Cancer Endometrio.pptx

Endometrial carcinoma

1. CÁNCER UTERINO Y ENDOMETRIO PRESENTA: Dr. Efraín Camarín Sánchez RESIDENTE DE PRIMER AÑO DE ONCOLOGÍA COORDINA: Dr. Alberto Villalobos P. MT ONCOLOGÍA MÉDICA 19 DE OCTUBRE 2020

2. INTRODUCCION CUERPO UTERINO Endometrio Carcinosarcoma Leiomiosarcoma Sarcoma del estroma endometrial Siegel R, CA Cancer J Clin 2016; 66:7-30

3. EPIDEMIOLOGÍA Siegel R, CA Cancer J Clin 2019; 66:7-30

4. EPIDEMIOLOGÍA SEER; 2020

5. EPIDEMIOLOGÍA SEER; 2020

6. EPIDEMIOLOGÍA EN MEXICO GLOBOCAN; 2018

7. CLASIFICACIÓN 90% de Cancer de cuerpo uterino Endometrio Tipo 1 Tipo 2 H istología endometrioide G rado 1 o 2; estos comprenden P ronóstico favorable I nducidos por estrógenos Precedidos por NIP (hiperplasia endometrial). 85% 15% T umores de histología no endometrioide: - serosos, - células claras - mucinosos - escamosos - células de transición - mesonéfricos e indiferenciados.  <10% Creutzberg CL, Lancet. 2000;355:1404–1411

8. FACTORES DE RIESGO Evans T,   Br J Cancer.  2011;104(9):1505–10

9. Aumento cronico de niveles de estrógeno o su actividad. Fuente exógena o endógena. FACTORES DE RIESGO Estrogenos exógenos: Cualquier vía (oral, parche transdérmico, anillo vaginal): Sin administración simultánea de progestina. Pacientes posmenopáusicas, R de hiperplasia endometrial: - > 1 año a dosis moderadas/ altas OR 8.4 y 10.7 - >18 m-24m a dosis bajas OR 2.4. Tran AQ, F1000Res.  2017;6:81

10. TAMOXIFENO 17, 064 mujeres FACTORES DE RIESGO Rowan T. Cáncer, 2015 1 de julio; 121 (13) -48% R (HR 0.52) -29% R

11. FACTORES DE RIESGO Estrogenos endógenos: Anovulación crónica : Transición menopáusica y el síndrome de ovario poliquístico Nuliparidad e infertilidad asociados. Obesidad : Conversión de androstenediona y aromatización de andrógenos. OR 1.5 sobrepeso, 2.5 obesidad G1, 4.5 G2 y 7.1 G3 Tumores estrógeno-secretores : Tumores de células de la granulosa del ovario Inicialmente hiperplasia endometrial (25-50%) y CE (5-10%). Menarquia temprana y menopausia tardía : Menarquia temprana es un factor de riesgo de EC 5% co -existencia con Tumor ovárico Tran AQ, F1000Res.  2017;6:81

12. Síndrome de Lynch: Mutación germinal en genes de reparación de ADN. 60% de riesgo a lo largo de la vida de desarrollar CaE vs 2.7% de la población general 2 al 5% de todos los pacientes con CaE. ● Familiar de primer grado con CE : RR 1.82. ● BRCAmut: no concluyente riesgo FACTORES DE RIESGO Tran AQ, F1000Res.  2017;6:81

13. PRESENTACION CLINICA Metaanalisis 129 estudios 34 432 pacientes con SUA y 6358 CaE Prevalencia combinada de SUA en mujeres con CaE 91% R combinado de CaE en pacientes con SUA del 9% Sangrado uterino anormal (SUA): Citología cervical anormal: En pacientes ≥40 años de edad. Sensibilidad: - Papanicolaou convencional para CaE: 40 – 55% - Papanicolau en base liquida: 60 – 65% Abu-Rustum NR, Gynecol Oncol. 2006;103(2):714–8.

