CAP 10 - Consideraciones endocrinas en mujeres embarazadas con ERC.pptx

Consideraciones endocrinas en mujeres embarazadas con ERC

1. “CONSIDERACIONES ENDOCRINAS EN MUJERES EMBARAZADAS CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”

2. INTRODUCCIÓN Los cambios hormonales en mujeres con enfermedad renal en etapa terminal, pueden afectar tanto la concepción como el embarazo. Secreción anormal de hormonas sexuales Estrógeno Endocrinopatías concomitantes

3. CONCEPCIÓN EN MUJERES CON ENFERMEDAD RENAL EN ETAPA TERMINAL La concepción se ve dificultada por desequilibrios hormonales. Eje hormonal normal: GnRH (hipotálamo) → estimula secreción de LH y FSH (hipófisis). FSH: estimula crecimiento folicular, inhibida por estrógeno e inhibina. LH: provoca ovulación; suprimida por bajo estrógeno y estimulada por niveles altos. Progesterona: si hay fecundación, favorece la implantación; si no hay ovulación, disminuye para permitir la menstruación.

4. CONCEPCIÓN EN MUJERES CON ENFERMEDAD RENAL EN ETAPA TERMINAL Las anomalías hormonales aumentan a medida que la función renal empeora progresivamente. Aumento de prolactina (PRL) por: 🡫 aclaramiento renal. Inhibición 🡫 de la dopamina. Consecuencias : supresión de hormonas sexuales, pérdida de liberación pulsátil de GnRH y LH, → anovulación. Citrato de clomifeno puede restaurar el pulso de GnRH y permitir ovulación, pero el embarazo sigue siendo de alto riesgo.

5. CONCEPCIÓN EN MUJERES CON ENFERMEDAD RENAL EN ETAPA TERMINAL Otros factores que afectan la concepción y sexualidad: Uremia, vasculopatía, neuropatía, comorbilidades y fármacos. ↓ Libido y función sexual. Hormona antimülleriana (AMH): niveles reducidos → menor reserva ovárica. Amenorrea → sequedad vaginal y ↓ deseo sexual. Mejora con lubricación, terapia estrogénica o tras el transplante renal.

6. FISIOLOGÍA DE LA INSULINA Y GLUCOSA Islotes de Langerhans Efecto global Glucagón e insulina Acciones de la insulina: Células alfa → glucagón ↑ glucosa plasmática. Células beta → insulina ↑ captación de glucosa en músculo y adipocitos. Músculo: glucógeno o energía (ATP). Tejido adiposo: síntesis de lípidos e inhibición de lipólisis. Proteínas: ↑ síntesis / ↓ degradación. Efecto anabólico (glucógeno, lípidos, proteínas). Efectos opuestos en la homeostasis de glucosa.

7. REGULACIÓN NORMAL DE INSULINA ~1 unidad/hora, patrón pulsátil. Ritmos: cada 5–10 min y cada 60–120 min. Patrón diurno: ↑ mañana / ↓ medianoche. Pico posprandial: tras ingesta de glucosa. Producción hepática de glucosa. Captación periférica (principalmente músculo esquelético). Acciones de insulina y hormonas contrarreguladoras. En ayuno: ↓ insulina, ↑ glucagón → producción hepática de glucosa. Homeostasis de glucosa regulada por: Secreción de insulina en no diabéticos:

8. Autoinmune (>95%), destrucción células beta. Deficiencia absoluta → requiere insulina exógena. Manejo: insulina basal + bolos rápidos / conteo de carbohidratos. Avances: CGM (monitoreo continuo), CSII (bomba de insulina). DIABETES TIPO 1 (DM1) FENOTIPOS MÁS COMUNES DIABETES TIPO 2 (DM2) Resistencia a la insulina + disfunción de células beta 50% al dx. Factores: obesidad, sedentario, edad, genética. Manejo: cambios de estilo de vida + fármacos orales/inyectables ± insulina. Insulina concentrada, CSII, raro CGM.

9. Hiperfiltración con aumento de la presión capilar glomerular y tasa de filtración glomerular elevada FASE INICIAL Diabetes Mellitus y Enfermedad Renal en Etapa Terminal La diabetes es la causa más común de ER en etapa terminal, afecta la compleja membrana glomerular y provoca nefropatía. La nefropatía diabética es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con DM1 o DM2 Se caracteriza por: Proteinuria HTA Insuficiencia renal progresiva.

