CASO CLÍNICO 2 SEMIO.pdf-SEMIOLOGIA -CIENTIFICA DEL SUR

caso clínico presentación semiología científica del sur

1. CASO CLÍNICO
INTEGRANTES:
CABRERA ZUÑIGA, MELISA BELEN
HUALLPA SAMANIEGO SEBASTIAN
ALBORNOZ LOARTE PILAR

2. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: P.S.V
Edad: 52 años
Género: Femenino
Procedencia: Trujillo
Grado de instrucción: Superior completa
Ocupación: Ama de casa
Religión: Católica

3. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO Paciente refiere que hace aproximadamente 6 meses comenzó a
experimentar fatiga progresiva, mareos ocasionales y palidez en la piel,
lo que ha ido empeorando con el tiempo. Desde hace 3 meses ha notado
una sensación de falta de aire durante esfuerzos mínimos y
palpitaciones, principalmente por las tardes. Además, reporta que su
cabello se ha vuelto frágil y se cae con facilidad. En el último mes, la
paciente ha presentado un aumento de estos síntomas junto con
dificultad para concentrarse y frecuentes dolores de cabeza. Niega
dolor abdominal intenso, pero refiere tener menstruaciones abundantes
desde hace un año, con sangrado que puede durar hasta 8 días, lo que
atribuye a su entrada a la menopausia.
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 6 semanas Inicio: Insidioso Curso: Progresivo

4. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES Padeció de gastritis crónica hace 10 años.
Régimen catamenial: Menarquia a los 13 años, ciclos regulares hasta hace un año,
donde empezó a presentar menorragia.
Alergias: Niega.
Alimentación: Dieta baja en productos animales, poca carne roja.
Hábitos nocivos: Niega consumo de tabaco y alcohol.
Cirugías previas: Niega.
Medicina de consumo: Omeprazol ocasionalmente para gastritis.
Familiares: Madre fallecida por cáncer gástrico a los 60 años, padre con
hipertensión arterial. Dos hermanos vivos y sanos

5. EXAMEN FÍSICO Signos vitales: PA: 105/65 mmHg | FC: 92 lpm | FR: 20
rpm | Temp: 36.5°C | SatO2: 98% (aire ambiente)
General: Paciente consciente, lúcida, en decúbito
supino, con Regular Estado General (REG), Mal
Estado de Nutrición (MEN), y Regular Estado de
Hidratación (REH). Apariencia delgada con piel pálida.
Piel: Palidez ++/+++ con turgencia disminuida, sin otras
lesiones visibles.
Uñas: Frágiles con surcos longitudinales, aplanadas y
cóncavas (coiloniquia). Prueba de Adherencia del lecho
ungueal (-).
TCSC y linfáticos: Sin edemas ni adenopatías
palpables.
Cara y Boca: Conjuntivas pálidas ++/+++; mucosa oral
seca +/+++ con grietas en las comisuras labiales.
Lengua pálida con atrofia papilar
Aparato Respiratorio:
Murmullo vesicular presente en ambos
campos pulmonares, sin ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular:
Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos. FC
ligeramente elevada.
Abdomen:
Blando, depresible,sin dolor a la palpación. No
se palpan masas. RHA(+), no signos
peritoneales.
Osteomuscular:
Sin deformidades ni limitaciones articulares.
Genitourinario:
Puño percusión lumbar (PPL) negativo.
Neurológico:
Paciente despierta, orientada, con ECG de 15
puntos. Pupilas isocóricas y fotorreactivas,
sin signos meníngeos

6. EXÁMENES AUXILIARES

7. SÍNTOMAS
Hipotensión
Ligera taquicardia
Mal estado de nutrición
Apariencia delgada
Piel pálida
Turgencia disminuida
Uñas frágiles con surcos longitudinales
Coiloniquia
Conjuntivas pálidas
Mucosa oral seca con grietas en las
comisuras labiales
Lengua pálida con atrofia papilar
Abdomen blando, depresible, sin dolor a la
palpación
Fatiga progresiva
Mareos
Palidez percibida en la piel
Sensación de falta de aire ante
esfuerzos mínimos
Palpitaciones
Caída y fragilidad del cabello
Dificultad para concentrarse
Cefaleas frecuentes
Menorragia
SIGNOS

8. DIAGNÓSTICOS SINDRÓMICOS SÍNDROME ANÉMICO
Fatiga
Palidez
Disnea
Cefalea
Coiloniquia
Glositis atrófica
Cabello frágil
Dificultad para concentarseSÍNDROME DE PÉRDIDA CRÓNICA
DE MENSTRUACIONES
ABUNDANTES
Menstruaciones
abundantes y
prolongadas

9. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO ANEMIA FERROPÉNICA
Hb baja (8.5 g/dl), Hto bajo (28.7%).
Microcitosis (VCM 75 fL).
Hipocromía (HCM 24 pg, CHCM ↓).
Ferritina muy baja (8 ng/ml
Frotis: microcitosis + hipocromía.
Síndrome anémico: fatiga, disnea
de esfuerzo, palpitaciones, cefalea,
mareos.
Síndrome ferropénico: coiloniquia,
uñas frágiles, glositis atrófica,
queilitis angular, cabello frágil.
Palidez cutáneo-mucosa.
Antecedente de menorragia
crónica + dieta baja en hierro.