14. USG Grosor endometrial (>5mm) Menstruación 1-4 mm Proliferativa 4-12 mm Periovulatoria 10 mm Secretora 8-16 mm PRESENTACION CLINICA Hallazgo incidental Rx: TAC, USG o RMN : Revestimiento endometrial engrosado. 230.000 pacientes sometidos a histerectomía por indicación benigna. 0.96% tenía cáncer de útero oculto, - 75% CaE - 22% Sarcoma R 0.1% de 18 a 29 años y 4.4% ≥ 75 años. Abu-Rustum NR, Gynecol Oncol. 2006;103(2):714–8. Hallazgo incidental Qx:

15. IRM pélvica Precisión 85-93% para invasión miometrial Extensión a cérvix TAC En G3 o histologías de alto riesgo cambia manejo hasta 11% No papel definido de PET/CT CA125 elevado en etapas avanzadas o en etapas localizadas con invasión miometrial DIAGNOSTICO Evans T, Br J Cancer. 2011;104(9):1505–10.

16. DIAGNOSTICO Muestreo de tejido para histopatología: Biopsia endometrial a ciegas como procedimiento inicial - >50% de endometrio afectado Sensibilidad 90% Histeroscopia + bx dirigida  lesiones focales Dilatación y legrado (bx inicial no exitosa o SUA abundante). CA-125 CA-125 correlacionado con estadio clínico. Sensibilidad y especificidad (>20 U/ml) : 75% y 69.51%. VPP 80.6% y VPN 84.9%. Tran AQ, Recent Advances in Endometrial Cancer.

17. Extensión directa Vagina Recto Vejiga Linfática (más común) Transcelómica Peritoneo (más en serosos y células claras) A distancia Pulmón Hígado Hueso DISEMINACIÓN DeVita T. Vincent, Cancer: Principles & Practice of Oncology 2019

18. Adenocarcinoma endometrioide (tipo 1) 85% de casos Hiperplasia endometrial Simple Compleja Simple con atipia Compleja con atipia Progresión en 1-29% Hiperplasia con atipia 42% carcinoma concurrente en histerectomía Seroso (papilar) Células claras Tipo II Adenoescamoso Papilar 1-10% Celulas claras 4% Mucinoso <1% PATOGENESIS DeVita T. Vincent, Cancer: Principles & Practice of Oncology 2019

19. LESIONES PRECURSORAS Lesiones precursoras: - Hiperplasia endometrial atípica - Neoplasia intraepitelial endometrioide Asociadas a estimulación estrogénica sin oposición Adquisición de mutaciones en PTEN, KRAS, ARID1A o PI3K Kandoth C, Nature. 2013;497(7447):67–73.

20. CLASIFICACIÓN Mutaciones somáticas patógenas en dominio de exonucleasa de ADN polimerasa épsilon replicativa

21. Tumores tipo 1: PTEN (temprana), PI3K-AKT, FGFR2, ARID1A,  y KRAS MSI en 30-40% Tumores tipo 2: Frecuentemente mutado P53, PIK3CA y PPP2R1A MSI infrecuentes 373 pacientes: + 307 endometrioides + 66 no endometroides - serosos 53 - histología mixta 13 CLASIFICACIÓN MOLECULAR Kandoth C, Nature. 2013;497(7447):67–73.

