Capacitação 1 Hospital Joana de Gusmão.pptx.pdf
BrunoContiLucenaSilv1
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Sep 04, 2025
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About This Presentation
Capacitação em hospitais
Slide Content
Segurança do paciente
Qualidade e
Qualidade e
Qualidade?
O que é
Característica de um bem ou serviço e
a nossa percepção sobre ele.
O que é
Característica de um bem ou serviço e
a nossa percepção sobre ele.
Qualidade?
O que é
Conceito
complexo
Não é um
conceito subjetivo
Inter e multidisciplinar
DONABEDIAN A. A gestão da qualidade total na perspectiva dos serviços de saúde. Rio de Janeiro: Qualitymark.
O que é
Conceito
complexo
Não é um
conceito subjetivo
Inter e multidisciplinar
DONABEDIAN A. A gestão da qualidade total na perspectiva dos serviços de saúde. Rio de Janeiro: Qualitymark.
O que faz você
recomendar um
serviço, como o de
um hotel?
E ao comprar uma
TV pela internet,
qual sua maior
expectativa?
E em um hospital,
quais seriam os
aspectos mais
importantes?
recomendar um
serviço, como o de
um hotel?
E ao comprar uma
TV pela internet,
qual sua maior
expectativa?
E em um hospital,
quais seriam os
aspectos mais
importantes?
Certa vez perguntaram a uma senhora o que
significava a palavra qualidade para ela.
Ela, então, respondeu que qualidade foi poder
ficar ao lado do marido o tempo todo em que ele
esteve internado na UTI.
significava a palavra qualidade para ela.
Ela, então, respondeu que qualidade foi poder
ficar ao lado do marido o tempo todo em que ele
esteve internado na UTI.
em saúde
Qualidade
ESTRUTURA
RESULTADO
PROCESSO
DONABEDIAN A. A gestão da qualidade total na perspectiva dos serviços de saúde. Rio de Janeiro: Qualitymark.
Qualidade
ESTRUTURA
RESULTADO
PROCESSO
DONABEDIAN A. A gestão da qualidade total na perspectiva dos serviços de saúde. Rio de Janeiro: Qualitymark.
Seguro, eficaz, oportuno, eficiente, equitativo e
CENTRADO NAS PESSOAS
em saúde
Qualidade
DONABEDIAN A. A gestão da qualidade total na perspectiva dos serviços de saúde. Rio de Janeiro: Qualitymark.
CENTRADO NAS PESSOAS
em saúde
Qualidade
DONABEDIAN A. A gestão da qualidade total na perspectiva dos serviços de saúde. Rio de Janeiro: Qualitymark.
A cada 3 minutos,
2 brasileiros morrem
por falhas
na assistência à saúde.
Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS 2016).
2 brasileiros morrem
por falhas
na assistência à saúde.
Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS 2016).
1999 2004 2013
Relatório americano “Errar
é humano: construindo um
sistema mais seguro.”
OMS criou o Programa
“The world alliance for
patient safety.”
•Programa Nacional de
Segurança do Paciente;
•Núcleo Segurança do
Paciente;
•6 Protocolos básicos.
histórico e conceito
Segurança do paciente
Relatório americano “Errar
é humano: construindo um
sistema mais seguro.”
OMS criou o Programa
“The world alliance for
patient safety.”
•Programa Nacional de
Segurança do Paciente;
•Núcleo Segurança do
Paciente;
•6 Protocolos básicos.
histórico e conceito
Segurança do paciente
Histórico e conceito
Segurança do paciente
O Programa Nacional de Segurança do
Paciente foi criado em 2013, para
organizar ações em âmbito nacional para
enfrentar problemas comuns.
Segurança do paciente
O Programa Nacional de Segurança do
Paciente foi criado em 2013, para
organizar ações em âmbito nacional para
enfrentar problemas comuns.
Segurança do Paciente
Programa Nacional de
Portaria nº 529, de 1 de Abril de 2013
Seu principal objetivo é promover a qualidade do
cuidado em saúde e reduzir a ocorrência de
incidentes nos serviços de saúde.
Redesenhar processos na organização.
Art. 3º Constituem-se objetivos específicos do PNSP:
II - Envolver os pacientes e familiares nas
ações de segurança do paciente.
