Cardiopatía isquémica Angina de pec.pptx

Corazon, enfermedades isquemicas, dolor de pecho.

1. CARDIOPATIA ISQUEMICA. ANGINA DE PECHO Daniel.

2. Tema: Cardiopatía isquémica Sumario: Concepto. Clasificación de la Cardiopatía isquémica. Angina de pecho. Manifestaciones clínicas. Exámenes complementarios. Tratamiento. Objetivos: Proporcionar a los estudiantes los conocimientos básicos que le permitan enfrentar el manejo diagnóstico y terapéutico de los enfermos con C ardiopatía isquémica.

3. Concepto . La C ardiopatía I squémica (CI) es una forma específica de afección miocárdica causada principalmente por insuficiencia coronaria aterosclerótica, la que se produce por el desequilibrio entre los requerimientos del músculo cardíaco y el flujo coronario.

4. Factores de riesgo coronario . Modificables No modificables Dislipoproteinemias Edad Tabaquismo Sexo masculino HTA Antecedentes DM Sedentarismo Obesidad Stress Anticonceptivos Enfermedades vasculares

5. La OMS considera las siguientes formas de Cardiopatía Isqu é mica : Paro cardíaco primario. Muerte súbita. Angina de pecho. IMA. Insuficiencia cardíaca. Arritmias.

6. PARO CARDÍACO. El PARO CARDÍACO se define como la cesación brusca de la actividad mecánica del corazón y puede adoptar dos variantes: MUERTE SÚBITA y PARO RECUPERADO o Primario. LA MUERTE SÚBITA es aún un término controvertido a causa de las circunstancias complejas que pueden acompañar a este hecho, por lo que se exigen una serie de requisitos para plantear esta entidad. Estos son: a) Debe ser un fallecimiento de causa natural (se excluyen accidentes, homicidios, etc .) b) Debe tener un carácter inesperado. c) El tiempo de evolución del proceso que conduce a la muerte no debe sobrepasar las 6 horas. EL PARO RECUPERADO es aquel en que el paciente responde a las maniobras de resucitación cardiopulmonar, con restablecimiento de un ritmo cardíaco útil.

7. SÍNDROME DE INSUFICIENCIA CORONARIA Conjunto de síntomas y signos (manifestaciones clínicas), alteraciones electrocardiográficas y otras como humorales que resultan de la disminución, aguda o crónica, transitoria o permanente del riego sanguíneo del corazón. O sea, desequilibrio entre los requerimientos o necesidades y el aporte. Angina de pecho e IMA.

8. Angina de pecho. Concepto. Cuadro clínico caracterizado por "un malestar o disconfort del pecho", o más exactamente una sensación de estrangulación que se acompaña de "sensación de muerte inminente", que se presenta al caminar o con posterioridad a comidas copiosas y que se alivia con el reposo o el uso de Nitritos . Síndrome caracterizado por un dolor retroesternal paroxístico de irradiación característica, que aparece con el esfuerzo físico, emociones y otros estados de sobrecarga del corazón y que tiene alivio con el reposo o los nitritos.

9. Fisiopatología La causa fundamental de los ataques anginosos es un desequilibrio perfusión-demanda en el curso de una insuficiencia coronaria y el substrato anatomo - funcional de esto consiste en la presencia de una placa inestable de ateroma en un 95 % de los casos.

10. CUADRO CLÍNICO: Dolor de localización precordial, de carácter opresivo, quemante, ardoroso, que puede irradiarse hacia el hombro, brazo, codo y antebrazo izquierdos, específicamente hasta el 4to. y 5to. dedos de la mano, que además puede acompañarse de manifestaciones neurovegetativas, como son: palidez , sudoración , náuseas, vómitos y en ocasiones diarreas . De menos de 30 minutos de duración. F acie ansiosa. Puede encontrase telotismo unilateral (erección del pezón siempre que no haya sido estimulado manualmente) Puede encontrase hiperestesia cutánea en la región precordial. Pueden auscultarse arritmias como génesis o complicación del cuadro. Existen otras irradiaciones, como son hacia la región lateral derecha del cuello, mandíbula, espacio inter - escapular , y hacia el hombro derecho, conocida ésta como irradiación contralateral de Libman . Sensación subjetiva de " muerte inminente ". Cuadros atípicos.

11. CLASIFICACIÓN Angina de esfuerzo: A. Angina de comienzo reciente. B. Angina de empeoramiento progresivo. C. Estable 2. Angina de reposo. Sin relación a esfuerzos y generalmente nocturna. Angina de Prinzmetal ( vasoespástica ): variante de la de reposo con cambios en el ST. 3. Angina inestable aguda: Engloba la de comienzo reciente, empeoramiento progresivo y la de reposo que incluye la de Prinzmetal , anteriormente llamado Síndrome coronario intermedio o angina pre infarto.

12. Anginas de esfuerzo Son aquellas en donde existe un incremento de la demanda de O 2 casi siempre en presencia de una lesión coronaria con 70 a 75 % de oclusión de la luz vascular, y que a su vez se clasifican en: Angina de esfuerzo de reciente comienzo . Se le llama así cuando el paciente comienza a reportar sus primeras crisis de angor en un plazo no mayor de 30 días. Angina de esfuerzo de empeoramiento progresivo. Se trata de un paciente anginoso que refiere crisis de angor cada vez más frecuentes, más intensas, más prolongadas al mismo esfuerzo y fácilmente inducibles. Angina de esfuerzo estable. Se le da este nombre al angor precordial que se presenta por lo general frente a cargas físicas determinadas (subir más de 60 escalones, caminar aprisa, correr, etc.) sin modificaciones. Angina de reposo Se presenta sin relación aparente con ningún esfuerzo físico, es predominantemente nocturna, el dolor es intenso, prolongado y puede acompañarse de alteraciones del ST-T. Cuando así sucede y si dicha alteración es un supradesnivel , se le conoce con el nombre de angina variante de Prinzmetal , en la cual se invocan elementos vasoespásticos favorecidos por el grado de ateromatosis presente y la alcalosis regional que condiciona el reposo.

13. Angina inestable aguda Es uno de los elementos más importantes del cuadro clínico del angor pectoris . Anteriormente llamado Síndrome coronario intermedio o angina pre infarto. Se caracteriza por dolores que pueden comenzar a punto de partida de un esfuerzo físico o no y de ahí convertirse en una serie de episodios anginosos cada vez más intensos, más frecuentes y duraderos. Se enmarcan en el concepto de angina inestable las manifestaciones clínicas siguientes: Angina de esfuerzo de reciente comienzo: 22 %. Angina de esfuerzo de empeoramiento progresivo: 62 %. Angina de reposo (espontánea): 15 %. Incluye la de Prinzmetal .

14. Exámenes complementarios Electrocardiograma : ST, Onda T . ( En el momento del dolor puede haber depresión del segmento ST más de 1mm, la onda T aplanada. Puede haber supradesnivel del ST ) Prueba de esfuerzo: Prueba de M á ster (pruebas ergométricas ) Gammagrafía con talio 201 o Tecnesio99. Ecocardiograma de estrés.

15. Signos de insuficiencia coronaria crónica 1. Supradesnivel del ST oblicuo ascendente. 2. Infradesnivel del ST oblicuo descendente. 3. Supradesnivel del ST en cubeta. 4. Infradesnivel del ST cóncavo. 5. Supradesnivel del ST cóncavo. 6. Cualquier alteración del ST o T son sugestivos de insuficiencia coronaria.

16. Variantes de desplazamientos de segmento ST en la angina de esfuerzo estable

17. Exámenes complementarios 3. Ecocardiograma bidimencional . 4. Coronariografía . 5. Enzimas . 6. Otros según paciente (Orina, Lípidos, Glucosa, Creatinina, Hemograma).

