Caso clínico colecistitis

1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA Área de la salud humana   C IRUGÍA   MÓDULO VII B1 DOCENTE . Dr. Washington Orellana ALUMNOS . Moreno Xavier Oviedo Katty Pasaca Cristina Pogo Daniela Porres Jefferson     LOJA-ECUADOR 2013

2. CASO CLÍNICO HOSPITAL REGIONAL ISIDRO AYORA LOJA –HIAL ÁREA DE CIRUGÍA HC. 08575

3. DATOS DE FILIACIÓN Nombres y apellidos: NN Edad : 62 años Género: femenino Raza: Mestiza Estado civil: casada Instrucción: primaria incompleta Profesión: ninguna Ocupación: QQDD Lugar de Nacimiento: Chuquiribamba Lugar de residencia actual: Loja(10 años) Residencias ocasionales: n inguna Lateralidad: diestra Religión: c atólica Grupo y tipo sanguíneo: no refiere Fecha de elaboración: 11/11/2013

4. MOTIVO DE CONSULTA Dolor abdominal

5. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que hace más o menos 5 horas presenta dolor abdominal localizado en epigastrio, mesogastrio e hipocondrio derecho de gran intensidad, además se acompaña de deposiciones diarreicas en número de 5 ocasiones, y vómitos en número de 6 ocasiones, las deposiciones son amarillentas, fétidas, sin moco ni sangre; los vómitos de color blanco espumoso, paciente se administra remedios caseros y acude a esta casa de salud. EMERGENCIA

6. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que hace aproximadamente 5 horas y sin causa aparente presenta dolor abdominal tipo cólico de gran intensidad 9/10, localizado en epigastrio, mesogastrio y que se irradia hacia hipocondrio derecho, hipocondrio izquierdo y región lumbar, el cual no se modifica con los cambios de posición; este cuadro se acompaña de deposiciones diarreicas en número de 6 a 10 (250-300cc), las cuales son de color amarillenta, olor fétido, sin presencia de moco ni de sangre, concomitantemente presenta vómitos en abundante cantidad en número de 6 (100-120cc), de coloración blanquecina y aspecto espumoso. Paciente se administra remedios caseros (agua de manzanilla ), el cuadro no cede motivo por el cual acude al área de emergencia de esta casa de salud.

7. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS Aparato digestivo * Lo referido en enfermedad actual Aparato respiratorio * Taquipnea * Disnea Demás Aparatos y Sistemas * aparentemente normales ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES No refiere

8. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Gestas : 9 Abortos: Partos: 9 Cesáreas: Hijos Vivos: 9 Vida sexual activa: desde los 18 años(actualmente no) Menarquia : a los 13 años Menopausia : a los 46 años Papanicolaou : No Mamografía: No ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES Hermana : DM (desde hace 8 años)

9. HÁBITOS   FISIOLÓGICOS Sueño : 8 horas nocturnas , 1 hora diurna Micción : 2 veces diurna , 1 vez nocturna Deposición: 1 vez diurna Alimentación : 3 veces al día, variada y equilibrada: Desayuno: 6H30 Almuerzo : 13H00 Merienda : 19H00   PATOLÓGICOS   Tabaco: No. Alcohol: Sí, (2-3 veces al mes, durante 10 años aproximadamente, dejo hace 1año). Drogas: No Automedicación: No

10. CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA   P aciente vive en Loja, en el Barrio Miraflores Alto , con el esposo en casa propia, la cuál es de hormigón armado , piso de cemento, paredes de ladrillo revestido, tiene dos habitaciones, una cocina, un baño, una sala, y un pequeño patio, consta de todos los servicios básicos(agua, luz, alcantarillado, recolección de basura y teléfono), los ingresos económicos son suficientes para su hogar y son sustentados por parte del esposo. Refiere buena relación familiar. FUENTE DE INFORMACIÓN Directa COMENTARIOS Paciente muy colaboradora

11. EXAMEN FÍSICO SIGNOS VITALES TA: 130/80 mmHg en M.S.I PAM: 96,6 mmHg , buena perfusión tisular FC: 65x’ rítmico, normofonético . Pulso Radial: 65 x ’ FR: 24 x ’ torácica. Temperatura: 36,8°C , axilar izquierda . DATOS ANTROPOMÉTRICOS Peso: 67 kg Talla: 1.55 cm IMC: 27.88 Sobrepeso.