Portaria nº 529, de 1 de Abril de 2013
Programa Nacional de
Portaria nº 529, de 1 de Abril de 2013
Seu principal objetivo é promover a qualidade do
cuidado em saúde e reduzir a ocorrência de
incidentes nos serviços de saúde.
Redesenhar processos na organização.
Art. 3º Constituem-se objetivos específicos do PNSP:
II - Envolver os pacientes e familiares nas
ações de segurança do paciente.
Portaria nº 529, de 1 de Abril de 2013
sobre mim,
sem mim!
Nenhuma decisão
sem mim!
Nenhuma decisão
•A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 36,
publicada pela ANVISA, complementa a Portaria nº
529 ao estabelecer ações obrigatórias para a
promoção da segurança do paciente em serviços
de saúde.
•Ela detalha os requisitos para a criação e manutenção dos
Núcleos de Segurança do Paciente (NSP), bem
como a necessidade de elaboração de Planos de
Segurança do Paciente.
•A RDC nº 36 também reforça a importância de
monitorar, analisar e notificar eventos adversos.
RDC nº 36, de 25 de Julho de 2013
publicada pela ANVISA, complementa a Portaria nº
529 ao estabelecer ações obrigatórias para a
promoção da segurança do paciente em serviços
de saúde.
•Ela detalha os requisitos para a criação e manutenção dos
Núcleos de Segurança do Paciente (NSP), bem
como a necessidade de elaboração de Planos de
Segurança do Paciente.
•A RDC nº 36 também reforça a importância de
monitorar, analisar e notificar eventos adversos.
RDC nº 36, de 25 de Julho de 2013
(Plano de Ação Global da OMS 2021–2030)
Segurança do paciente
A segurança do paciente visa reduzir ao
máximo os danos evitáveis durante o
cuidado de saúde, utilizando ciência,
experiências de pacientes e sistemas de
saúde bem desenhados.
O objetivo é promover uma cultura de
segurança, envolvendo pacientes, familiares
e profissionais de saúde, com foco em
cuidados sem riscos, promovendo zero
danos evitáveis.
Segurança do paciente
A segurança do paciente visa reduzir ao
máximo os danos evitáveis durante o
cuidado de saúde, utilizando ciência,
experiências de pacientes e sistemas de
saúde bem desenhados.
O objetivo é promover uma cultura de
segurança, envolvendo pacientes, familiares
e profissionais de saúde, com foco em
cuidados sem riscos, promovendo zero
danos evitáveis.
Segurança do paciente
Segurança do
paciente
ANVISA. Relatório de notificação dos Estados - Eventos adversos 2023: Brasil.
paciente
ANVISA. Relatório de notificação dos Estados - Eventos adversos 2023: Brasil.
Definições
Segurança do paciente
Organização Mundial da Saúde, 2009
Segurança do paciente
Organização Mundial da Saúde, 2009
Evento adverso
Segurança do paciente
Portaria nº 529, de 1 de Abril de 2013
Evento que levou à óbito.
Evento com necessidade de intervenção para suporte e manutenção da vida , em
cuidados intensivos ou intervenção clínica/ cirúrgica de grande porte, com ou sem
dano permanente.
MODERADO
LEVE
Atingiu o paciente e resultou em dano mínimo e temporário, sendo necessárias
intervenções mínimas.
Causou dano temporário, pode aumentar o tempo de internação.
Requer tratamento adicional específico, podendo ser cirúrgico ou não, porém sem
risco de dano permanente. Paciente não necessitou de cuidado em unidade crítica.
GRAVE
MORTE
Fonte: Organização Mundial da Saúde
Segurança do paciente
Portaria nº 529, de 1 de Abril de 2013
Evento que levou à óbito.
Evento com necessidade de intervenção para suporte e manutenção da vida , em
cuidados intensivos ou intervenção clínica/ cirúrgica de grande porte, com ou sem
dano permanente.
MODERADO
LEVE
Atingiu o paciente e resultou em dano mínimo e temporário, sendo necessárias
intervenções mínimas.
Causou dano temporário, pode aumentar o tempo de internação.
Requer tratamento adicional específico, podendo ser cirúrgico ou não, porém sem
risco de dano permanente. Paciente não necessitou de cuidado em unidade crítica.