10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ANEMIA DE ENFERMEDAD CRÓNICA
Puede producir anemia normocítica
o microcítica
El inicio insidioso y progresivo
también es común en este tipo de
anemia.No tiene enfermedad crónica activa conocida
Ferritina baja (en enfermedad crónica suele
estar normal o elevada).
Presencia de signos ferropénicos (coiloniquia,
glositis)
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Presenta síndrome anémico
(fatiga, palidez).
También puede presentar glositis
Antecedente de dieta pobre en
carneel VCM está bajo (75 fL), mientras que en
megaloblástica está elevado (>100 fL, macrocitosis)
El frotis no muestra macrocitos ni neutrófilos
hipersegmentados.
No hay síntomas neurológicos ( parestesias,
alteración de la marcha, déficit cognitivo
progresivo)

11. EXÁMENES AUXILIARES FROTIS SANGUINEO
Microcitosis + hipocromía + anisopoiquilocitosis
HEMOGRAMA

12. RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
1. ¿Cuál es el mecanismo de la anemia?
2. Describa el tipo y clasificacion de la anemia que presenta el
paciente
3. ¿Cuál es la fisiopatologia que explica la semiologia del caso?
4. ¿Qué hallazgos orientan más hacia anemia crónica vs anemia
aguda?

13. 11. ¿CUÁL ES EL MECANISMO DE LA ANEMIA?
FACTORES QUE POTENCIAN LA ANEMIA
Dieta baja en carnes rojas
2
Uso ocasional de omeprazol
3
Antecedentes de
gastritis crónica
PRODUCCIÓN INADECUADA DE ERITROCITOS
PÉRDIDA DE ERITROCITOS
MAYOR DESTRUCCIÓN DE ERITROCITOS
Ejemplos:
Déficit de hierro (anemia ferropénica).
Déficit de vitamina B12 o ácido fólico (anemias megaloblásticas).
Anemia de enfermedad crónica (inflamación, insuficiencia renal
con falta de eritropoyetina)
Ejemplos:
Hemorragia aguda (accidente, úlcera péptica sangrante).
Hemorragia crónica (menorragia, sangrado
gastrointestinal oculto).
Ejemplos:
Anemias hemolíticas autoinmunes.
Esferocitosis hereditaria.

14. 2. DESCRIBA EL TIPO Y CLASIFICACION DE LA ANEMIA
QUE PRESENTA EL PACIENTE Anemia ferropénica
Clasificación
Microcítica
Hipocrómica
VCM < 80 fL
HCM < 27 pg
Secundaria a la menorragia
Eritrocitos hipocrómicos con
un pequeño halo de
hemoglobina periférica
1
2
FROTIS SANGUINEO

15. 3. ¿CUÁL ES LA FISIOPATOLOGIA QUE EXPLICA LA
SEMIOLOGIA DEL CASO? oxígeno cerebral → hipoxia neuronal leve
Disnea con esfuerzo, fatigaEl cuerpo requiere + oxígeno → trabajo
respiratorio → debilidad muscular
Palpitaciones,
taquicardia
Mecanismo compensatorio por hipoxia
tisular → aumento del gasto cardíaco
flujo sanguíneo dérmico → pérdida del
coloración / deficiencia de hierro local
Coiloniquia, cabello frágilCambios estructurales por déficit de
hierro en matriz queratinocítica
Cefaleas

16. 4. ¿QUÉ HALLAZGOS ORIENTAN MÁS HACIA ANEMIA
CRÓNICA VS ANEMIA AGUDA? ANEMIA CRÓNICA ANEMIA AGUDA
INICIO Insidioso - progresivo Súbito
CAUSA / ETIOLOGÍA
Anemia ferropénica, anemia por
enfermedad crónica
Pérdida repentina de sangre →
hemorragia, hemólisis aguda
SÍNTOMAS
Palidez marcada, disnea de
esfuerzo, palpitaciones
Hipotensión, mareo súbito, síncope
ALTERACIONES
Coiloniquia, glositis atrófica cabello
frágil y queilitis angular
No hay presencia

17. RESPONDA LAS SIGUIENTES PREGUNTAS:
1.¿Qué significa encontrar taquicardia en reposo en un
paciente con anemia?
2.¿Por qué buscar glositis, queilitis o uñas en cuchara
(coiloniquia)?
3.¿Qué hallazgos abdominales serían relevantes
(hepatomegalia, esplenomegalia, masas)?
4.¿Qué signos de insuficiencia cardíaca preguntarían o
explorarían?

18. Ane
mia
Diferentes
causas de
ANEMIA
Transporte de
oxigeno
sistema
simpático
F.C
¿QUÉ SIGNIFICA ENCONTRAR TAQUICARDIA EN REPOSO EN UN
PACIENTE CON ANEMIA?
G.C
REDISTRIBUCION DEL
FLUJO SANGUINEO
¿POR QUÉ BUSCAR GLOSITIS,
QUEILITIS O UÑAS EN CUCHARA
(COILONIQUIA)?

19. ¿QUÉ HALLAZGOS ABDOMINALES SERÍAN
RELEVANTES (HEPATOMEGALIA,
ESPLENOMEGALIA, MASAS)?
¿QUÉ SIGNOS DE INSUFICIENCIA
CARDÍACA PREGUNTARÍAN O
EXPLORARÍAN?