10. Engrosamiento MBG y expansión mesangial, puede evolucionar a glomeruloesclerosis nodular o difusa. SEGUNDA ETAPA (SILENCIOSA) Microalbuminuria y aparición de HTA sistémica. TERCERA ETAPA (NEFROPATÍA INCIPIENTE) Diabetes Mellitus y Enfermedad Renal en Etapa Terminal Estrés oxidativo e hipoxia tisular → glicación de proteínas y productos finales que aumentan la inflamación. Etapas progresivas

11. Macroalbuminuria, la HTA no tratada agrava esta fase. CUARTA ETAPA (NEFROPATÍA MANIFIESTA) ER terminal, requiriendo algún tipo de terapia de reemplazo renal. ETAPA FINAL Diabetes Mellitus y Enfermedad Renal en Etapa Terminal Etapas progresivas

12. La base del tto de la nefropatía diabética es la optimización del control glucémico y del manejo de la HTA. TRATAMIENTO Anemia por ERC con anemia del embarazo Es imitada la interpretación de la HbA1c como control glucémico y debe correlacionarse con registros de glucemia capilar.

13. Esquema de la nefropatía resultante de la hipertensión no controlada y la hiperglucemia.

14. IECA o ARA-II: Contraindicaciones Alternativas seguras en gestantes MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN Y CONTROL METABÓLICO EN NEFROPATÍA DIABÉTICA De elección en no embarazadas por efectos renoprotectores > antihipertensivos. Contraindicados en embarazo por riesgo teratogénico. Bloqueadores de canales de calcio Betabloqueadores (labetalol) Vasodilatadores (hidralazina)

15. MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN Y CONTROL METABÓLICO EN NEFROPATÍA DIABÉTICA Objetivo general en DM1 y 2 (embarazadas y no embarazadas) Optimizar glucosa en sangre. Controlar hipertensión. Prevenir o limitar: microalbuminuria y deterioro renal progresivo.

16. TRATAMIENTO ANTIDIABÉTICO EN PACIENTES CON ERC Metformina y Gliburida → únicos orales permitidos en embarazo. Metformina no iniciar en ERC estadio ≥3 → riesgo de acidosis láctica. Clave en embarazo y ERC avanzada. Debe dosificarse con precaución en insuficiencia renal o diálisis. Riesgo importante de hipoglucemia. Sulfonilureas Alto riesgo de hipoglucemia, especialmente en ERC/ESRD. Fármacos orales (ajuste según estadio de ERC en no embarazadas con DM2): Insulina

17. El inicio del embarazo es un periodo de sensibilidad a la insulina Resistencia a la insulina aumenta exponencialmente durante el 2°y principios del 3°trimestre y se estabiliza hacia el final del 3° trimestre Embarazadas: Pruebas de DIABETES MIELLITUS GESTACIONAL (DMG) entre las semanas 24 y 28 Mujeres con función pancreática normal CONTROL DE LA DIABETES EN PACIENTES EMBARAZADAS CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA O ESRD La producción de insulina es suficiente para hacer frente a la resistencia fisiológica Logra mantener niveles normales de glucosa Resistencia oral a la glucosa POSITIVA En una paciente sin antecedentes previos de diabetes mellitus es diagnóstico de DMG

18. El control de la diabetes durante el embarazo es más difícil cuando se acompaña de enfermedad renal crónica moderada a grave subyacente ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA alto riesgo de insuficiencia renal materna y de mortalidad perinatal CONTROL DE LA DIABETES EN PACIENTES EMBARAZADAS CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA O ESRD AUMENTA EL RIESGO DE: HIPERTENSIÓN PARTO PREMATURO ICTERICIA NEONATAL PREECLAMPSIA RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO VENTILACIÓN MECÁNICA DEL LACTANTE

19. Asesoramiento previo a la concepción visitas de seguimiento rutinarias Tratamiento agresivo de la hipertensión Tratamiento agresivo de la hiperglucemia EL TRATAMIENTO DE LAS PACIENTES EMBARAZADAS CON DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA O ESDR OBEJTIVOS HbA1c <7 % o lo más cercano posible al 6 %, con hipoglucemia mínima Presión arterial bien controlada (<140/90) antes del embarazo en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 RECOMENDACIONES Pruebas de detección de retinopatía Autocontrol de la glucosa Revisión de la medicación Terapia nutricional médica Vitaminas prenatales

20. PRECAUCIÓN Creatinina sérica supera los 1,5 mg/dL Tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) es inferior a 45 mL/min por 1,73 m2 SUSPENDER Si la creatinina sérica supera los 1,7 mg/dL TFGe es inferior a 30 mL/min por 1,73 m2 NIH SOBRE USO DE METFORMINA Dispositivos CGM Información en tiempo real para modificar el tratamiento de la diabetes y lograr un control óptimo de la glucosa en sangre

21. Comienza en el hipotálamo con la TRH Estimula la hipófisis para que libere la TSH PRODUCCIÓN Y METABOLISMO DE LAS HORMONAS TIROIDEAS TSH estimula la tiroides para que produzca: T4 y T3 La mayor parte de la T3 y la T4 circulan unidas a la albúmina o a la transtiretina

22. La insuficiencia renal se asocia con alteraciones en la unión y el metabolismo de las hormonas tiroideas FISIOLOGÍA TIROIDEA EN LA INSUFICIENCIA RENAL Niveles más bajos de tiroxina libre con TSH normal Los compuestos orgánicos que no se eliminan mediante diálisis eliminan la albúmina del trazador utilizado para detectar la T4 En estados como el síndrome nefrótico o la insuficiencia renal, los niveles de albúmina son inferiores a lo normal Disminución de la unión de la hormona tiroidea Niveles más bajos de T4 libre

23. Nivel máximo en la semana 10 Más hormona tiroidea Hipertiroidismo: TSH bajo con elevada FT3 y FT4 Durante el embarazo, hCG aumenta exponencialmente en el 1°trimestre Estimula el receptor de TSH de las células foliculares tiroideas TT3 y la TT4 aumentan debido al estímulo del estrógeno de la globulina fijadora de tiroides (TBG) en suero : TSH bajo con elevada FT3 y FT4 FISIOLOGÍA TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO Los altos niveles de hCG en el 1°trimestre estimulan la G. tiroides de la madre Medición inexacta FT3 y FT4

24. En algunas mujeres, el hipertiroidismo puede no ser fisiológico FISIOLOGÍA TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO Enfermedad de Graves Bocio multinodular tóxico Otros cambios relacionados con la producción de hormonas tiroideas Consumo fetal y materno Proporciona yodo a la placenta Los niveles de yodo se reducen Aumento de la actividad de la desyodasa D3 placentaria Aumento del aclaramiento renal del yodo Descartar OMS Tomar 250 mcg de yodo al día durante el embarazo y la lactancia Asociación Americana de Tiroides RECOMENDACIONES Tomar 150 mcg/día de suplementos de yodo durante el embarazo y un consumo adicional de 250 mcg de yodo en la dieta durante la lactancia

25. MANEJO DE LA ENFERMEDAD TIROIDEA EN MUJERES EMBARAZADAS CON INSUFICIENCIA RENAL TERMINAL (ESRD) Hipotiroidismo en embarazo Aumentar dosis de levotiroxina en ≈30%. Añadir 2 dosis extra semanales al confirmar embarazo Tomar en ayunas, 1 h antes de comer/medicamentos. Evitar hormonas tiroideas desecadas (T4+T3).

26. Hipertiroidismo en embarazo Lograr eutiroidismo para evitar aborto, IC o muerte fetal. PTU: preferido en 1º trimestre (riesgo malformación con MMI). MMI: usar después del 1º trimestre. Betabloqueantes: labetalol en embarazo; metoprolol/propranolol en lactancia. Si fracaso/intolerancia → tiroidectomía en 2º trimestre. Yodo radiactivo contraindicado en embarazo y hasta 6 sem post-lactancia. Cribado No universal, solo en mujeres de alto riesgo (≥30 años, antecedentes tiroideos, cirugía/irradiación, abortos, síntomas típicos, bocio, anticuerpos TPO+, historia familiar, déficit de yodo). En preconcepción: TSH ≤2,5 mIU/L.

27. PRODUCCIÓN Y METABOLISMO DE LA HORMONA PARATIROIDEA Producción y metabolismo de la PTH El receptor sensible al calcio (CaSR) en las células paratiroideas regula la liberación de hormona paratiroidea (PTH). Hiperparatiroidismo Primario: suele deberse a un adenoma paratiroideo. Secundario: comúnmente causado por déficit de vitamina D o enfermedad renal. Hipoparatiroidismo secundario Generalmente aparece tras una tiroidectomía. Requiere suplementación con vitamina D y calcio para prevenir hipocalcemia. La hipocalcemia puede provocar tetania y parto prematuro.