GRAVE
MORTE
Fonte: Organização Mundial da Saúde
1
Evento Adverso Moderado Evento Adverso Grave
Evento Adverso Leve Incidente Sem Dano
Cenário: Durante o pós-operatório de uma cirurgia cardíaca, um paciente de 62 anos foi transferido para a
unidade de terapia intensiva (UTI) em condições estáveis. O paciente apresentava histórico de hipertensão e
diabetes controlados. No entanto, aproximadamente 12 horas após a transferência, o paciente apresentou uma
queda abrupta da pressão arterial, seguida de parada cardiorrespiratória.
A equipe médica foi rapidamente acionada, e as manobras de reanimação cardiopulmonar (RCP) foram
iniciadas. Após 20 minutos de tentativas, o paciente foi reanimado e estabilizado novamente. Após uma
investigação do incidente, descobriu-se que uma dose incorreta de um vasopressor foi administrada durante o
período pós-operatório imediato, o que contribuiu diretamente para a deterioração clínica do paciente.
Evento Adverso Moderado Evento Adverso Grave
Evento Adverso Leve Incidente Sem Dano
Cenário: Durante o pós-operatório de uma cirurgia cardíaca, um paciente de 62 anos foi transferido para a
unidade de terapia intensiva (UTI) em condições estáveis. O paciente apresentava histórico de hipertensão e
diabetes controlados. No entanto, aproximadamente 12 horas após a transferência, o paciente apresentou uma
queda abrupta da pressão arterial, seguida de parada cardiorrespiratória.
A equipe médica foi rapidamente acionada, e as manobras de reanimação cardiopulmonar (RCP) foram
iniciadas. Após 20 minutos de tentativas, o paciente foi reanimado e estabilizado novamente. Após uma
investigação do incidente, descobriu-se que uma dose incorreta de um vasopressor foi administrada durante o
período pós-operatório imediato, o que contribuiu diretamente para a deterioração clínica do paciente.
1
Evento Adverso Moderado Evento Adverso Grave
Evento Adverso Leve Incidente Sem Dano
Cenário: Durante o pós-operatório de uma cirurgia cardíaca, um paciente de 62 anos foi transferido para a
unidade de terapia intensiva (UTI) em condições estáveis. O paciente apresentava histórico de hipertensão e
diabetes controlados. No entanto, aproximadamente 12 horas após a transferência, o paciente apresentou uma
queda abrupta da pressão arterial, seguida de parada cardiorrespiratória.
A equipe médica foi rapidamente acionada, e as manobras de reanimação cardiopulmonar (RCP) foram
iniciadas. Após 20 minutos de tentativas, o paciente foi reanimado e estabilizado novamente. Após uma
investigação do incidente, descobriu-se que uma dose incorreta de um vasopressor foi administrada durante o
período pós-operatório imediato, o que contribuiu diretamente para a deterioração clínica do paciente.
Evento Adverso Moderado Evento Adverso Grave
Evento Adverso Leve Incidente Sem Dano
Cenário: Durante o pós-operatório de uma cirurgia cardíaca, um paciente de 62 anos foi transferido para a
unidade de terapia intensiva (UTI) em condições estáveis. O paciente apresentava histórico de hipertensão e
diabetes controlados. No entanto, aproximadamente 12 horas após a transferência, o paciente apresentou uma
queda abrupta da pressão arterial, seguida de parada cardiorrespiratória.
A equipe médica foi rapidamente acionada, e as manobras de reanimação cardiopulmonar (RCP) foram
iniciadas. Após 20 minutos de tentativas, o paciente foi reanimado e estabilizado novamente. Após uma
investigação do incidente, descobriu-se que uma dose incorreta de um vasopressor foi administrada durante o
período pós-operatório imediato, o que contribuiu diretamente para a deterioração clínica do paciente.
Evento Adverso Moderado Evento Adverso Grave
Evento Adverso Leve Incidente Sem Dano
2
Cenário: Um paciente de 50 anos foi submetido a uma cirurgia ortopédica e, após o
procedimento, recebeu um antibiótico ao qual ele tinha alergia, apesar de o prontuário
indicar essa restrição. Ele desenvolveu uma reação alérgica leve, que foi tratada sem
maiores complicações, mas que prolongou sua internação em dois dias.
Evento Adverso Leve Incidente Sem Dano
2
Cenário: Um paciente de 50 anos foi submetido a uma cirurgia ortopédica e, após o
procedimento, recebeu um antibiótico ao qual ele tinha alergia, apesar de o prontuário
indicar essa restrição. Ele desenvolveu uma reação alérgica leve, que foi tratada sem
maiores complicações, mas que prolongou sua internação em dois dias.