22. Categoría TCGA Clasificación molecular Características moleculares (pruebas de diagnóstico) Características de patología Características clínicas Resultados POLE  "ultramutada" (7% de TCGA) POLE  mut (7-9% de CE) TMB marcadamente alto > 100 mut / Mb Mutaciones  PTEN  (94%) Comúnmente alto grado, ILVasc, características agresivas, "morfología ambigua", TIL prominente, EEC G3-2-1 * pero puede ser cualquier Se presenta en mujeres más jóvenes, a menudo más delgadas. Muy favorable (> 96% de supervivencia a cinco años) MSI "hipermutada" (28% de TCGA) MMRd (26-30% de CE) 10 a 100 mut / Mb Mut PTEN  (88%),  PIK3CA  (54%),  ARID1A  (37%) MMR IHC: PMS2, MSH6, ± MSH2 y MLH1) ILVasc y grado superior, TIL prominente, MELF, EEC G2 / 3-1 * pero puede ser cualquier Asociación del síndrome de Lynch Intermedio Número de copias bajo (39% de TCGA) p53wt / NSMP (45-50% de CE) TMB bajo (<10 mut / Mb) Mut PTEN  (77%),  PIK3CA  (53%),  CTNNB1  (52%),  ARID1A  (42%) ER + PR + p53 IHC: wt Diferenciación escamosa A menudo se presenta en personas más jóvenes con un IMC más alto o estrógenos exógenos Intermedio-favorable Número de copias alto (26% de TCGA) p53abn (13 - 18% de CE) TMB bajo (<10 mut / Mb) SCNA alto MutPIK3CA  (47%), PPP2R1A  (22%),  FBXW7  (22%). p53 IHC: mutación anormal o  TP53  ) ILVasc, atipia citonuclear alta, mayoritariamente de alto grado, mayoritariamente serosa pero aproximadamente 25% CaE End G3 Se presenta en mujeres mayores, más delgadas; etapa comúnmente avanzada Deficiente (aproximadamente 50% de supervivencia a cinco años) CLASIFICACIÓN MOLECULAR Kandoth C, Nature. 2013;497(7447):67–73.

23. PATOLOGIA DEL CaE Tumores y precursores del epitelio endometrial Precursores Hiperplasia endometrial sin atipia Hiperplasia atípica endometrial / neoplasia intraepitelial endometrioide Carcinomas de endometrio Carcinoma endometrioide Carcinoma seroso Carcinoma de células claras Carcinoma indiferenciado Carcinoma diferenciado Carcinoma mixto Otros carcinomas de endometrio Carcinosarcoma Lesiones de tipo tumoral Pólipo endometrial Metaplasia endometrial Reacción de Arias-Stella Tumores mesenquimales Tumores de músculo liso Leiomioma Leiomiomatosis intravenosa Tumor de músculo liso de potencial maligno incierto Leiomioma metastatizante Leiomiosarcoma Tumores del estroma endometrial y afines Nódulo estromal endometrial Sarcoma del estroma endometrial de grado bajo Sarcoma del estroma endometrial de alto grado Sarcoma uterino indiferenciado Tumores mesenquimales diversos Tumor uterino parecido al tumor del cordón sexual ovárico Tumor de células epitelioides perivasculares Tumor miofibroblástico inflamatorio Otros tumores mesenquimales Tumores epiteliales y mesenquimales mixtos Adenomioma Adenomioma polipoide atípico Adenosarcoma Tumores varios Tumor neuroectodérmico primitivo central / tumor embrionario del SNC Tumores de células germinales Kandoth C, Nature. 2013;497(7447):67–73.

24. PATOLOGIA DEL CaE ENDOMETROIDE (80%) Células columnares altas que recubren las glándulas sin estroma intermedio. ●Grado 1 : patrones de crecimiento sólido de menos del 5%. ●Grado 2 : patrones de crecimiento sólidos del 6-50%. ●Grado 3 : crecimiento sólido >50% La atipia nuclear (grado nuclear 3) eleva el grado de 1 a 2 o de 2 a 3. Kandoth C, Nature. 2013;497(7447):67–73.

25. PATOLOGIA DEL CaE SEROSO (10%) La mayoría subtipo molecular p53abn. HER2 se sobreexpresa/amplifica/muta Formacion celular de estructuras papilares y glándulas con contornos serrados. Marcada atipia nuclear con nucléolos prominentes y numerosas figuras mitóticas Kandoth C, Nature. 2013;497(7447):67–73.

26. PATOLOGIA DEL CaE CELULAS CLARAS (<5%) Pueden ser cualquiera de 4 subtipos moleculares; Varios patrones arquitectónicos: papilar, glandular, tubulocístico y difuso. Compuesta por células con abundante citoplasma claro.

27. ESTADICIFACION EC 1A limitado al endometrio o que invade <50% del miometrio. EC 1B invade la >50% de miometrio. EC 2 invade tejido conjuntivo estromal del cuello uterino, no se extiende más allá del útero. Sin afectación glandular endocervical. EC 3A que afecta la serosa y/o anexos EC 3B Compromiso vaginal (extensión directa o metástasis) o compromiso parametrial. John Niederhuber, Abeloff . Oncología clínica , 6th Edition

28. Endometrio <50% miometrio >50% miometrio Endocervical glandular Cervical estromal Serosa, anexos o citología positiva Vagina y parametrios Ganglios pélvicos o paraaórticos Invasión vesical o intestinal Distancia (incluye intraabdominal y ganglios inguinales) IB IA II John Niederhuber, Abeloff . Oncología clínica , 6th Edition ESTADICIFACION

29. ESTADICIFACION Estadio IA Tumor limitado al útero, <5 cm de tamaño IB Tumor limitado al útero, >5 cm de tamaño IIA Afectación de los anexos IIB Afectación de los tejidos pélvicos extrauterinos III Afectación de los tejidos abdominales IIIA 1 localización IIIB >1 localización IIIC Metástasis en ganglios linfáticos pélvicos y/o paraaórticos IVA El tumor invade la vejiga o el recto IVB Metástasis a distancia L eiomiosarcoma y Sarcoma del estroma endometrial Estadio IA Tumor confinado al cuerpo uterino, invasión miometrial <50% IB Tumor confinado al cuerpo uterino, invasión miometrial ≥50% II Invasion d el estroma cervical está confinado al útero IIIA El tumor invade la serosa uterina o los anexos IIIB Afectación de la vagina o el parametrio IIIC1 Metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos IIIC2 Metástasis en los ganglios linfáticos paraaórticos IVA Invasión de la mucosa vesical o rectal IVB Metástasis a distancia, tales como metástasis intraabdominales, ganglios linfáticos inguinales o ambos C arcinoma endometrial  John Niederhuber, Abeloff . Oncología clínica , 6th Edition

30. Tasa de supervivencia Años AJCC Cancer Staging Manual 8a edición , 2017

31. FACTORES PRONOSTICO Estadio: SV: 80-90% SV: 50-60% SV: 20% Profundidad de la invasión: Invasión miometrial: Característica anatomopatológica más importante en el riesgo de N y M. 25% de invasión del tercio externo del miometrio tiene ganglios linfáticos pélvicos vs 1% de invasión superficial Grado Grado 1: 3% Grado 2: 9% Grado 3: 18% EC I y II EC III EC IV Ganglios linfáticos pélvicos Wui-Jin KM, Uterine Neoplasms (Version 1.2019)

32. ESTRATIFICACION DEL RIESGO RIESGO BAJO RIESGO INTERMEDIO RIESGO ALTO Variedad histológica NO alto riesgo (células claras, seroso o carcinosarcoma), Grado histológico 1 o 2, Limitado a endometrio o < 50% de miometrio, sin ILV. Probabilidad de recurrencia baja después del tratamiento. NO tratamiento adyuvante. Variedad histológica NO alto riesgo (células claras, seroso o carcinosarcoma), Grado histológico 1 o 2 , Invasión <50% miometrio, con ILV O Grado histológico 1 o 2 + EC IB-II O Grado 3 + invasion <50% miometrio. Mayor riesgo de recurrencia que bajo riesgo. RT posoperatoria (RT). Estadio III o IV independiente de histología o grado histologico. Carcinoma seroso o células claras, independientemente de EC, Ca endometrioide + Grado 3. Alto riesgo de recaída y muerte QT adyuvante. Wui-Jin KM, Uterine Neoplasms (Version 1.2019)

33. RIESGO ALTO Endometrioide EC I B G3 con Invasión profunda o invasión linfática y/o vascular Endometrioide EC II Endometrioide EC III Sin enfermedad residual Seroso o células claras EC I-III RIESGO INTERMEDIO Endometrioide EC I B G1-2. ILV Ausente RIESGO BAJO Endometrioide EC IA G1-2. ILV Ausente ANATOMÍA PATOLÓGICA Grado 1 Grado 2 Grado 3 ETAPIFICACIÓN FIGO RIESGO INTERMEDIO-ALTO Endometrioide EC IA G3 o ILV Presente GRUPOS DE RIESGO 2016 Cosgrove CM, Gynecol Oncol.  2018;148(1):174–80.

34. Gitte O. Acta Obstet Gynecol Scan . 2013 TAC Sens 57% Esp 92% ESTADIFICACION INVASIÓN

35. ESTADIFICACION GANGLIONAR GC TAC RMN Tara J Selman, BMC Womens Health, 2008 May 5; 8:8

36. ENFERMEDAD APARENTEMENTE CONFINADA AL UTERO La cirugía con histerectomía y salpingooforectomía es el pilar del tratamiento del CaE Joan L. Walker, J Clin Oncol. 2009 Nov 10; 27(32): 5331–5336.

37. ABORDAJE QUIRURGICO LAPE vs Laparoscopia /Qx Robotica EC I-IIA asignados 2:1 a laparoscopia (n=1696) vs laparotomía (n=920) Histerectomía, salpingooforectomía, citología pélvica y linfadenectomía pélvica y paraaórtica 309 recurrencias (210 laparoscopia; 99 laparotomía). 350 muertes (229 laparoscopia; 121 laparotomía). RR SG 1.14 (0.92-1.46) Recurrencia 3a: 11.4% laparoscopia y 10.2% laparotomía (dif 1.14%) Joan L. Walker, J Clin Oncol. 2009 Nov 10; 27(32): 5331–5336.

38. ABORDAJE QUIRURGICO Laparotomia Histerectomía vaginal Histerectomía + ooforectomía No candidatas a Qx de minima invasion (tamaño uterino, incapacidad posición Trendelenburg o enfermedad adhesiva conocida). Incisión en la línea media el abordaje quirúrgico apropiado. Circunstancias especiales (anestesia regional y evaluación de cavidad peritoneal y el retroperitoneo no necesaria). Tasa baja de complicaciones perioperatorias y SG por enfermedad de 5 a 10 años > 80%. Se puede complementar con linfadenectomia laparoscopica. Tratamiento quirúrgico primario estándar de las mujeres con CaE. Colombo N, Anaals of Oncology, 2016; ESMO

39. EVALUACIÓN DE GANGLIO LINFÁTICO Ann Oncol. 2016 Jan;27(1):16-41

40. EVALUACIÓN DE GANGLIO LINFÁTICO ¿La linfadenectomía pélvica podría mejorar la supervivencia de las mujeres con CaE? HTA + SOF + LP + Linfadenectomia extendida HTA + SOF + LP N= 1408 Utero DP = SG ASTEC study group; H Kitchener , Lancet 2009 Jan 10;373(9658):125-36.

41. EVALUACIÓN DE GANGLIO LINFÁTICO Bajo riesgo Riesgo bajo de afectación de GL. NO se recomienda LDN LDN es un procedimiento de estadificación y permite adaptar la terapia adyuvante Riesgo intermedio No hay beneficio de supervivencia. Considerar LDN para estadificación. Alto riesgo Se debe realizar LDN . 10-12 ganglios Pélvicos y para-aórticos No hay estudios comparativos entre LDN y ganglios centinela Colombo N, Anaals of Oncology, 2016; ESMO

42. Metaánalisis de 25 estudios observacionales Sensibilidad 89-93% Revisión sistemática de 17 estudios observacionales Sensibilidad 95% Especificidad 99 % Tasa de falsos negativos 5% EVALUACIÓN GANGLIO CENTINELA