28. PTH Y FALLO RENAL La vitamina D se obtiene de la piel (sol) y la dieta. Conversión normal: Hígado → 25(OH)D. Riñón (1α-hidroxilasa) → forma activa: 1,25(OH)₂D (calcitriol). En la insuficiencia renal: En diálisis peritoneal, se elimina 25(OH)D antes de la segunda conversión. Disminuye la actividad de 1α-hidroxilasa. ↑ FGF23 inhibe la 1α-hidroxilasa. Consecuencia: ↓ calcitriol → ↓ absorción intestinal de calcio → ↑ PTH → hiperplasia paratiroidea → riesgo de hiperparatiroidismo terciario.

29. FISIOLOGÍA PARATIROIDEA EN EMBARAZO La PTH es secretada por las glándulas paratiroideas maternas. La hidroxilación de 25(OH)D ocurre en riñones maternos y en la placenta. El aumento de calcitriol durante el embarazo depende de las reservas maternas de 25(OH)D, no de la PTH. Estudios en ratones sin PTH mostraron un aumento normal de calcitriol en embarazo. Embarazadas y personas con hiperparatiroidismo primario (PHPT) presentan los niveles más altos de calcitriol. Mujeres con hiperparatiroidismo secundario (SHPT) tienen mayor riesgo de preeclampsia que aquellas con déficit de vitamina D pero PTH normal.

30. MANEJO DE LA ENFERMEDAD PARATIROIDEA EN MUJERES EMBARAZADAS CON ENFERMEDAD RENAL EN ETAPA TERMINAL: Durante el embarazo (en diálisis) Monitorizar rutinariamente: calcio, fósforo y PTH. Ajustar: Baño de calcio del dializado. Análogos de vitamina D y quelantes de fósforo según situación clínica. Precauciones: Sevelamer®: asociado a deformidades óseas en roedores → usar con cautela. Cinacalcet®: datos limitados en embarazo.

31. En el posparto y lactancia Seguir controlando niveles de calcio materno. Lactancia estimula prolactina y oxitocina → ↓ GnRH y estrógenos. El tejido mamario secreta PTHrP, lo que junto con bajo estrógeno → pérdida ósea de calcio. Esto provoca : ↑ calcio → ↓ PTH. Puede ser necesario reducir suplementos de calcio y/o vitamina D durante lactancia. Caso reportado en mujeres en hemodiálisis: Calcio en leche materna → similar a controles. Fósforo en leche materna → más bajo que en controles → se complementó con fórmula.

32. Corteza : produce glucocorticoides (ACTH), mineralocorticoides (aldosterona) y andrógenos. Médula : células cromafines → catecolaminas (adrenalina, noradrenalina, dopamina). Feocromocitoma GLÁNDULA SUPRARRENAL Función catecolaminas ↑ FC, PA, contractilidad, metabolismo y excitabilidad. Liberadas en estrés (infarto, anestesia, hipoglucemia). Tumor productor de catecolaminas. Síntomas: HTA, taquicardia, ↑ metabolismo. Dx: metanefrinas plasmáticas (sensible) / catecolaminas orina 24h (específica). Tto: cirugía + bloqueo alfa previo (luego beta-bloqueo si precisa).

33. FEOCROMOCITOMA EN PACIENTES EMBARAZADAS CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA O ESRD: Manejo Raro: 2–7 casos / 100.000 embarazos. Sospechar si HTA persistente y difícil de controlar (con o sin proteinuria). Alto riesgo de morbimortalidad materna y fetal. Dx precoz + control de PA → mejora el pronóstico. Fenoxibenzamina: iniciar tras confirmar diagnóstico. Cirugía (adrenalectomía): preferible en 2º trimestre. Si aparece en 3º trimestre → manejo médico hasta madurez pulmonar fetal. Cesárea preferida (mayor mortalidad con parto vaginal). No es necesario interrumpir el embarazo, pero HTA no controlada → ↑ riesgo de aborto espontáneo. Riesgo extra de pérdida fetal en mujeres con ESRD, incluso sin feocromocitoma.

34. GRACIAS MUCHAS