Evento Adverso Moderado Evento Adverso Grave
Evento Adverso Leve Incidente Sem Dano
2
Cenário: Um paciente de 50 anos foi submetido a uma cirurgia ortopédica e, após o
procedimento, recebeu um antibiótico ao qual ele tinha alergia, apesar de o prontuário
indicar essa restrição. Ele desenvolveu uma reação alérgica leve, que foi tratada sem
maiores complicações, mas que prolongou sua internação em dois dias.
Evento Adverso Leve Incidente Sem Dano
2
Cenário: Um paciente de 50 anos foi submetido a uma cirurgia ortopédica e, após o
procedimento, recebeu um antibiótico ao qual ele tinha alergia, apesar de o prontuário
indicar essa restrição. Ele desenvolveu uma reação alérgica leve, que foi tratada sem
maiores complicações, mas que prolongou sua internação em dois dias.
Evento Adverso Moderado Near Miss
Evento Adverso Leve Incidente Sem Dano
3
Cenário: Um paciente internado para tratamento de pneumonia foi erroneamente levado
para a sala de tomografia ao invés da sala de ultrassonografia, devido a uma falha de
comunicação entre os setores. O erro foi detectado antes de qualquer procedimento ser
realizado, e o paciente foi transferido para o local correto sem sofrer nenhum prejuízo.
Evento Adverso Leve Incidente Sem Dano
3
Cenário: Um paciente internado para tratamento de pneumonia foi erroneamente levado
para a sala de tomografia ao invés da sala de ultrassonografia, devido a uma falha de
comunicação entre os setores. O erro foi detectado antes de qualquer procedimento ser
realizado, e o paciente foi transferido para o local correto sem sofrer nenhum prejuízo.
Evento Adverso Moderado Near Miss
Evento Adverso Leve Incidente Sem Dano
3
Cenário: Um paciente internado para tratamento de pneumonia foi erroneamente levado
para a sala de tomografia ao invés da sala de ultrassonografia, devido a uma falha de
comunicação entre os setores. O erro foi detectado antes de qualquer procedimento ser
realizado, e o paciente foi transferido para o local correto sem sofrer nenhum prejuízo.
Evento Adverso Leve Incidente Sem Dano
3
Cenário: Um paciente internado para tratamento de pneumonia foi erroneamente levado
para a sala de tomografia ao invés da sala de ultrassonografia, devido a uma falha de
comunicação entre os setores. O erro foi detectado antes de qualquer procedimento ser
realizado, e o paciente foi transferido para o local correto sem sofrer nenhum prejuízo.
PACIENTE
EXTERNOS
SISTEMA
PROFISSIONAL
Formação e Treinamento
Carga de Trabalho e Estresse
Protocolos e Diretrizes
Cultura Organizacional
Fatores contribuintes de
incidentes
Saúde
Adesão ao tratamento
Ambiente Físico
Tecnologia/Equipamentos
Gestão e
Liderança
EXTERNOS
SISTEMA
PROFISSIONAL
Formação e Treinamento
Carga de Trabalho e Estresse
Protocolos e Diretrizes
Cultura Organizacional
Fatores contribuintes de
incidentes
Saúde
Adesão ao tratamento
Ambiente Físico
Tecnologia/Equipamentos
Gestão e
Liderança
Definições
Segurança do paciente
Reason, J. T. (1990). Human Error. Cambridge University Press.
Segurança do paciente
Reason, J. T. (1990). Human Error. Cambridge University Press.
De que maneiras podemos
trabalhar a prevenção de
eventos adversos?
trabalhar a prevenção de
eventos adversos?
Segurança do paciente
Portaria nº 529, de 1 de Abril de 2013
Portaria nº 529, de 1 de Abril de 2013
Segurança do paciente
Portaria nº 529, de 1 de Abril de 2013
Portaria nº 529, de 1 de Abril de 2013
do paciente
Identificação
Entre 2003 e 2005, o National Health System (NHS),
apresentou 236 incidentes relacionados a pulseiras com
informações incorretas.
Sevdalis N. Design and specification of patient wristbands: evidence from existing literature, NPSA-facilitated workshop, and a NHS trust survey [Internet].
[London]: National Patient Safety Agency; 2007.
