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1. 1 MEDICINA INTERNA Cama 1 8B – Medicina GONZALO HERRERA COHAILA DIEGO ALONSO ANAHUA PAUCAR INTERNOS DE MEDICINA

2. FILIACIÓN Nombre : Edad: Sexo: Natural: M.R.P 65 años Masculino TACNA Procedencia: TACNA Ocupación: ADMINISTRADOR F.I: 31 / 01 /202 5

3. TIEMPO DE ENFERMEDAD Mareos con aliento alcohólico, le hallan glucosa alta y retorna a domicilio. 9 d . a.i 12 d . a.i Trastorno del sensorio , Habla incoherencias , déficit motor hemicuerpo izquierdo. TE: 12 días Inicio: insidioso Curso: Progresivo Ingreso F.I: 31 / 01 /202 5 Acude a consultorio de cardiología hallan FC >130 x min. Trastorno de Ansiedad y Depresión 27/1/25 AMITRITILINA FLUOXETINA 4 d . a.i

4. Apetito: Sed: Sueño: Sudor: Orina: Conservado Conservado Disminuido Conservado Conservado Deposición: Conservado Peso: Incrementado Estado de animo: Depresivo FUNCIONES BIOLÓGICAS

5. PATOLÓGICO: DM2 , Hace 3años Transtorno de Ansiedad y Depresion 27/1/25 Hemorroides hace 6 años con tratamiento medico. Covid 19 : 2020 Sin requerimiento de Oxigeno QUIRÚRGICO: PROTESIS DE RODILLA Hace 3 años, Niega Transplantes de Cornea. HOSPITALIZACIONES: Niega . MEDICACIÓN HABITUAL: Metformina 850 mg 1 tab al día HÁBITOS NOCIVOS: 1 Cajetilla / día , fumador pesado desde los 14 años , Alcohol 1 o 2 veces por semana , sin embriagarse. Niega Uso de Hormona de Crecimiento . NIEGA HABER RECIBIDO TRANSFUSIONES SANGUINEAS ANTECEDENTES

6. VIAJES: ARICA VIAJE RECREACIONAL HACE 5 AÑOS, VIAJES FRECUENTES A LIMA, NIEGA DEMAS SALIDAS DEL PAIS. FAMILIARES : Padre: HTA Hnos (2): Aparentemente sanos Vacuna Covid- 19 : 3 dosis. Ultima dosis Enero 2022.

7. EXAMEN FÍSICO EMERGENCIA : PA 1 50 / 90 mmHg FC: > 130 x´ SAT O 2 : 9 4 % FiO2: 0.21 ASPECTO GENERAL AREG, REH, REN. Ventila espontáneamente PACIENTE DESPIERTO, OBEDECE ORDENES , RESPONDE AL INTERROGATORIO DISARTRICO, HABLA INCOHERENCIAS CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiac os Ar rítmicos ,, no soplos, no galope , IY (- ) ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, RHA + , no se palpa masas TÓRAX Y PULMONES : Amplexación simétrica, sonoridad conservado, MV pasa bien en ACP, no ruido agregado. PIEL Tibia, hidratada. LLC Menor a 2 seg. No cianosis, no ictericia, no lesiones. TCSC NO EDEMAS 5 /5 5 /5 5 /5 5 /5 5 /5 5 /5 5 /5 5 /5 4 /5 4 /5 4 /5 5 /5 2/4 2/4 SISTEMA NERVIOSO Despiert o , No Rigidez Nucal , Pupilas Isocoricas , Reactivas Muy Discreta Disminucion de Fuerza de MMII Izquierdo (Tiene Protesis de Rodilla ) - FM - - ROT - I 2/4 2/4 2/4 2/4 2/4 2/4

8. ENGROSAMIENTO INTERSTICIAL + D/C CARDIOMEGALIA

9. PAFI DISTRES RESPIRATORIO LEVE PO2 65.3 DISMUNUIDO SIN ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS HEMOGRAMA SIN ALTERACIONES PCR: 0.33

10. EMERGENCIA CARDIOLOGIA ECOCARDIOGRAMA: FEVI 54% PATRON MONOFASICO VI EN FA TAPSE 27 mm INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA Y MITRAL HVI MODERADA DILATACION BIAURICULAR NO DERRAME PERICARDICO RECIBIO AMIODARONA -  FA NO REVIERTE

