevier  Inc.  Todos   los   derechos   reservados . 

83. GALLBLADER CANCER.

84. Versión   2.2024,  19/04/24  ©  2024  National  Comprehensive  Cancer  Network®  (NCCN®),  Todos  los   derechos  reservados .  Las  Directrices  NCCN®  y  esta   ilustración   no  pueden   reproducirse   de  ninguna   forma  sin  el   permiso   expreso   por   escrito   de  NCCN

85. Versión   2.2024,  19/04/24  ©  2024  National  Comprehensive  Cancer  Network®  (NCCN®),  Todos  los   derechos  reservados .  Las  Directrices  NCCN®  y  esta   ilustración   no  pueden   reproducirse   de  ninguna   forma  sin  el   permiso   expreso   por   escrito   de  NCCN

86. Versión   2.2024,  19/04/24  ©  2024  National  Comprehensive  Cancer  Network®  (NCCN®),  Todos  los   derechos  reservados .  Las  Directrices  NCCN®  y  esta   ilustración   no  pueden   reproducirse   de  ninguna   forma  sin  el   permiso   expreso   por   escrito   de  NCCN

87. Versión   2.2024,  19/04/24  ©  2024  National  Comprehensive  Cancer  Network®  (NCCN®),  Todos  los   derechos  reservados .  Las  Directrices  NCCN®  y  esta   ilustración   no  pueden   reproducirse   de  ninguna   forma  sin  el   permiso   expreso   por   escrito   de  NCCN

88. Versión   2.2024,  19/04/24  ©  2024  National  Comprehensive  Cancer  Network®  (NCCN®),  Todos  los   derechos  reservados .  Las  Directrices  NCCN®  y  esta   ilustración   no  pueden   reproducirse   de  ninguna   forma  sin  el   permiso   expreso   por   escrito   de  NCCN

89. Versión   2.2024,  19/04/24  ©  2024  National  Comprehensive  Cancer  Network®  (NCCN®),  Todos  los   derechos  reservados .  Las  Directrices  NCCN®  y  esta   ilustración   no  pueden   reproducirse   de  ninguna   forma  sin  el   permiso   expreso   por   escrito   de  NCCN

90. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Colecciones  de  líquido  posoperatorias  después  de  una  hepatectomía   suelen  estar   relacionadas  con  hemorragia   o  fugas  de  bilis  desde  la  superficie  del  hígado  seccionada

91. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS El   drenaje  percutáneo   por  sí  solo  tratará  la  mayoría  de  las   acumulaciones  de  líquido  perihepático .   La  asociación  informada  entre  la  infección  del  espacio  profundo   de  los  órganos   después  de  la  hepatectomía  y  la  an astomosis  biliar­entérica   alienta  la  colocación  quirúrgica  juiciosa  del  drenaje.  

92. Algunos  cirujanos  han  utilizado  la  descompresión  de  la  anastomosis    biliar­entérica   con  colocación  de   stent    transhepático   para  disminuir  la  incidencia  de  complicaciones  infecciosas  después  de  la hepatectomía.  o anastomosis  entérica.   En  estas  situaciones,  puede  ser  necesaria  la  colocación  de  un   stent   biliar  endoscópico  o  percutáneo  para  su  resolución.

93.  Las   fugas  de  bilis   persistentes  después  del  drenaje   percutáneo  deben  hacer  sospechar  una   estenosis   de  los   conductos  biliares  distales  nativos   o  de  las   vías  biliares .

94. El riesgo de Insuficiencia  hepática  posoperatoria  después  de  una  hepatectomía  mayor   está  relacionado  con  el  volumen  y  la  calidad  del  hígado  remanente  funcional. 

95. RIESGO DE INSUFICIENCIA HEPATICA Edad. Sexo.   Diabetes  mellitus.   Enfermedad  del  hígado  graso.  La  pérdida  de  sangre  operatoria. EL  pequeño  remanente  hepático  (<20%  del  volumen  hepático  normal,  <40%  del  volumen  hepático  cirrótico),  colestasis  e  infección  posoperatoria)

96.  Los  factores  preoperatorios  se  pueden  abordar  con  técnicas  para  mejorar  el  hígado  remanente  funcional,  por  ejemplo,  drenaje  biliar  y   embolización  de  la  vena  porta. 

97. La  insuficiencia  hepática  posoperatoria   debe abordarse   rápidamente  en  el  período  posoperatorio   con  drenaje  de  las  colecciones  de  líquido   perihepático    y  tratamiento  adecuado  de  la  infección.