Carcinoma nasofaringeo

1. Carcinoma nasofaringeo Dr. Homero Oswaldo Mayoral Flores Residente del segundo año de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

2. Anatomía La nasofaringe esta contínua con la cavidad nasal y sirve como pasaje para la respiración. Carcinoma nasofaringeo Carcinoma de células escamosas (surge del epitelio que cubre la nasofaringe) Sitio mas común de origen Fosa de Rosenmuller

3. Epidemiología Neoplasia maligna relativamente rara Incidencia normal 1-100 000 habitantes Mas común en China, Hong Kong la incidencia aumenta considerablemente 20-30 por 100 000 habitantes Factores predisponentes: -Genética -Grupo étnico -Factores ambientales -Sal -Virus de Eptein barr -Familiares de primer grado (el riesgo aumenta 6 veces

4. Histopatología Clasificación histológica del Ca. Nasofaringeo por la OMS: Tipo I: Carcinoma de células escamosas queratinizante típico Tipo II: Carcinoma epidermoide no queratinizante (muestra evidencia de maduración pero sin diferenciación escamosa definitiva) Tipo III: Carcinoma pobremente diferenciado o no diferenciado Tipo I y II mas asociados con el Virus de Epstein Barr

5. Clasificación histológica Mas relacionados con el Virus de Epstein Barr

6. Epidemiología por tipo histológico En norteamérica : Carcinoma de células escamosas queratinizante 25% Carcinoma epidermoide no queratinizante 12% Carcinoma pobremente diferenciado o no diferenciado 63% En China: Carcinoma de células escamosas queratinizante 3% Carcinoma epidermoide no queratinizante 2 % Carcinoma pobremente diferenciado o no diferenciado 95%

7. Presentación clínica Los síntomas se pueden clasificar en 4 grupos: Estos grupos de síntomas estan relacionados con: -La localización del tumor primario -Su infiltración a estructuras vecinas -Metástasis a ganglios linfáticos cervicales

8. Presentación clínica 1.- Masa tumoral en nasofaringe: (Dependiendo del tamaño) Obstrucción nasal (13%) Unilateral Bilateral Descarga retronasal Saliva con sangre (41%) Ulceración del tumor conduce a Epistaxis la cual es variable y se presenta como descarga postnasal sanguinolenta especialmente por la mañana

9. Presentación clínica Tumor con extensión posterolateral en el espacio parnasofaringeo 2.- Disfunción de la trompa de Eustaquio -Hipoacusia conductiva unilateral (30% de los casos) -Otitis media serosa unilateral -Otalgia - Acúfeno (13%)

10. Presentación clínica Crecimiento del tumor superiormente infiltra: Base del craneo Cefalea 3.- Afección de pares craneales 10-30 % Seno cavernoso Afección del III par Afección del IV par Afección del VI par El mas afectado DIPLOPIA Agujero Oval Afección del V par DOLOR FACIAL Y ENTUMECIMIENTO

11. Presentación clínica Afección de pares craneales bajos es muy raro: Nervio vago Afección mas extensa a la base del craneo Cuadro clínico: - Disfonia - Disfagía -Asfixia -PARÁLISIS DEL PALADAR Afección al Músculo elevador del velo del paladar Anatómicamente la fosa de Rosenmuller se ecuentra entre: Torus tubaris Músculo elevador del velo del paladar anteriormente Pared posterior faringea posteriormente

12. Presentación clínica 4.- Metástasis ganglionar cervical del carcinoma nasofaringeo Cuadro clínico mas frecuente como presentación inicial de carcinoma nasofaringeo 60% de los px´s lospresentan al momento del dx Primer escalón de metástasis ganglionar son los ganglios retrofaringeos Niveles V y II principalmente Ocasionalemente puede afectar los niveles III y IV

13. Presentación clínica (resumen)

14. Diagnóstico Historia clínica 1.- Síntomas otológiocs 2.-Afección a pares craneales 3.-Metástasis ganglionar cervical 4.-Síntomas nasales Endoscopia nasal Anticuerpos VS virus de Epstein barr

15. Diagnóstico Estudios de imagen: Tomografía computada -Extensión de los tejidos blandos en la nasofaringe y lateralmente al espacio paranasofaringeo -Detecta erosión osea principalmente en la base de cráneo -Involucro del seno cavernoso

16. Diagnóstico Estudios de imagen: Resonancia magnética -Diferencia un tumor de inflamación de tejidos blandos -Evaluar metástasis ganglionar cervical profunda y retrofaringea -No evalua erosión ósea

17. Diagnóstico Diagnóstico definitivo: BIOPSIA Realizado trasnasalmente utilizando un endoscopio rígido

18. Estadificación

19. Tratamiento Radioterapia Quimioterapia Tratamiento q uirúrgico

20. Tratamiento Radioterapia: Es la modalidad de tratamiento primario del carcinoma nasofaringeo Estadio I Solo Radioterapia Estadio II Sitios radiados: Nasofaringe Cuello La dosis de radiación es de 60-70gy Efectos adversos - Xerostomia - Rinosinusitis -Formación de costras -Pérdida auditiva neurosensorial -Parálisis del hipogloso