11. EMERGENCIA 3 TEM CRANEAL S/C (27/1 , 31/1, 2/2/25) NEUROLOGIA 2/2/25 : IMPRESIONA SIGNOS DE EDEMA TRANSEPENDIMARIO

12. EMERGENCIA 2/2/25 EVOLUCIONA CON MAYOR AGITACION PSICOMOTRIZ, TAQUIPNEA Y DESATURACION , ES INTUBADO CONECTADO A VM , LO SEDAN, SE CHOCA INICIAN VASOPRESORES SE INICIA CEFTRIAXONA /CLINDAMICINA SE IC A UCI  INGRESO A UCI SE DIFIERE PL POR ANTICOAGULACION POR FA

13. EXAMEN FÍSICO UCI : PA 1 50 / 90 mmHg FC: 130 x´ SAT O 2 : 9 4 % FiO2: 0.21 ASPECTO GENERAL AREG, REH, REN. Ventila espontáneamente PACIENTE DESPIERTO, OBEDECE ORDENES , RESPONDE AL INTERROGATORIO CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiac os Ar rítmicos ,, no soplos, no galope , IY (- ) ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, RHA + , no se palpa masas TÓRAX Y PULMONES : Amplexación simétrica, sonoridad conservado, MV pasa bien en ACP, no ruido agregado. PIEL Tibia, hidratada. LLC Menor a 2 seg. No cianosis, no ictericia, no lesiones. TCSC NO EDEMAS 5 /5 5 /5 5 /5 5 /5 5 /5 5 /5 5 /5 5 /5 4 /5 3/5 3/5 5 /5 2/4 2/4 SISTEMA NERVIOSO Despiert o , Lucido No Rigidez Nucal , Pupilas Isocoricas , Reactivas Muy Discreta Disminucion de Fuerza de MMII Izquierdo (Tiene Protesis de Rodilla ) - FM - - ROT - I 2/4 2/4 2/4 2/4 2/4 2/4

14. UCI ( 03/02/25 ) UCI CEFTRIAXONA /CLINDAMICINA  MEROPENEM UCI ( 03/02 – 24/02 ) DERMATOLOGIA : VERRUGA ANOGENITAL TX: CASPOFUNGINA , TIGECICLINA , AMIKACINA , DOXICICLINA

15. UCI ( 24/02/25 ) UCI NEUROLOGIA: ENCEFALOPATIA MULTIFACTORIAL, MIOCLONIA TX: AC VALPROICO UCI ( 04/03 ) NEUROLOGIA: SUSPENDER FENITOINA , EVITAR ANTPSICOTICOS DAR LEVETIRACETAM + BROMOCRIPTINA

16. UCI ( 13/03/25 ) IC NEUROLOGIA SE PLANTEA DX DEMENCIA RAPIDAMENTE PROGRESIVA ( Creutzfeldt -Jakob ) SE SUGIERE AMPLIAR ESTUDIOS CON RMN Y ESTUDIOS ESPECIALES DE LCR. UCI ( 17/03/25 ) RMN FRUSTRA UCI ( 19/03/25) EEG ANORMAL; “DURANTE EL TRAZADO SE EVIDENCIAN ONDAS TRIFASICAS CON PATRON ANTERIOR EN REGION FRONTAL” UCI

17. UCI ( 24 /03/25 ) SE VUELVE A INTENTAR RMN CON APOYO ANESTESIOLOGICO RESULTANDO FRUSTRO POR MOVILIZACION. UCI UCI ( 26 /03/25 ) DESTETE VM UCI ( 02 /04/25 ) LIQUIDO CEFALORAQUIDEO MUESTRA PARA DESCARTE DE Creutzfeldt -Jakob

18. UCI ( 08 /04/25 ) RETORNA A VM UCI UCI ( 19 /04/25 ) DESTETE VM UCI ( 22 /04/25 ) INGRESO A UVI ENCEFALOPATIA PROBABLEMENTE DEGENERATIVA + CUADRIPARESIA ESPASTICA+ MIOCLONIAS SECUNDARIAS D/C ENF CREUTZFELDT JACOB VS DEMENCIA ORGANICA

19. UCI UCI ( 30 /04/25 )

20. CULTIVOS 31/03 UROCULTIVO POSITIVO A P AEURIGINOSA 2/04: CULTIVO LCR NEGATIVO 3/04: CULTIVO SEC BRONQUIAL KLEBSIELLA 4/04 COPROCULTIVO NEGATIVO 4/04 CULTIVO SEC NASAL P AEURIGINOSA 30/04: ASPIRADO ENDOTRAQUEAL P AEURIGINOSA 6/5 UROCULTIVO P AURIGINOSA 6/5 HEMOCULTIVO 1 Y 2 STAPH EPDIERMIDIS

21. MEDICINA ( 11/05) HOSP MEDICINA PLAN: