Carcinomatosis Leptomeningea

Ponente: Dr. Hugo Heinicke Yáñez – Médico Neurocirujano
Reunión: Sesión Científica
Fecha: 04/09/2013
Lugar: Sociedad Peruana de Neurología

1. TUMORES PRIMARIOS LINFOMAS Y OTRAS NEOPLASIAS DE ORIGEN HEMATOPOYÉTICO METASTASIS CEREBRALES CARCINOMATOSIS LEPTOMENINGEA INFILTRACION MENINGOENCEFALICA Dr. HUGO HEINICKE Eberth (1870), Bermann (1912 ), Moore (1960)

2. El LCR facilita la diseminación por exfoliación. la proliferación origina el crecimiento laminar multifocal o difuso INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA 3-8 % DE LOS PACIENTES CON CÁNCER 18 % EN AUTOPSIAS 70-90 % EN ESTADIOS AVANZADOS DEL CANCER CLM ES INFRECUENTE EN NIÑOS SALVO EN TUMORES PRIMARIOS DEL SNC, 1-2 % Meduloblastoma , Pineoblastoma , Germinomas , Ependimoma , Sarcomas cerebrales. CLM EN ADULTOS, Glioblastoma Multiforme.

3. La CLM o IME se presenta por la diseminación leptomeningea multifocal o difusa desde Tumores Sólidos o Hematopoyéticos MECANISMOS HEMATOGENA, PLEXOS VENOSOS Y VIA ARTERIAL EXTENSIÓN DIRECTA, CONTIGÜIDAD TUMORAL MIGRACIÓN CENTRÍPETA DE TUMORES SISTÉMICOS POR ESPACIOS PERINEURALES Y PERIVASCULARES IATROGENICA POR CIRUGIA DE METASTASIS

4. El LCR facilita la diseminación por exfoliación. la proliferación origina el crecimiento laminar multifocal o difuso AREAS PREFERENCIALES CISTERNAS BASALES DE LA FOSA POSTERIOR CISURA DE SILVIO REGIÓN HIPOTALÁMICA SUPERFICIE PERIMEDULAR COLA DE CABALLO

5. FISIOPATOGENIA APORTE SANGUINEO VASCULARIDAD MENINGEA ALTA CONCENTRACION O 2 y GLUCOSA IMPLANTE y DESARROLLO TUMORAL sin la necesaria angiogénesis La CLM o IME se presenta por la diseminación leptomeningea multifocal o difusa desde Tumores Sólidos o Hematopoyéticos Espacio Subdural (artefacto) Espacio Subaracnoideo (LCR) Parenquima cerebral Piamadre Duramadre Vena Aracnoides

6. CLM EN TUMORES SOLIDOS PRIMARIOS EN NIÑOS Sarcoma Fusiforme Maligno de cerebelo recurrente

7. CLM EN TUMORES SOLIDOS CANCER DE MAMA 2- 5 % ADENOCA. DE PULMÓN 9-25 % MELANOMA 23 % ADENOCARCINOMA DEL TRACTO DIGESTIVO 13 % Estómago, Colon, Recto Próstata, Riñón, Carcinomas epidermales , Endometrio, Cuello uterino, Tumores a células germinales, Sarcomas. RMN [ c ] Asociado a Metástasis parenquimales : 24 -74% Ca. mama Ca. pulmón POTENCIALMENTE CUALQUIER NEOPLASIA > 50% Dx CLM

8. 1 sem . IME EN TUMORES HEMATOPOYETICOS LEUCEMIAS EN GENERAL 11-70% LINFOMAS NO HODGKIN 5-29 % LLA

9. CUADRO CLINICO Y FORMAS DE PRESENTACION C EFALEA 50% NAUSEAS 40 -70% CONSIDERAR CLM VOMITOS > 60% PACIENTE C0N CANCER QUE SIN CAUSA DEMOSTRABLE

10. PREDOMINAN SIGNOS SOBRE SINTOMAS CLÍNICOS Compromiso de nervios craneales compromiso medular y de raíces espinales Síntomas y signos de HTE e Hidrocéfalo agudo Síntomas y signos dependientes de: Hematomas y Trombosis de senos durales

