Caso 1_ Valoración Geriátrica en Consulta externa (1).pptx

Valoración geriatrica en consulta externa para sexto de medicina.

1. Caso 1: Valoración Geriátrica en Consulta Externa Estrella Abregú, Beatriz Arnanz, Marta Asperilla, Laura Lazzaretti, José Carlos Rodríguez, Alba Rodríguez, Lydia Rodríguez

2. Motivo de consulta Mujer de 86 años remitida por su Médico de Atención Primaria. Según reza en la hoja de consulta por “ Estoma en hipogastrio ”. La paciente refiere que acude para revisión de su medicación “porque toma mucha”.

3. Antecedentes

4. Antecedentes médicos FRCV No HTA DM Dislipemia Digestivo Síndrome depresivo Artrosis Fibromialgia Degeneración macular Hipotiroidismo Osteoporosis Glaucoma Anemia megaloblástica Enfermedad de Crohn

5. Antecedentes quirúrgicos Hemorroidectomía Faquectomía Eventración abdominal Enfermedad de Crohn intervenida en 1985 y con reintervenciones por complicaciones (última en febrero 2010)

6. Tratamiento actual Omeprazol 20 mg 1-0-0 Sulfato ferroso 100 mg 1-0-1 Lorazepam 1-0-1 Clomipramina Fentanilo (parche) + Metamizol + Gabapentina Calcifediol + Carbonato de calcio Cianocobalamina IM Colestiramina (como astringente) + Simvastatina Insulina isofánica Levotiroxina 25 Colirio de Timolol/Latanoprost Suplementos nutricionales orales (no está claro si de una o dos marcas)

7. Enfermedad actual

8. Dolor en el estoma y dolor generalizado por fibromialgia. Ritmo intestinal de consistencia diarreica . Anamnesis

9. Valoración geriátrica Actividades básicas Barthel 100/100 Mental Pfeiffer 0 errores Continencia Doble. Se cambia ella misma la bolsa de colostomía Además Camina con bastón Vive con su esposo 01 02 03 04

10. Exploración física General: buen estado general. Peso 56,5 Kg, Talla 142 cm, IMC: 28. Saturación de O2: 92%. AC: tonos cardíacos rítmicos con soplo sistólico en borde esternal derecho. AP: normal. Abdomen: bolsa de colostomía en hemiabdomen derecho. MMII: no edemas.

11. Análisis clínicos Última analítica de un mes antes de la consulta: Proteínas totales 7,3 g/dL Albúmina 4 g/dL Triglicéridos 192 mg/dL Resto normal incluyendo hemograma, estudio vitamínico y hierro. HbA1 5,5%.

12. ¿Cuál sería el resultado de la valoración geriátrica? La valoración geriátrica debe ser integral : Clínica: La paciente presenta enfermedades frecuentes de la vejez como la artrosis, la osteoporosis y la degeneración macular . Además, presenta mayor comorbilidad por las demás enfermedades y está polimedicada. Funcional: Barthel 100/100. Es completamente independiente para las actividades básicas de la vida diaria y para las actividades instrumentales. Mental: Pfeiffer con 0 errores , con lo cual presenta un estado mental normal. Sin embargo, sí presenta alteración del estado afectivo, por el antecedente de depresión . Social: Vive con su esposo. Necesitamos más información para calcular la escala de Gijón (las condiciones de la vivienda, las relaciones sociales que tiene, los ingresos económicos…).

13. Síndromes geriátricos de la paciente Deterioro cognitivo Disminución sensoperceptiva Incontinencia Estreñimiento Fragilidad Caídas Inmovilidad Polifarmacia Malnutrición Depresión

14. La malnutrición es uno de los grandes síndromes geriátricos y factor de fragilidad. No sólo es signo de enfermedad, sino que su presencia aumenta la morbilidad , estancia hospitalaria , institucionalización y mortalidad por enfermedades concomitantes. La intervención nutricional es útil asociada al tratamiento etiológico para revertir la situación de malnutrición en algunas enfermedades. ¿Qué opina de su estado nutricional?

15. Se define como la alteración de la composición corporal por deprivación absoluta o relativa de nutrientes que produce la disminución de los parámetros nutricionales por debajo del percentil 75: Ancianos en la comunidad : pérdida involuntaria de peso > 4% anual o > 5 kg semestral, índice de masa corporal < 22, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia. A ncianos institucionalizados: p érdida de peso > 2,5 kg mensual o 10% en 180 días, ingesta < 75% en la mayoría de las comidas. Ancianos hospitalizados: ingesta < 50% de la calculada como necesaria, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia. Malnutrición

16. En la comunidad y residencias de ancianos se utilizan varios cuestionarios y escalas, de los cuales los más conocidos son el Determine , MNA y VGS . En España se ha validado un sistema de cribado CONUT (Control desnutrición) para detectar a través de los análisis de rutina (albúmina, linfocitos, colesterol) a aquellos pacientes con posible malnutrición al ingreso hospitalario. Determinación del riesgo de malnutrición

17. Peso 56,5 Kg, Talla 142 cm, IMC : 28 . En el anciano, se considera normopeso hasta valores más elevados de la IMC (27) Proteínas totales 7,3 g/dL (6-8.3 g/dL) Albúmina 4 g/dL (3.4-4.5 g/dL) Triglicéridos 192 mg/dL (<150 mg/dL) Valores analíticos

18. Mini Nutricional Assessment

19. CONUT

20. Resultado de la valoración nutricional

21. ¿Se puede añadir algún diagnóstico nuevo? Sobrepeso leve IMC de 28 01 Estenosis aórtica Soplo sistólico en borde esternal derecho Calcificación secundaria a la edad 02 ¿Depresión? Síndrome depresivo Realizar escala de Yesavage 03

22. ¿Se puede añadir algún diagnóstico nuevo? Dolor en el estoma con consistencia diarreica ¿Toma de antibióticos recientemente? Clostridium difficile ¿Casos compatibles de infección gastrointestinal en su entorno? ¿Buena higiene? Sobreinfección en el estoma ¿Nuevo tipo de bolsa o de adhesivo? Hipersensibilidad 04

23. ¿Se deben añadir o retirar tratamientos? Paciente polimedicada → 12 fármacos, 9 patologías Retirar Sulfato Ferroso (Fero Gradumet) Hemograma normal Retirar suplementos nutricionales orales Nutrición proteica normalizada = 7,3 [6.0 - 8.3]

24. ¿Se deben añadir o retirar tratamientos? Paciente polimedicada → 12 fármacos, 9 patologías Ejercicio físico Mantener la funcionalidad, mejorar y controlar FRCV. Disminuir el peso Padece sobrepeso leve en el anciano. Prevenir riesgos y complicaciones (ej. síndrome metabólico)

25. ¿Está bien derivada esta paciente a Geriatría? Anciano sano: Se trata de una persona de edad avanzada con ausencia de enfermedad objetivable . Su capacidad funcional está bien conservada y es independiente para actividades básicas e instrumentales de la vida diaria y no presenta problemática mental o social derivada de su estado de salud. Anciano enfermo: Es aquel anciano sano con una enfermedad aguda . Se comportaría de forma parecida a un paciente enfermo adulto. Suelen ser personas que acuden a consulta o ingresan en los hospitales por un proceso único , no suelen presentar otras enfermedades importantes ni problemas mentales ni sociales. Sus problemas de salud pueden ser atendidos y resueltos con normalidad dentro de los servicios tradicionales sanitarios de la especialidad médica que corresponda.

26. Anciano frágil Aquel anciano que conserva su independencia de manera precaria y que se encuentra en situación de alto riesgo de volverse dependiente. Se trata de una persona con una o varias enfermedades de base , que cuando están compensadas permiten al anciano mantener su independencia básica, gracias a un delicado equilibrio con su entorno socio-familiar. En estos casos, procesos intercurrentes (infección, caídas, cambios de medicación, hospitalización, etc) pueden llevar a una situación de pérdida de independencia que obligue a la necesidad de recursos sanitarios y/o sociales . En estos ancianos frágiles la capacidad funcional está aparentemente bien conservada para las actividades básicas de la vida diaria , pueden presentar dificultades en tareas instrumentales más complejas . El hecho principal que define al anciano frágil es que, siendo independiente, tiene alto riesgo de volverse dependiente (riesgo de discapacidad): sería una situación de prediscapacidad .

27. Paciente geriátrico: Aquel paciente de edad avanzada con una o varias enfermedades de base crónicas y evolucionadas , en el que ya existe discapacidad de forma evidente . Estos pacientes son dependientes para las actividades básicas de la vida diaria (autocuidado), precisan ayuda de otros y con frecuencia suelen presentar alteración mental y problemática social. El equilibrio entre sus necesidades y la capacidad del entorno de cubrirlas se ha roto y el paciente se ha vuelto dependiente y con discapacidad .

28. La principal población diana de la especialidad está constituida por los dos últimos perfiles de pacientes (anciano frágil y anciano geriátrico) , ya que estos grupos de personas son los que más beneficios obtienen de la atención en recursos asistenciales específi cos de geriatría . La paciente que se nos presenta parece ser paciente geriátrica : parece estar más cerca de ser una anciana frágil , aunque sea completamente independiente para las AIVD (vive sola con su esposo y no refiere recibir ayuda de cuidadores u otros). Así, siendo una anciana independiente, presenta riesgo de volverse dependiente, con lo que no parece descabellado su derivación a Geriatría para ajustar y valorar la medicación. Conclusión

29. “ Old age is not a disease - it is strength and survivorship, triumph over all kinds of vicissitudes and disappointments, trials and illnesses. .” —Maggie Kuhn

30. ¡Muchas gracias ! ¿Preguntas ?