18. Diagnóstico diferencial Pericarditis Aguda. Aneurisma Disecante de la Aorta. Tromboembolismo Pulmonar. Hernia Hiatal . Ú lcera péptica perforada. Litiasis biliar y la colecistitis aguda. Pancreatitis. Síndrome de Tietz e . Espasmo esofágico. Neumopatía inflamatoria. Neumotórax espontáneo. Herpes Z ó ster costal. Infarto Agudo del Miocardio.

19. Preventivo: Control de Factores de Riesgo. Programa de entrenamiento físico. General: Regulación Dietética. Alivio del Dolor. Antiagregación Plaquetaria. Vasodilatadores Betabloqueadores . Bloqueadores de los canales de calcio. Específico: Angioplastia tran s luminal percutánea. Revascularización Coronaria. I m plante de células Madre. Trasplante cardíaco. Tratamiento

20. Angina estable Control de los factores de riesgo Medicamentos antianginosos : Nitroglicerina a demanda, nitratos, betabloqueadores y anticálcicos . Antiagregantes plaquetarios. Estatinas . Revascularización y cirugía (bypass coronario y angioplastia transluminal percutánea)

21. Fármaco Dosis Nitratos Nitroglicerina Sublingual 0,3 – 0.6 mg Parche transdérmico 0.4–1.2 mg/h/ 12-14 h. Dinitrato de isosorbide . Dosis asimétricas. Oral 10 – 60 mg en tres dosis Sublingual 2.5 – 10 en tres o cuatro dosis. Mononitrato de isosorbide Oral 20 – 30 2v/d. Oral Retard 60 – 240 1v/d. ß bloqueadores Propranolol 20 – 80 mg 3v/d. Metoprolol 25- 200 mg 2v/d. Atenol 50 – 1 0 mg 1v/d. Antagonistas de los canales lentos del calcio Nifedipino Retard 30 – 90 mg /d. Diltiazem retard 60 – 120 mg 2v/d. Verapamilo Retard 180 – 240 mg 1v/d. Amlodipino 5 – 10 1v/d.

22. Nitratos : Útiles tanto en la Angina de esfuerzo como en la vasoespástica . Disminuyen las demandas miocárdicas de oxígeno al disminuir la precarga y postcarga . Producen vasodilatación coronaria incrementando el aporte de oxígeno al miocardio. Vasodilatación venosa sistémica. Ejercen un efecto anti - agregante plaquetario. Alivio del dolor. Trinitrato de glicerilo (NITROGLICERINA, TNG). Tetranitrato de pentaeritritilo . Mononitrato de isosorbide . Dinitrato de isosorbide . Nitrito de Amilo (en desuso). Fármacos

23. Vías de adm inistració n. Formas farmacéuticas: Sublingual, oral, tópica, EV. Existen varias formulaciones del producto: tableta sublingual, de liberación sostenida, bucal, aerosol lingual, crema al 2%, parche transdérmico y ámpulas para la vía intravenosa. NITROGLICERINA Tableta sublingual 0, 5 mg. Ampolleta 5 mg/5 mL .

24. Control de las crisis agudas o en la profilaxis a corto plazo: Tabletas de nitroglicerina, vía sublingual. Dosis: 0,5-1 mg por vía sublingual que puede repetirse según necesidad si el dolor no se alivia, con 3 dosis en 15 min, si no existe alivio acudir al médico. Efecto en 1-3 min.

25. Prevención a largo plazo de la angina Dinitrato o Mononitrato de isosorbide con dosis asimétricas o de preferencia los preparados retard que pueden administrarse cada 8 o 12h. Para lograr efectos más persistentes se utiliza la vía tópica. La crema de nitroglicerina al 2% es útil principalmente para el control de la Angina nocturna , el efecto se pone de manifiesto dentro de los 30 a 60 minutos tras su aplicación y dura hasta 7 horas. La forma farmacéutica de mayor duración es el parche trans - dérmico, desde el cual, el medicamento se libera gradualmente y sus efectos se prolongan por 24 horas.

26. Reacciones adversas: Cefalea. Hipotensión ortostática . Rubor facial, sensación de calor, náuseas y vómitos. Reacciones cutáneas : dermatitis exfoliativa y dermatitis de contacto con las formulaciones tópicas, así como metahemoglobinemia , sobre todo con tratamiento prolongado y altas dosis.

27. Tolerancia Administración prolongada, continua y con altas dosis de nitratos y se caracteriza por la disminución de la eficacia antianginosa . ¿Cómo disminuir la tolerancia? Se recomiendan regímenes de dosificaci ó n exc é ntricos o asimétricos donde existan períodos libres del fármaco de 8 a 12 h.

28. FENÓMENO DE REBOTE Los nitratos no deben ser suspendidos bruscamente ya que puede aparecer un vasoespasmo de rebote en los vasos coronarios. La suspensión debe hacerse de forma gradual.

29. INTERACCIONES: Alcohol, vasodilatadores, antihipertensivos y opiáceos incrementan los efectos hipotensores. Sildenafil ( Viagra ) aumenta su efecto vasodilatador, puede producir hipotensión y muerte súbita.

30. Betabloqueadores E ficaces en la Angina de esfuerzo, sin embargo, están contraindicados en la Angina variante de Prinzmetal ya que aumentan la resistencia vascular coronaria. Mecanismo de acción: Disminuyen las demandas de ox í geno tanto en reposo como en el ejercicio. Esto se logra por una reducción de la frecuencia cardíaca (cronotropismo negativo), de la conducción auriculoventricular y de la contractilidad miocárdica ( inotropismo negativo). De esta forma, los bloqueadores beta adrenérgicos disminuyen dos determinantes mayores del consumo de oxígeno por el miocardio . Además , reducen la presión arterial. Recomendaciones: Debe comenzarse con dosis bajas y aumentar gradualmente. Deben retirarse gradualmente. Debe controlarse la FC y la presión arterial.

31. PROPRANOLOL : Tabletas 10 y 40 mg Á mpula : 1mg/ml. Angina: 40 mg 2 o 3 v/d aumentando hasta un rango de 120- 240 mg. Las dosis deben ajustarse para mantener la FC en reposo entre 50 a 60 lat /min, que no debe pasar de 100-110 lat /min durante el ejercicio. ATENOLOL : Tabletas: 25 y 100 mg. Ampolleta: 0,5 mg/10 mL . Dosis: Angina: 50-100 mg/d, administrados por vía oral en una sola dosis .

32. BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO: En los vasos coronarios, producen vasodilatación, en particular si existe un vasoespasmo previo, e incrementan el flujo coronario total y el aporte de oxígeno al miocardio, por lo que todos los bloqueadores de canales de calcio son muy eficaces en el tratamiento de la angina vasoespástica ( Prinzmetal ) Fenilalquilamina : Verapamilo . Benzotiazepina : Diltiazem . Dihidropiridina : Nifedipina (Con la Nifedipina de acción corta se ha reportado Angina e Infarto agudo del miocardio, así como empeoramiento de la Insuficiencia cardíaca) Segunda generación: nicardipina , nimodipina , isradipina , nisoldipina , nitrendipina , felodipina , amlodipina , etc.

33. Antiagregantes plaquetarios Ácido acetil salicílico. Ticlopidina : 250 mg cada 12 h. Efecto similar a la ASA. Limitante: efecto lento, a las 48 horas. Puede provocar neutropenia. Clopidogrel : 75 mg diarios. Puede asociarse a la ASA. D ipiridamol . Triflusal (300 mg en 24 h). Tirofiban .

34. Angina inestable El paciente con angina inestable debe ser ingresado en un centro hospitalario, comenzándose tratamiento farmacológico máximo. En caso de que no se consiga estabilizar al paciente en las primeras 48 horas, debe realizarse coronariografía urgente y revascularización miocárdica.