11. 39 - 71 % COMPROMISO DE NERVIOS CRANEALES DIPLOPIA 20% DISFONÍA DISFAGIA TINITUS NISTAGMUS NEURALGIA TRIGEMINAL HIPOACUSIA PARÁLISIS FACIAL ALTERACION VISUAL COMPROMISO DIFUSO DE LOS NERVIOS CRANEALES Y LAS RAICES NERVIOSAS DE TODO EL NEUROEJE : 94 % ES MUY FRECUENTE LA AFECTACIÓN MÚLTIPLE

12. COMPROMISO DIFUSO DE LOS NERVIOS CRANEALES Y LAS RAICES NERVIOSAS DE TODO EL NEUROEJE : 94 % > 60 % COMPROMISO DE NERVIOS RAQUIDEOS Radiculopatías , parálisis, dorsalgia, lumbalgia RIGIDEZ DE NUCA 15 % AFECTACIÓN MEDULAR MIELOPATIA , COMPRESIÓN MEDULAR SINDROME DE COLA DE CABALLO Ca. Mama CLM Espinal

13. SINTOMAS Porcentaje Cerebral 50 % . Cefalea 32 - 75 Alt . conducta 33 - 63 Confusión 15 - 25 Alt . marcha 27 - 36 Nauseas 22 - 34 Alt . conciencia 4 - 9 Disfasia y mareos 4 Pares Craneales 36 – 61% Diplopia 20 - 41 Hipoacúsia 3 - 12 Alt . visual 8 - 9 Tinnitus 3 - 6 Acúfenos 3 - 7 Disfagia 2 - 14 Vértigo 2 N. raquideos y médula 62 % . Debilidad 73 Parestesias 42 Dolor cervical, LS 31 - 34 Dolor radicular 26 - 37 Disfunción vesical 16 - 19 SIGNOS Porcentaje Cerebral 46 % Alt . mental 45 - 65 Convulsiones 11 - 14 Transt . sensitivos 11 - 25 Papiledema 11 - 21 Diabetes insípida 4 Hemiparesia 2 - 3 Rigidéz de Nuca 9 – 24 Pares Craneales 39 – 71 % Oculomotores 30 - 45 Paresia facial 27 - 41 Neuropatia VIII 7 - 13 Neuropatia optica 8 - 13 Neuropatia del V 8 - 27 Neuropatia del XII 8 - 14 Compromiso IX, X 5 - 17 Ceguera 5 - 10 N. raquideos y médula 82 % Asimetría refleja 86 Motoneurona baja 46 Motoneurona sup 14 Alt . sensitiva 32 Alt . tono rectal 10 - 14

14. Cáncer de mama Linfoma difúso de células grandes Adenocarcinoma, células en anillo de sello Retinoblastoma DIAGNOSTICO CLINICO: CANCER AVANZADO , COMPROMISO NEUROLOGICO MULTIFOCAL CRITERIO PRACTICO: TRASTORNO CENTRAL + TRASTORNO PERIFERICO EN PAC. CON CA. LCR anormal 95% pleocitosis , hiper proteinorraquia , glucosa baja ENZIMAS, O MARCADORES TUMORALES Y ANTICUERPOS MONOCLONALES CITOLOGIA (+) 1 muestra 49-60%, 3 a intervalos 85 % , Citometría específicidad 95%

15. CENTELLOGRAFIA con radionucleótidos Flujo de LCR anormal en 30-76% TAC hidrocefalea 37%, RMN contrastada y MIELOTOMOGRAFIA demuestran relleno perimedular y nodularidad en raices nerviosas, con realce en 25% Linfoma

16. Sarcoma Ewing PNET CENTELLOGRAFIA con radionucleótidos Flujo de LCR anormal en 30-76% TAC hidrocefalea 37%, RMN contrastada y MIELOTOMOGRAFIA demuestran relleno perimedular y nodularidad en raices nerviosas, con realce en 25%

17. Sarcoma Ewing PNET CENTELLOGRAFIA con radionucleótidos Flujo de LCR anormal en 30-76% TAC hidrocefalea 37%, RMN contrastada y MIELOTOMOGRAFIA demuestran relleno perimedular y nodularidad en raices nerviosas, con realce en 25% La captación del contraste yuxtadural puede preceder 6 meses a la citología positiva Linfoma

