CANCER HEPATOCELULAR.pptx

Revision general del diagnostico y manejo del carcinoma hepatocelular. Puntos relevantes de la practica clinica

1. CANCER DE HIGADO Instituto Politécnico Nacional E scuela Superior De Medicina CENTRO MÉDICO NACIONAL “20 DE NOVIEMBRE” Cl inopatología del Aparato Digestivo Presenta: Espinoza Olguín Luis Emmanuel – 8CM58

2. INTRODUCCIÓN Se clasifican como primarios o metastáticos → Aquellos originados en los hepatocitos se denominan: Carcinoma hepatocelular (CHC) En etapas tempranas es posible ofrecer tratamientos curativos (<3 cm tienen mejor supervivencia a largo plazo – Miura et al 2015 ) El trasplante es la mejor opción terapéutica en comparación a la resección sin embargo la prevalencia de recurrencia es alta (15 meses) – Agopian et al, 2015 Es la primera causa de muerte en pacientes con hepatopatía crónica en fase de CIRROSIS Un tercio de los ptes con cirrosis desarrollarán CHC María G. H., Juan S. A (2014) Consenso mexicano de diagnóstico y manejo del carcinoma hepatocelular, Rev Gastrol Mex - 79(4):250-262

3. EPIDEMIOLOGÍA Representa hasta el 4% de todos los canceres a nivel mundial → El 90% de neoplasias de higado corresponde a CHC 5ta Neoplasia mas fcte // 3ra como causa de muerte Asia y África son las regiones con mayor prevalencia, mientras que en América la prevalencia es mucho menor ( Sherman M, Semin Liv Dis . 2010 ) Existe un aumento en la incidencia habitantes de EEUU Hispanos nativos (63%-M/31%-H) México. Se ha duplicado la incidencia en 25 años ( Cortés-Espinosa et al, 1997 )// Incremento de la mortalidad por CHC en México (mayor en mujeres – 15%) SINAIS (MX): El grupo mas afectado es >55ª, mientras que la tasa de mortalidad → M = H (?) Grupo etario: 6-7ma década de la vida en regiones de baja prevalencia María G. H., Juan S. A (2014) Consenso mexicano de diagnóstico y manejo del carcinoma hepatocelular, Rev Gastrol Mex - 79(4):250-262

4. Llovet J, M., Zucmann J., Pikarsky E., Sangra B., Schwartz M., Sherman M (2016) PRIMER. Hepatocellular carcinoma. Nature Reviews (2)

5. María G. H., Juan S. A (2014) Consenso mexicano de diagnóstico y manejo del carcinoma hepatocelular, Rev Gastrol Mex - 79(4):250-262

6. FACTORES DE RIESGO 1. Cirrosis 70-90% Alcoholismo (39.5%) 2. Coinfección con HCV (36.6%) Transfusión sanguínea (aparición en 30ª) Diabetes NASH (10.4%) Coinfección con HBV Exposición a Aflatoxinas Se desconoce esta asociación en nuestro país Otros: Obesidad, Enf de Wilson, trastornos metabólicos, exposición a vinilos, etc Kasper D., Hauser S., Jameson J., Fauci A, S., Longo D, L., Loscalzo J (2016) Harrison. Principios de Medicina Interna. Ciudad de México. McGrawHill 19 ed (pp:544-553)

7. PATOGENIA Llovet J, M., Zucmann J., Pikarsky E., Sangra B., Schwartz M., Sherman M (2016) PRIMER. Hepatocellular carcinoma. Nature Reviews (2)

8. MANIFESTACIONES CLINICAS En zonas de alto riesgo la manifestación clásica es el dolor abdominal 25% de los pacientes cursan asintomáticos La Hepatomegalia es el signo mas frecuente (50-90%). Otros: Soplos abdominales, ascitis, esplenomegalia, presencia de estigmas de hepatopatía Frecuente en etapas avanzadas Infrecuente Dolor y/o masa palpable en Hemi abdomen superior Hemorragia intraperitoneal Perdida de peso Ictericia (segundaria a obstrucción) Saciedad temprana FOD Absceso hepático piógeno Domarus A., Farreras P., Rozman C., Cardellach F (2013) Enfermedades del Aparato Digestivo. Gastroenterología y Hepatología. Barcelona, España. Elsevier 17ma ed. ( pp : 281-286)

9. CRIBADO Realizar técnicas de mínima invasión en Población de ALTO RIESGO → TODOS los pacientes con Cirrosis Lesiones <2 cm son potencialmente curables ! El estudio mas utilizado es USG Transabdominal (Sensibilidad: 65-80% // Especificidad >90%) Realizar con frecuencia semestral El intervalo ideal no esta establecido Agregar el marcador AFP (común en nuestro medio) no esta recomendado, ni como prueba aislada No se recomienda escrutinio en ptes CHILD-PUGH C a menos que sean considerados para trasplante Domarus A., Farreras P., Rozman C., Cardellach F (2013) Enfermedades del Aparato Digestivo. Gastroenterología y Hepatología. Barcelona, España. Elsevier 17ma ed. ( pp : 281-286)

10. DIAGNÓSTICO Historia clínica APP de Hepatitis o ictericia Transfusionales, uso de drogas IV AHF de CHC o Hepatitis Exposición laboral Exploración física: Búsqueda de estigmas de hepatopatía primaria. Evaluación abdominal (dolor, presencia de masas, esplenomegalia) SEROLOGIA AFP no tiene utilidad diagnóstica. Solo para evaluación de tx / AFP-L3 mas sensible DCP ( Gammacarboxiprotrombina ) se eleva hasta en 80% de los ptes con CHC Descompensación hepática: CEA. Vit B12, AFP, Ferritina, etc PFH: Tiempos de coagulación, albumina, transaminasas, FA, Glutamiltranspeptidasa gamma Serología y búsqueda de material genético para HBV y HCV María G. H., Juan S. A (2014) Consenso mexicano de diagnóstico y manejo del carcinoma hepatocelular, Rev Gastrol Mex - 79(4):250-262

11. ESTUDIOS DE IMAGEN USG → Patrón típico: Nódulo hipoecoico rodeado de un halo hipoecogénico Tumores >2cm son Hipervasculares → USG Doopler o USG + Contraste Nódulos <10 mm (difícil de observar) Nódulos >10 mm. Realizar vigilancia acortada (3m) hasta 18-24 meses. Si se detecta cambio morfológico realizar estudio dinámico ESTUDIO DINAMICO Fase simple → Fase arterial → Fase venosa portal → Fase tardía Patrón arterial: Hipervascularización arterial con lavado en fase venosa RM > TAC (pero ambas pueden utilizarse) María G. H., Juan S. A (2014) Consenso mexicano de diagnóstico y manejo del carcinoma hepatocelular, Rev Gastrol Mex - 79(4):250-262

12. CT o RM + Etiodiol MRI + Galodinio PET + Flourodesoxiglucosa En un estudio se demuestran resultados similares para USG-TAC-RMI CRITERIOS DX CHC SIN BIOPSIA Nódulos >1 cm con aumento de tamaño arterial y eliminación portal Nódulos pequeños: observar crecimiento en estudio seriado de 6 meses *** Si la imagen es atípica se recomienda realizar un 2do estudio dinámico *** Si aun no hay concordancia realizar biopsia hepática María G. H., Juan S. A (2014) Consenso mexicano de diagnóstico y manejo del carcinoma hepatocelular, Rev Gastrol Mex - 79(4):250-262

13. CLASIFICACION Existen 7 propuestas: TNM, CLIP, GRETCH, JIS, CUPI, Okuda , BCLC (Barcelona clinic liver cancer ) Clasificación ideal VARIABLES DEL TUMOR + RESERVA FUNCIONAL + EFICACIA DEL TX Okuda , TNM, CLIP, JIS no incluyen variables del estado funcional del pte CUPI y GRETCH – Evaluan de forma indirecta la reserva funcional BCLC (publicada por primera vez en 1999) contiene estas 3 variables Llovet J, M., Zucmann J., Pikarsky E., Sangra B., Schwartz M., Sherman M (2016) PRIMER. Hepatocellular carcinoma. Nature Reviews (2)

14. Llovet J, M., Zucmann J., Pikarsky E., Sangra B., Schwartz M., Sherman M (2016) PRIMER. Hepatocellular carcinoma. Nature Reviews (2)

15. TRATAMIENTO Con intención curativa Tx No curativo Resección Hepática Aumento de supervivencia en BCLC: B y C Trasplante Hepático Paliación de síntomas en estadio D Ablación Local Quimioembiolizacion química Sorafenib Quimioterapia o estudios de investigación

16. TX CURATIVO Resección Siempre y cuando se excluya enfermedad extrahepática Valorar con TAC, Gammagrafía ósea, y VHR adecuado (Volumen hepático remanente) Si VHR <30% realizar embolización portal (Hipertrofia del tejido hepático funcional) 6-8 semanas volver a realizar TAC-VHR si no cumple objetivo, descartar! Técnica Qx : Resección anatómica vs Resección amplia (>50%) Trasplante Hepático Pacientes con cirrosis avanzada + CRITERIOS DE MILAN o de la UCSF Lista de espera, prioridad a ptes con mayor probabilidad de morir – CLASIFICACION MELD Brunicardi F., Andersen D., Billiar T, R., Dunn D, L., Hunter J., Matthews J (2015) Schwartz. Principios de Cirugia . Ciudad de México. McGrawHill 10ma ed ( pp : 1291-1302)

17. Brunicardi F., Andersen D., Billiar T, R., Dunn D, L., Hunter J., Matthews J (2015) Schwartz. Principios de Cirugia . Ciudad de México. McGrawHill 10ma ed ( pp : 1291-1302)

18. Ablación Local Curativa en estadios tempranos: CP A-B, tumor único <3cm o 3 nodulos <3cm PEI – Inyección percutánea de etanol Necrosis de hasta 90% en tumores <2cm Alta recurrencia en lesiones >3cm (43%) ARF – Ablación con Radiofrecuencia Produce necrosis coagulativa, además que elimina lesiones satélite Tasa de recurrencia a los 2ª 11-45% Se observa mayor beneficio respecto a PEI en lesiones >2cm La gran limitante es que no puede utilizarse si el tumor se encuentra cercano a otros órganos Brunicardi F., Andersen D., Billiar T, R., Dunn D, L., Hunter J., Matthews J (2015) Schwartz. Principios de Cirugia . Ciudad de México. McGrawHill 10ma ed ( pp : 1291-1302)

19. TX NO CURATIVO Incluye categorías B a D Categoría B – Embolización transarterial hepática Produce necrosis isquémica del tumor Se puede agregar lipiodiol (FA proveniente de semilla de amapola) Primera línea de tx en ptes con lesiones multifocales >5cm sin invasión vascular Categoría C – Sorafenib Antiproliferativo y antiangiogenico Categoría D Expectativa de vida de 3 meses Manejo sintomático, dolor, nutrición, psicológico Brunicardi F., Andersen D., Billiar T, R., Dunn D, L., Hunter J., Matthews J (2015) Schwartz. Principios de Cirugia . Ciudad de México. McGrawHill 10ma ed ( pp : 1291-1302)

20. PRONOSTICO