SCHULMEISTER, L. Patient misidentification in oncology care. Clin J Oncol Nurs. 2008 Jun; 12(3):495-8.12
Moreira LR, Matsunaga PA, Galete J, Moreira RS, Lima LY, Barbosa SR et al. Braz J Dev.
O uso da pulseira reduz a taxa de erro, mas a falta de
exatidão dos dados, pode causar confusão e aumentar o risco
da ocorrência de eventos adversos.
Uma pesquisa, recentemente publicada, mostrou que 21% dos
eventos adversos notificados estavam relacionados com erros
na identificação do paciente
Identificação
Entre 2003 e 2005, o National Health System (NHS),
apresentou 236 incidentes relacionados a pulseiras com
informações incorretas.
Sevdalis N. Design and specification of patient wristbands: evidence from existing literature, NPSA-facilitated workshop, and a NHS trust survey [Internet].
[London]: National Patient Safety Agency; 2007.
SCHULMEISTER, L. Patient misidentification in oncology care. Clin J Oncol Nurs. 2008 Jun; 12(3):495-8.12
Moreira LR, Matsunaga PA, Galete J, Moreira RS, Lima LY, Barbosa SR et al. Braz J Dev.
O uso da pulseira reduz a taxa de erro, mas a falta de
exatidão dos dados, pode causar confusão e aumentar o risco
da ocorrência de eventos adversos.
Uma pesquisa, recentemente publicada, mostrou que 21% dos
eventos adversos notificados estavam relacionados com erros
na identificação do paciente
do paciente
Identificação
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saes/dahu/pnsp/protocolos-basicos
Pulseira deve ser conferida
antes da realização de
qualquer assistência ou
atendimento ao paciente.
Leito não é considerado
identificação do paciente.
Identificação
https://www.gov.br/saude/pt-br/composicao/saes/dahu/pnsp/protocolos-basicos
Pulseira deve ser conferida
antes da realização de
qualquer assistência ou
atendimento ao paciente.
Leito não é considerado
identificação do paciente.
do paciente
Identificação
Falha na identificação do
paciente pode ocasionar
eventos adversos.
Garantia de um processo
mais seguro.
Evita a ocorrência
de erros.
Seguir os dois
identificadores
padronizados na
instituição.
Seguir o processo de
Identificação: pulseiras,
placas beira do leito…
Identificação
Falha na identificação do
paciente pode ocasionar
eventos adversos.
Garantia de um processo
mais seguro.
Evita a ocorrência
de erros.
Seguir os dois
identificadores
padronizados na
instituição.
Seguir o processo de
Identificação: pulseiras,
placas beira do leito…
O que mais
podemos
fazer?
do paciente
Identificação
podemos
fazer?
do paciente
Identificação
na prescrição, uso
e
administração de
medicamentos
Segurança
Medicamentos: principais causas de
danos evitáveis
US$ 42 bilhões/ano no mundo
Administração: erros com maior
frequência
(World Health Organization (WHO). WHO Guidelines for safe surgery WHO; 2017.)
e
administração de
medicamentos
Segurança
Medicamentos: principais causas de
danos evitáveis
US$ 42 bilhões/ano no mundo
Administração: erros com maior
frequência
(World Health Organization (WHO). WHO Guidelines for safe surgery WHO; 2017.)
na prescrição, uso
e
administração de
medicamentos
Segurança
Reason, J. T. (1990). Human Error. Cambridge University Press.
e
administração de
medicamentos
Segurança
Reason, J. T. (1990). Human Error. Cambridge University Press.
na prescrição, uso e
administração de
medicamentos
Segurança
1.Paciente Certo
2. Medicamento Certo
3. Dose Certa
4. Aspecto da medicação
5. Validade Certa
6. Via Certa
7. Hora Certa
8. Compatibilidade
9. Orientação ao paciente
10. Direito de recusa
11. Registro Certo
12. Forma de apresentação
13. Tempo de
administração
no processo medicação
Certezas
administração de
medicamentos
Segurança
1.Paciente Certo
2. Medicamento Certo
3. Dose Certa
4. Aspecto da medicação
5. Validade Certa
6. Via Certa
7. Hora Certa
8. Compatibilidade
9. Orientação ao paciente
10. Direito de recusa
11. Registro Certo
12. Forma de apresentação
13. Tempo de
administração
no processo medicação
Certezas
(World Health Organization (WHO) . WHO guidelines for safe surgery Geneva: WHO; 2009.)
Taxa de mortalidade
de 5 a 10%
Taxa de eventos adversos
perioperatórios de 3%
7 milhões de pacientes cirúrgicos
sofreram complicações
significativas a cada ano
Segura
Cirurgia
Taxa de mortalidade
de 5 a 10%
Taxa de eventos adversos
perioperatórios de 3%
7 milhões de pacientes cirúrgicos
sofreram complicações
significativas a cada ano
Segura
Cirurgia
Segura
Cirurgia
de cirurgia segura
Lista de verificação
Cirurgia
de cirurgia segura
Lista de verificação
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de Cirurgia Segura do Ministério da Saúde. Brasília, DF:
Ministério da Saúde/ANVISA, 2013.
Segura
Cirurgia
Ministério da Saúde/ANVISA, 2013.
Segura
Cirurgia
BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de Cirurgia Segura do Ministério da Saúde. Brasília, DF:
Ministério da Saúde/ANVISA, 2013.
Segura
Cirurgia
Ministério da Saúde/ANVISA, 2013.
Segura
Cirurgia
de mãos
Higiene
Termo geral que se refere a qualquer ação de
limpeza das mãos.
A higiene das mãos é o item principal das precauções padrão e
é, indiscutivelmente, a medida mais eficaz para
prevenir e controlar as infecções.
World Health Organization (WHO). A Guide to the Implementation of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement
Strategy. Geneva: WHO; 2009
Percentagem global
de Higiene das Mãos
entre os profissionais
da saúde.
= 38,7%
Higiene
Termo geral que se refere a qualquer ação de
limpeza das mãos.
A higiene das mãos é o item principal das precauções padrão e
é, indiscutivelmente, a medida mais eficaz para
prevenir e controlar as infecções.
World Health Organization (WHO). A Guide to the Implementation of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement
Strategy. Geneva: WHO; 2009
Percentagem global
de Higiene das Mãos
entre os profissionais
da saúde.
= 38,7%
de mãos
Higiene
(Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Manual de Higiene das Mãos em Serviços de Saúde. Brasília:
ANVISA, 2013.)
Higiene
(Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Manual de Higiene das Mãos em Serviços de Saúde. Brasília:
ANVISA, 2013.)
de mãos
Higiene
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Manual de Higiene das Mãos em
Serviços de Saúde. Brasília: ANVISA, 2013.
Higiene
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Manual de Higiene das Mãos em
Serviços de Saúde. Brasília: ANVISA, 2013.
de quedas
Prevenção
Brasil. Ministério da Saúde. Anexo 01: Protocolo prevenção de quedas. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013
Deslocamento não intencional do corpo para
um nível inferior à posição inicial, provocado
por circunstâncias multifatoriais, resultando
ou não em dano.
Considera-se queda quando o paciente é
encontrado no chão ou quando, durante o
deslocamento, necessita de amparo, ainda
que não chegue ao chão.
Prevenção
Brasil. Ministério da Saúde. Anexo 01: Protocolo prevenção de quedas. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013
Deslocamento não intencional do corpo para
um nível inferior à posição inicial, provocado
por circunstâncias multifatoriais, resultando
ou não em dano.
Considera-se queda quando o paciente é
encontrado no chão ou quando, durante o
deslocamento, necessita de amparo, ainda
que não chegue ao chão.
de quedas
Prevenção
Estudos indicam que a taxa de
queda de pacientes em hospitais
de países desenvolvidos variou
entre 3 a 5 quedas por 1.000
pacientes/dia.
Prevalência de quedas
pediátricas de 0,6 a 1,7 casos
de quedas por 1.000
pacientes/dia.
Quedas de pacientes
produzem danos em 30% a
50% dos casos, sendo que 6%
a 44% dos danos de
natureza grave.
OMS refere que as quedas em
pediatria são a segunda
causa de morte ou lesão
acidental em todo o mundo.
(Ministério da Saúde. Anexo 01: Protocolo prevenção de quedas. Brasília, DF., 2013)
Prevenção
Estudos indicam que a taxa de
queda de pacientes em hospitais
de países desenvolvidos variou
entre 3 a 5 quedas por 1.000
pacientes/dia.