18. ALGUNAS CONSIDERACIONES ESPECIALES EN ENFERMEDAD AVANZADA CON ALTA SOSPECHA CLINICA, SI EL ESTUDIO REPETIDO DE LCR ES NEGATIVO INTENTAR PUNCION CISTERNAL. PUEDE REALIZARSE BIOPSIA MENINGEA SI EXISTE SOSPECHA CLINICA CON RMN SUGERENTE DE MENINGITIS CRONICA Y LCR REPETIDO ( - ) TRATAMIENTO ESTANDAR EN CLM RADIOTERAPIA CRANEO AXIAL, DOSIS ENTRE 2,400 a 3000 cGy QT. IT., CON MTx . SE CONSIGUE 50% DE MEJORIA SINTOMATICA ARA-C Y THIO TEPA, CASOS REFRACTARIOS A MTx EN COMPROMISO DIFUSO O LCR CON BLOQUEO UN TERCIO REVIERTE, POSIBILITANDO LA QT IT

19. TRATAMIENTO IME - LEUCEMIAS LUEGO DE REMISION, RT HOLO CRANEAL EN LLA DE ALTO RIESGO DISMINUYE IME 50% a 5% RT + QT IT o MTx. SISTEMICO EN ALTAS DOSIS OCACIONA DEFECTO COGNITIVO TRATAMIENTO IME - LINFOMAS RT + MTx 4s. o HASTA NEGATIVIZAR LCR LUEGO ALTERNADO CON ARA-C 1a. B lasto

20. ¿UN RESERVORIO ES MEJOR QUE PL REPETIDAS? Punción en el reservorio es simple QT ingresa directamente a LCR Terapia ventricular y cisternal directa Flujo normal, distribución rápida PL repetidas son arduas y dolorosas 19-15% de PL no deposita el íntegro de la terapia

21. COMPLICACIONES PROPIAS DE LA CLM O LA IME Ausencia de hidrocéfalo inicial: compromiso de flujo 70 %, bloqueo 30% Progresión de la enfermedad: HidrocéfaIo hipertensivo Disfunción cortical: Convulsiones. Isquemias, Infartos, Hemorragias POR LA RADIOTERAPIA Morbilidad e Inmunosupresión. Leuco encefalopatía necrotizante Mielopatía transversa o crónica progresiva. Lesión de plexos nerviosos POR LA QUIMIOTERAPIA QT. IT. Meningitis química / aséptica 10-43 %, sistémico: Mucositis / mielosupresión Raro: Mielitis transversa. Más severo: leuco encefalopatía POR EL TRATAMIENTO NEUROQUIRURGICO DVP, 5-17 % de Infecciones, Obstrucción o Migración parenquimal Resección de las metástasis. Evacuación de hematomas

22. ALGORITMO DE LAS METASTASIS LEPTOMENINGEAS EVALUACION - FACTORES PRONOSTICOS Propagación y actividad del Cáncer primario Histopatología del Cáncer primario Karnofsky , estado Neurológico, Asociación con Metástasis parenquimales SNC DECISIONES TERAPEUTICAS CUIDADOS DE SOPORTE Manejo de las convulsiones RT local, Corticoides Analgésicos, Psicoterapia DVP por hidrocefalia Tratamiento Oncológico Evaluar flujo LCR Quimioterapia EV o Cuidados de Soporte Bloqueo sigue presente RT local en el bloqueo Alivio del bloqueo Quimioterapia IT Quimioterapia EV RT áreas sintomáticas Presente Ausente Treatment of Central Nervous System metastases : parenchimal , epidural, and leptomeningeal : Sophie Taillibert ,. Current Opinion in Oncology : 2006 CONCLUSION - OBJETIVOS PROLONGAR LA SOBREVIDA CON MEJORIA CLINICA (50%) ESTABILIZACION TRANSITORIA 1/3 3 0 % 7 0 %

23. Sobrevida desde Dx sin tratamiento: 6-8 s Con RT y QT IT respuesta: 2 s. sobrevida mejora hasta 5.8 m Reduciendo la sintomatología sin mejorar el deficit neurológico FACTORES PREDICTIVOS NEGATIVOS K<70, Bloqueo en circulación de LCR, enfermedad importante SNC Coexistencia CLM – Encefalopatía o Metástasis parenquimales Quimio – Radio resistencia. Toxicidad por tratamiento Rápida progresión de enfermedad de fondo * ¿ALGUNA ESPERANZA? 7 m en Ca de mama, 80% mejora o se estabiliza, 15% sobrevive 1año 4 m en Ca de pulmón de células pequeñas, 40% mejora o se estabiliza 3.6 m Melanoma, solo el 20 % mejora o se estabiliza Los que NO responden a la RT + QT no sobreviven más de UN MES