43. Histología Adenocarcinoma 74%, adenoacantoma 7%, adenoescamoso 16%, otros 4% Grado histológico G1 29% / G2 46% / G3 25% Invasión miometrial Sólo endometrio 14%, tercio interno 45%, tercio medio 19%, tercio externo 22% Citología peritoneal Positiva 12% Involucro de anexos Positivo 5% Metástasis ganglionares Pélvicos 6%, paraaórticos 2%, pélvicos+paraaórticos 3% ILV Positiva 15% GOG 33 1977-1983 621 pacientes EC I Histerectomía abdominal total, salpingooforectomía bilateral, linfadenectomía selectiva pélvica y paraaórtica y citología peritoneal Cancer. 1987 Oct 15;60(8 Suppl ):2035-41 FACTORES PRONÓSTICOS FX PRONÓSTICOS

44. Factor de riesgo GL pélvicos (+) p GL paraaórticos (+) p Grado histológico G1 G2 G3 3% 9% 18% <0.0001 2% 5% 11% <0.0007 Invasión miometrial Endometrio Superficial Medio Profundo 1% 5% 6% 25% <0.0001 1% 3% 1% 17% <0.0001 ILV Negativa Positiva 7% 27% 0.0001 9% 19% 0.0001 Citología peritoneal Negativa Positiva 7% 25% <0.0001 4% 19% <0.0001 Involucro de anexos Negativo Positivo 8% 32% 0.0001 5% 20% 0.0001 Histología Adenocarcinoma Otros 9% 9% 0.8 5% 18% 0.006 Cancer. 1987 Oct 15;60(8 Suppl ):2035-41 FACTORES PRONÓSTICOS GOG 33

45. TRATAMIENTO ETAPA TEMPRANA EC I TRATAMIENTO QUIRURGICO NCCN 2020, V2

46. TRATAMIENTO ETAPA TEMPRANA NCCN 2020, V2

47. 392 mujeres, seg 69m. Cáncer de endometrio de riesgo intermedio Rt adyuvante vs vigilancia Análisis no preplaneado de subgrupos de acuerdo a FR a GOG 33 GOG 99 Grupo de riesgo “intermedio-alto” G2-3 + 1/3 externo miometrio + ILV positiva Edad >50 con 2 FR Edad >70 con 1 FR Gynecol Oncol . 2004 Mar;92(3):744-51 CÁNCER DE ENDOMETRIO

48. Gynecol Oncol . 2004 Mar;92(3):744-51 GOG 99 CÁNCER DE ENDOMETRIO TRATAMIENTO – OBSERVACIÓN Sin RT 26% vs RT 6%

49. PORTEC 1 Creutzberg CL Radiat Oncol Biol Phys . 2011 Nov;81(4):e631-8.  Fase III Aleatorizado 1:1 Abierto 1990-1997 N=426 EC I A-B / G1-3 6% 15% CÁNCER DE ENDOMETRIO TRATAMIENTO – RT Post- Operative Radiation Therapy in Endometrial Cancer   Sin diferencia en SG

50. ANÁLISIS MULTIVARIADO Recurrencia LR Muerte Grado 3 HR= 3.4 (p= <0.0001) HR = 7.3 (p= <0.0001) >60 años HR = 3.9 (p= <0.002) HR = 2.7 (p= <0.01) Invasión >50% HR = 1.9 (p= <0.03) HR= 1.9 (p= <0.02) PORTEC 1 CÁNCER DE ENDOMETRIO TRATAMIENTO – RT Creutzberg CL Radiat Oncol Biol Phys . 2011 Nov;81(4):e631-8. 

51. PORTEC 2 Nout RA, Lancet. 2010;375(9717):816. No inferioridad Braqui vs RT Aleatorizado 1:1 Abierto DP = PLR CÁNCER DE ENDOMETRIO TRATAMIENTO – Bt N=427 EC I-II A Riesgo intermedio-alto

52. 1.8% 1.6% 12.6 % vs 53.8% Toxicidad gastrointestinal PORTEC 2 TRATAMIENTO Nout RA, Lancet. 2010;375(9717):816. CÁNCER DE ENDOMETRIO TRATAMIENTO – Bt

53. CONCLUSIONES

54. GRACIAS