Prevalência de quedas
pediátricas de 0,6 a 1,7 casos
de quedas por 1.000
pacientes/dia.
Quedas de pacientes
produzem danos em 30% a
50% dos casos, sendo que 6%
a 44% dos danos de
natureza grave.
OMS refere que as quedas em
pediatria são a segunda
causa de morte ou lesão
acidental em todo o mundo.
(Ministério da Saúde. Anexo 01: Protocolo prevenção de quedas. Brasília, DF., 2013)
de quedas
Prevenção
●Identificar os pacientes em risco;
●Identificar os fatores que expõem o
risco;
●Implementar medidas preventivas
universais e conforme o risco
identificado.
Prevenção
●Identificar os pacientes em risco;
●Identificar os fatores que expõem o
risco;
●Implementar medidas preventivas
universais e conforme o risco
identificado.
de quedas
Prevenção
de medidas preventivas para quedas
Prescrição e aplicação
Prevenção
de medidas preventivas para quedas
Prescrição e aplicação
de quedas
Prevenção
de medidas preventivas para quedas
Prescrição e aplicação
Prevenção
de medidas preventivas para quedas
Prescrição e aplicação
de lesão por pressão
Prevenção
Rebouças RO; Belchior AB; Marques ADB; Figueiredo SV; Carvalho REFL; Oliveira SKP.
Qualidade da assistência em uma unidade de terapia intensiva para prevenção de lesão por pressão.
ESTIMA, Braz.J Enterostomal Ther., 2020;
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de
Saúde (GVIMS).
Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES).
Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Anvisa, 1a edição – 2013a
Dano localizado na pele
e/ou tecidos moles
subjacentes, geralmente
sobre uma proeminência
óssea ou relacionada ao
uso de dispositivo médico
ou a outro artefato.
Prevenção
Rebouças RO; Belchior AB; Marques ADB; Figueiredo SV; Carvalho REFL; Oliveira SKP.
Qualidade da assistência em uma unidade de terapia intensiva para prevenção de lesão por pressão.
ESTIMA, Braz.J Enterostomal Ther., 2020;
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de
Saúde (GVIMS).
Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES).
Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à Prática. Anvisa, 1a edição – 2013a
Dano localizado na pele
e/ou tecidos moles
subjacentes, geralmente
sobre uma proeminência
óssea ou relacionada ao
uso de dispositivo médico
ou a outro artefato.
de lesão por pressão
Prevenção
+90%
das Lesões por Pressão são
consideradas evitáveis!
Rebouças RO; Belchior AB; Marques ADB; Figueiredo SV; Carvalho REFL; Oliveira SKP.
Qualidade da assistência em uma unidade de terapia intensiva para prevenção de lesão por pressão. ESTIMA,
Braz.J. Enterostomal Ther.,2020,
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde
(GVIMS).
Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES). Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada
à Prática. Anvisa, 1a edição – 2013a
Prevenção
+90%
das Lesões por Pressão são
consideradas evitáveis!
Rebouças RO; Belchior AB; Marques ADB; Figueiredo SV; Carvalho REFL; Oliveira SKP.
Qualidade da assistência em uma unidade de terapia intensiva para prevenção de lesão por pressão. ESTIMA,
Braz.J. Enterostomal Ther.,2020,
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde
(GVIMS).
Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES). Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada
à Prática. Anvisa, 1a edição – 2013a
de lesão por pressão
Prevenção
Classificada
como evento
adverso!
As taxas de prevalência de
LP no Brasil variam entre
11 a 47%!
Incidência e prevalência de LP
= CUSTOS
Rebouças RO; Belchior AB; Marques ADB; Figueiredo SV; Carvalho REFL; Oliveira SKP.
Qualidade da assistência em uma unidade de terapia intensiva para prevenção de lesão por pressão. ESTIMA, Braz.J.
Enterostomal Ther.,2020,
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde
(GVIMS).
Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES). Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à
Prática. Anvisa, 1a edição – 2013a
Prevenção
Classificada
como evento
adverso!
As taxas de prevalência de
LP no Brasil variam entre
11 a 47%!
Incidência e prevalência de LP
= CUSTOS
Rebouças RO; Belchior AB; Marques ADB; Figueiredo SV; Carvalho REFL; Oliveira SKP.
Qualidade da assistência em uma unidade de terapia intensiva para prevenção de lesão por pressão. ESTIMA, Braz.J.