21. Tratamiento Quimioterapia: El uso concurrente de quimioterapia mas radioterapia es para px ´´s con carcinoma nasofaringeo localmente avanzado Agentes: Cisplatino Buen control regional 5-fluoracilo

22. Nasofaringectomia

23. Indicada cuando el tumor es persistente o recurrente Cuando el tumor se ha extendido al espacio paranasofaringeo Cuando el tumor es demasiado grande Introducción

24. Es eficaz en la erradicación de la enfermedad localizada en px seleccionados Diversos enfoques se ha utilizado para exponer la nasofaringe Abordaje transpaladar : Causa el menor daño y no afecta la cara. Sin embargo la exposición quirúrgica de este abordaje es usualmente insatisfactorio Nasofaringectomia

25. El abordaje maxilar swing: Proporciona una exposición adecuada de la nasofaringe y el espacio paranasofaringeo y permite la resección en block Sin embargo el hueso maxilar necesita ser liberado y el paladar duro y blando se tiene que dividir Nasofaringectomia

26. Figure 117.12 Schematic computed tomography. A: Planned osteotomies of the maxilla and the posterior part of the nasal septum (arrow and broken line). B: The maxilla is swung laterally while still attached to the cheek flap.

27. Figure 117.13 A: Facial incision for maxillary swing approach to the nasopharynx . B: The left maxilla is swung laterally to expose the nasopharynx with recurrent tumor (T). The maxilla and the left central incisor tooth (arrow) are shown. C: Nasopharyngectomy specimen showing tumor (T). The eustachian tube opening is marked with a yellow tube (arrow).

28. El abordaje pterigoideo- transmandibular puede separar y proteger la arteria carótida interna, pero el campo quirúrgico es estrecho y las lesiones secundarias son muchas veces severas Nasofaringectomia

29. Nasofaringectomia es el tratamiento primario para carcinoma nasofaringeo localmente recurrente . Sin embargo la nasofaringectomia oncológica es dificil de realizar, incluso realizando abordajes quirúrgicos extranasales con riesgos de discapacidad funcional severa y serias complicaciones Este reporte introduce una innovadora, minimamente invasiva, oncológica, nasofaringectomia endoscópica Objetivo

30. Entre Octubre 2004 y Enero 2008, 37 px´s con CNF recurrente recibieron nasofaringectomia endoscópica 17 = T1 N0 M0 4 = T2a N0 M0 14 = T2b N0 M0 2 = T3 N0 M0 Todos los tumores de los px´s fueron confinados a cavidad nasofaringea , septum nasal, espacio parafaringeo superficial o base del seno esfenoidal. Adecuados márgenes quirúrgicos (>0.5-1.0cm) fueron requeridos para continuar con resección en bloque Material y métodos

31. Fig. 1. The endoscopic nasopharyngectomy procedure of case 1: a 40-year-old man with rT2b nasopharyngeal carcinoma. Panels a and A: Exposure of the nasopharyngeal tumor through the left and right nasal cavity. The posterior column of the nasal septum (about 1.0 cm) was excised (Panels b, B) so that the bilateral sides of the nasopharynx could be seen through the unilateral nasal cavity, allowing for an incision margin 1.0 cm away from the tumor ( Panels c, C). The nasopharyngeal tumor together with the surgical margin was excised with continuous en bloc resection (D ). Following removal of the tumor, the bony surface of the postnaris and the base of the sphenoid, clivus , and atlas were exposed ( Panel E). Panels a, b, and c show the nasopharynx viewed through the right nasal cavity; Panels A, B, C, and E are display views through the left nasal cavity. [Color figure can be viewed in the online

32. Fig. 2. The comparison of the presurgical and postsurgical magnetic resonance imaging (MRI) images of case 1. Panels a, b, and c display the preoperative MRI images, with axial, sagittal, and coronal sectioning , respectively. The tumor in the pharyngeal recess displayed mild parapharyngeal invasion, with a size of 2.1 2.1 2.0 cm . Panels A, B, and C show the corresponding postoperative images, demonstrating that the tumor and its surgical safety margin were adequately excised by endoscopic nasopharyngectomy

33. De los 37 px´s que se les realizó nasofaringectomia endoscópica 35 lograron resección en block del tumor con márgenes quirúrgicos negativos En los 2 casos restantes, los tumores fueron disecados en 2 pequeños blocks y uno tuvo margenes quirúrgicos positivos. Ningun paciente recibió radioterapia postoperatoria y no se observaron complicaciones severas Resultados

34. Durante los 6-45 meses de seguimiento 5 pacientes presentaron recurrencia 1 paciente desarrolló metástasis a distancia y murió 1 paciente desarrolló infección intracraneal 1 paciente murió de otro cancer La tasa de supervivencia en general fue de 84.2% La tasa de supervivencia libre de recaida fue 86.3% Tasa de supervivencia libre de progresión fué 82.6% Resultados

35. Nasofaringectomia endoscópica apropiada es mínimamente invasiva, segura y modalidad quirúrgica prometedora para la exsición en block del CNF recurrente con resultados alentadores a corto plazo Seguimiento a largo plazo de estos pacientes esta en curso Conclusiones