Caso Clínico - Cirugía, Neumotorax espontaneo

caso clinico de joven con neumotorax espontaneo

1. Caso clínico
ROTACIÓN:
Cirugía

2. Filiación
Ingreso por
EMG
05/09/2025 08:00 pm
Nombre J.R.J.C.S.
Edad 16 años
Sexo Masculino
Lugar de
nacimiento
Moquegua
Fecha de
nacimiento
28/02/2009
Lugar de
procedencia
Moquegua
Estado civil Soltero
Grado de
instrucción
5to de secundaria en curso
Ocupación Estudiante
Religión Catolica
Informante Madre

3. ANTECEDENTES

Patologías de la
infancia
Soplo cardiaco (a los 3 años)
Patologías de
adulto
Niega
HospitalizacionesFimosis (a los 3 años)
Quirúrgicos Fimosis (a los 3 años)
Alergias Niega
Madre 49 años, vitiligo (2016)
Padre 48 años, aparentemente sano
Hermanos 1; 30 años, aparentemente sano
Familiares
Personales

Vivienda De material noble, cuenta con todos los
servicios básicos.
Socioeconómicos


4. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: 

Signos y síntomas principales: Dolor toráico, disnea, tos esporádica
Forma de inicio: Súbito Curso: Progresivo
TE: 5 días

Relato de enfermedad:
Madre de paciente refiere que 5 días antes de su ingreso, su menor hijo presentó
dolor torácico tipo opresivo 5/10 en hemitórax derecho, asociado a tos esporádica
con leve sensación de falta de aire, 2 días antes de su ingreso dichos síntomas se
exacerban, motivo por el cual acude a emergencia del Hospital Regional de
Moquegua.

5. Examen físico
PA: 112/61
FC: 59 lpm
FR: 16 rpm
T: 36.5 °C
SatO2: 97 %
FiO2: 0.21

Peso: 66 kg
Talla: 1.74cm

Piel y faneras Tibia al tacto, llene capilar menor a 2 seg. Mucosas orales húmedas,
conjuntivas palpebrales rosadas.
Tórax y pulmones MV pasa disminuido en hemitórax derecho, no ruidos agregados.
Cardiovascular RCR de regular intensidad, no soplos, Ingurgitación yugular (-)
Abdomen Blando, depresible no doloroso a la palpación superficial ni
profunda. Ruidos hidroaereos presentes.
Genitourinario Miccion espontanea. PPL -, PRU -
SNC Despierto, lucido, orientado en tiempo, espacio y persona. Glasgow
15/15
Locomotor Movilidad conservada.
Apetito Conservado
Sed Conservado
Diuresis Conservado
Deposicio
nes
1 vez al día
Sueño Conservado

6. ¿DIAGNÓSTICO?