Caso clínico cg 5

1. Síndrome DRESS Drug Reaction with Eosinophilia and Sistemic Symptoms

2. Síndrome DRESS Condição grave e potencialmente fatal Reação de hipersensibilidade a drogas Rash , anormalidades hematológicas, linfadenopatia e acometimento de órgãos internos Longo período de latência entre exposição e sintomas Recaídas frequentes Associação com reativação de herpes virus

3. Síndrome DRESS Incidência incerta 0,9/100.000 Mais alta com anticonvulsivantes – 1-5/10.000 Em 80% dos casos uma droga é identificada como agente causal provável Em 20 % não é possível estabelecer relação Anticonvulsivantes ( carbamazepina , fenitoína , fenobarbital, lamotrigina ) Sulfonamidas , alopurinol , dapsona , vancomicina

4. Fisiopatologia Pontos chaves Resposta imune à droga Reativação de herpes virus (HHV-6, HHV-7, EBV) Evento inicial Reação à droga agindo como gatilho para reativação viral Reativação viral clinicamente silenciosa causando reação cruzada à droga

5. Manifestações Clínicas Duas a oito semanas após exposição Período mais longo que outras reações 4-9 dias para erupções morbiliformes 4-28 dias para Stevens-Johnson/ Lyell Febre alta, mal estar, linfadenopatia , rash Pele Rash morbiliforme – eritema difuso e confluente Inicialmente face, tronco e extremidades

6. Manifestações Clínicas Edema facial em 50% dos casos Inflamação e dor em mucosas em 50% dos casos Sítio único, sem erosão 20-30% progridem para dermatite esfoliativa envolvendo > 90% da superfície corporal Podem ocorrer vesículas, bolhas e pústulas Linfadenopatia em 30-60%. Mais de um sítio

7. Clínica – Envolvimento Visceral Pelo menos um órgão – 90%. Dois ou mais – 50-60% Fígado Principal acometido Hepatomegalia dolorosa, icterícia. Pode ocorrer hepatite silenciosa Pode ocorrer hepatite fulminante Principal causa de mortalidade Indicação de transplante

8. Clínica – Envolvimento Visceral Rim – 10-30% dos casos NIA Elevação de uréia e creatinina, proteinúria , sedimento urinário alterado Pulmão – 5-25% Tosse, febre, dispnéia , hipoxemia Pneumonite intersticial, derrame pleural Coração Miocardite eosinofílica , miocardite TGI Diarréia , erosão de mucosa, sangramento

9. Clínica – Envolvimento Visceral Tireóide Tireoidite autoimune. Pode ser de surgimento tardio, sequela Sistema nervoso Encefalite, meningite, polineuropatia periférica Músculos Miosite , elevação de CPK Olhos Uveíte Raros casos – CIVD e sd . hemofagocítica

10. Laboratório Leucocitose e eosinofilia > 700/ microL – 50-90% Linfocitose atípica – 30-70% Elevações de TGP – 80% Infecção pelo HHV-6 – 40-60%

11. Diagnóstico Quando suspeitar Rash característico Febre alta Edema facial Adenopatia Acometimento orgânico Exposição a drogas – tempo de latência

12. Diagnóstico Sorologia para hepatites Sorologia para herpes virus Não há impacto no tratamento Não há recomendações específicas Dosado na admissão e a intervalos de 2-3 semanas Imagem TC ou RX se sintomas pulmonares

13. Diagnóstico Diagnóstico incerto em apresentações atípicas Sem exposição clara a drogas Sem rash Sem eosinofilia Sem sintomas sistêmicos É possível fazer o diagnóstico sem “D”, “R”, “E” ou “S” Escore

14. DRESS x Stevens-Johnson/ Lyell DRESS 4-8 semanas 1 sítio de envolvimento de mucosas, sem erosões. 50% Eosinofilia , linfocitose atípica 50% tem hepatite Nefrite intersticial SSJ/ Lyell 4-28 dias Mucosas gravemente envolvidas, úlceras e erosões, > 1 sítio. 90% Leucopenia, linfopenia Elevação discreta de transaminases. Hepatite em 10% Pré-renal

15. Manejo Identificação e suspensão imediata da droga Evitar introduzir novas medicações Fluidos, eletrólitos, suporte nutricional Sem envolvimento orgânico grave Suporte sintomático Recuperação completa na maioria dos casos Sem evidências de benefícios com corticóides

16. Manejo Corticóides sistêmicos Não há estudos Consenso geral recomenda sua utilização quando há comprometimento orgânico grave, principalmente pulmonar e renal Aplicados até evidência de melhora A maioria dos pacientes recebe corticóides Parece não haver malefício

17. Manejo Antivirais Não há estudos Toxicidade X resolução espontânea Geralmente não são utilizados Pacientes com reativação viral comprovada e suspeita de contribuir para complicações graves (encefalite, hemofagocitose )

18. Prognóstico Recuperação completa na maioria dos casos Doenças autoimunes após anos Monitorização Mortalidade: 5-10%. Com ou sem corticoides Falência hepática, falência múltipla de órgãos, miocardite fulminante, hemofagocitose Evitar a droga desencadeante Paciente e familiares

19. Obrigada