Enterostomal Ther.,2020,
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde
(GVIMS).
Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde (GGTES). Assistência Segura: Uma Reflexão Teórica Aplicada à
Prática. Anvisa, 1a edição – 2013a
de lesão por pressão
Prevenção
●Identificar os pacientes
conforme o risco;
●Identificar os fatores que expõem
o risco;
●Implementar medidas
preventivas universais e
conforme o risco.
Prevenção
●Identificar os pacientes
conforme o risco;
●Identificar os fatores que expõem
o risco;
●Implementar medidas
preventivas universais e
conforme o risco.
de lesão por pressão
Prevenção
de medidas preventivas para LP
Prescrição e aplicação
● Manter a nutrição e hidratação do paciente
adequadas;
● Manter a pele limpa, seca e hidratada;
● Cuidados para prevenir dermatite por uso de
fraldas;
● Avaliação da pele diariamente;
● Reposicionar o paciente para aliviar
ou redistribuir a pressão.
Prevenção
de medidas preventivas para LP
Prescrição e aplicação
● Manter a nutrição e hidratação do paciente
adequadas;
● Manter a pele limpa, seca e hidratada;
● Cuidados para prevenir dermatite por uso de
fraldas;
● Avaliação da pele diariamente;
● Reposicionar o paciente para aliviar
ou redistribuir a pressão.
efetiva
Comunicação
Você já presenciou
uma falha de
comunicação que
foi o fator principal
para um erro no
atendimento/etap
a processo de
trabalho?
Comunicação
Você já presenciou
uma falha de
comunicação que
foi o fator principal
para um erro no
atendimento/etap
a processo de
trabalho?
efetiva
Comunicação
A comunicação adequada é
essencial para o bom
atendimento aos pacientes e
profissionais, para que não haja
falhas no cuidado e para que as
informações verbais sejam
claras, precisas e garantam o
atendimento correto.
Comunicação
A comunicação adequada é
essencial para o bom
atendimento aos pacientes e
profissionais, para que não haja
falhas no cuidado e para que as
informações verbais sejam
claras, precisas e garantam o
atendimento correto.
efetiva
Comunicação
Remetente
mensagem
inicial
Remetente
verifica se
mensagem foi
recebida
Receptor
repete e
confirma
Check-back
(TeamSTEPPS® foi desenvolvido pela Agency for Healthcare Research and Quality. Para
obter mais informações, visite www.ahrq.gov/teamstepps.)
Comunicação
Remetente
mensagem
inicial
Remetente
verifica se
mensagem foi
recebida
Receptor
repete e
confirma
Check-back
(TeamSTEPPS® foi desenvolvido pela Agency for Healthcare Research and Quality. Para
obter mais informações, visite www.ahrq.gov/teamstepps.)
efetiva
Comunicação
(TeamSTEPPS® foi desenvolvido pela Agency for Healthcare Research and Quality. Para obter mais informações, visite
www.ahrq.gov/teamstepps.)
Comunicação
(TeamSTEPPS® foi desenvolvido pela Agency for Healthcare Research and Quality. Para obter mais informações, visite
www.ahrq.gov/teamstepps.)
efetiva
Comunicação
Remetente
mensagem inicial.
Remetente
escuta e verifica se
mensagem lida pelo
receptor está
correta.
Receptor Escuta
Anota
Lê para o
remetente.
Read-back
TeamSTEPPS® foi desenvolvido pela Agency for Healthcare Research and Quality.
Para obter mais informações, visite www.ahrq.gov/teamstepps .
Comunicação
Remetente
mensagem inicial.
Remetente
escuta e verifica se
mensagem lida pelo
receptor está
correta.
Receptor Escuta
Anota
Lê para o
remetente.
Read-back
TeamSTEPPS® foi desenvolvido pela Agency for Healthcare Research and Quality.
Para obter mais informações, visite www.ahrq.gov/teamstepps .
efetiva
Comunicação
Read-back
TeamSTEPPS® foi desenvolvido pela Agency for Healthcare Research and Quality. Para obter mais
informações, visite www.ahrq.gov/teamstepps .
Resultados críticos Prescrição verbal
Comunicação
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TeamSTEPPS® foi desenvolvido pela Agency for Healthcare Research and Quality. Para obter mais
informações, visite www.ahrq.gov/teamstepps .
Resultados críticos Prescrição verbal
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