12. ESTADO DE CONCIENCIA Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona.   EDAD APARENTE Concuerda con la edad real (63 años).   ACTITUD Decúbito dorsal activa     BIOTIPO CONSTITUCIONAL Pícnico   PIEL Y FANERAS Piel pálida, elasticidad y turgencia conservadas, pilosidad de implantación normal, uñas de implantación normal y llenado capilar < 2 segundos.   MARCHA Eubásica EXAMEN SOMÁTICO GENERAL

13. EXAMEN FÍSICO REGIONAL CABEZA Cráneo : N ormocefálico , cabello entrecano, lisótrico, alopecia senil, implantación irregular acorde a la edad . Cara : Forma redondeada, simétrica, piel trigueña en sincronía con el resto del cuerpo, elasticidad normal. Frente : Normal , amplia, presencia de líneas de expresión de acuerdo a la edad, Cejas poco pobladas y simétricas. Ojos : Párpados simétricos, pupilas isocóricas y fotorreactivas, movimientos oculares conservados, escleras blanquecinas y conjuntivas pálidas . Naríz: FNP Pabellón auricular: O rejas simétricas y de implantación normal, conducto auditivo externo permeable, presencia de cerumen. Boca: MOH, prótesis dentaria superior e inferior y lengua saburral. Orofarige : No congestiva . CUELLO Corto , simétrico, color concuerda con el resto del cuerpo, no hay linfoadenopatias , tiroides T-0

14. TÓRAX   Tórax anterior   Presenta simetría, el color de la piel concuerda con el resto del cuerpo, humedad, sensibilidad y temperatura normales; elasticidad y expansibilidad torácica disminuida, movimientos respiratorios superficiales, matidez en área cardiaca, choque de la punta del corazón en 6to espacio intercostal izquierdo, R1 y R2 rítmicos, normofonéticos, mas audibles en foco mitral.     Tórax posterior Presenta simetría, el color de la piel concuerda con el resto del cuerpo; humedad, sensibilidad y temperatura normales; elasticidad, expansibilidad torácica disminuido, movimientos respiratorios s uperficiales , frémito vocal normal; sonidos percutorios normales; en la auscultación murmullo vesicular disminuido y respiración superficial.

15. ABDOMEN Inspección : Color de la piel concuerda con el resto del cuerpo. Abdomen globoso. Presencia de cicatrices quirúrgicas en región umbilical de 10mm, en región subxifoidea de 5mm, en línea medio clavicular derecha de 5mm y en línea axilar anterior derecha de 5mm. Auscultación RHA aumentados. Percusión : abdomen timpánico, en región hepática matidez. No hepato , ni esplenomegalia. Palpación , abdomen suave, depresible, doloroso en hipocondrio derecho y epigastrio +++/4. Murphy +. REGIÓN GENITAL No valorada. (Presencia de sonda vesical).

16. EXTREMIDADES   SUPERIORES Simétricas . Tono y fuerza muscular conservada. Pilificación normal en relación con género y edad . Temperatura aumentada . Sensibilidad táctil y térmica presente. Presencia de vía de alimentación parenteral en la parte interna -distal del antebrazo derecho .   INFERIORES Simétricos . Tono fuerza muscular conservado. Sensibilidad táctil y térmica presente. Pulsos pedios presentes. Pilificación normal en relación al género y edad.

17. LISTADO DE PROBLEMAS Dolor Abdominal Vómito Diarrea Fiebre

18. EMERGENCIA MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA HOSPITAL PROVINCIAL GENERAL ISIDRO AYORA “LOJA” PARROQUIA . SUCRE CANTÓN LOJA PROVINCIA . LOJA NUMERO DE HC. 21467 NOMBRE Y APELLIDOS: NN DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL. MIRAFLORES ALTO FECHA DE NACIMIENTO 16/03/1951 LUGAR DE NACIMIENTO CHUQUIRIBAMBA NACIONALIDAD ECUATORIANA GRUPO CULTURAL MESTIZA EDAD EN AÑOS CUMPLIDOS 62a GÉNERO FEMENINO ESTADO CIVIL CASADA INSTRUCCIÓN PRIMARIA INCOMPLETA FECHA DE ADMISIÓN 3/11/2013 OCUPACIÓN QQDD TIPO DE SEGURO NO TIENE EN CASO NECESARIO AVISAR A NN (HIJO ) FECHA Y HORA DE ATENCIÓN 03/11/2013 (22H55) CAUSA CLÍNICA X

19. ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES. APP. NO REFIERE ALERGIAS. NO REFIERE APF. NO REFIERE ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SITEMAS Paciente refiere que hace más o menos 5 horas presenta dolor abdominal localizado en epigastrio, mesogastrio e hipocondrio derecho de gran intensidad, además se acompaña de deposiciones diarreicas en número de 5 ocasiones, y vómitos en número de 6 ocasiones, las deposiciones son amarillentas, fétidas, sin moco ni sangre; los vómitos de color blanco espumoso, paciente se administra remedios caseros y acude a esta casa de salud. SIGNOS VITALES. T/A 130/80 mmHg FC 80 X` Tº AXILAR 36,9°C PESO 59’8Kg TALLA 1,43cm

20. EXAMEN FÍSICO Y DIAGNÓSTICO Cabeza normocefálica, ojos: pupilas isocóricas fotorreactivas, cuello: móvil, cardiopulmonar: normal, abdomen: RHA aumentados, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho y epigastrio, Murphy +. DIAGNÓSTICO DE INGRESO LITIASIS BILIAR DIAGNÓSTICO DE ALTA LITIASIS BILIAR EXÁMENES. QUIMICA SANGUINEA HEMATOLOGIA Y COAGULACIÓN

21. QUÍMICA SANGUINEA Glucosa basal 122 mg/dl 70.0 – 110.0 BUN 15 - Urea 33 mg/dl 10 - 50 Creatinina 0.67 mg/dl 0.5 – 1.10 AST (TGO) 23 O - 80 ALT (TGP) 41 O – 80 GAMA GT 28 8 – 61 Fosfatasa alcalina 122 0 – 270 Lipasa 30 13.0 – 60.0 Amilasa 93 28 – 100 Fecha: 03- 11 – 2013 ( 23:48)

22. HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN   Globulos blancos 15.72 K/ Ul 4.80 – 10.80 Linfocitos 1.28 K/Ul 1.10 – 3.20 Linfocitos % 8.1 % 30.5 – 45.5 Monocitos 0.64 K/uL 0.30 – 0.80 Monocitos % 4.1 % 5.5 – 11.7 Neutrofilos 13.67 K/uL 2.20 – 4.80 Neutrofilos % 87.0 % 40.0 – 65.0 Eosinófilos 0.11 K/uL 0.00 – 0.00 Eosinófilos % 0.7 % 0.5 – 2.9 Basófilos 0.02 K/ uL 0.00 – 0.00 Basófilos % 0.1 % 0.2 – 1.0 Globulos rojos 4.55 M/uL 4.20 – 5.40 Hemoglobina 13.9 g/dL 12.0 – 16.0 Hematocrito 41.7 % 37.0 – 47.0 MCV 91.60 fL 81.00 – 99 MCH 30.5 pg - MCHC 33.3 g/dL 32.0 – 36 Plaquetas 326.000 g/dL 130.000 – 400.000 Volumen medio plaquetario 9.0 fL 7.4 – 10.4 Fecha: 03- 11 – 2013 ( 23:48)

23. PLAN DE TRATAMIENTO 1.- SS 0,9% 100cc + 10ml metoclopramida + 100mg tramadol 2.- SS 0,9% 1000cc pasar a 80ml/hora 3 .- Ranitidina 50mg/IV/STAT 4.- valoración por cirugía DR. OSLER HERNÁNDEZ

24. QUÍMICA SANGUÍNEA   Glucosa basal 113 mg/Dl 70.0 – 110.0 HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN   TTP 37 seg 20.0 – 42.0 TP 15 seg 10.8 – 14.5 IN 1.5 - COPROLOGÍA   Polimorfonucleares en heces 5 COPROPARASITARIO SIMPLE   Color Café Consistencia Blanda Restos alimentarios ++ Moco ++ Almidones ++ Grasas ++ Levaduras + Flora bacteriana Aumentada Parásitos en heces Negativo Fecha: 4- 11 – 2013 (11H11 )

25. ECO DE ABDOMEN SUPERIOR Nombre: NN Edad: 62a Fecha: 4 – Nov – 2013 Hígado de forma y tamaño normal. Con ecogenicidad incrementada en forma moderada y difusa sugestiva de infiltrado graso. No hay lesiones focales ocupantes de espacio. No hay dilatación de vías biliares intra ni extra hepáticas. Vesículas de paredes engrosadas, de 4.9 mm, regulares, en su interior se observan múltiples cálculos móviles que proyectan SAP. Riñones, páncreas y bazo de características normales. No hay líquido libre en cavidad. IDG : COLELITIASIS / COLECISTITIS ESTEATOSIS HEPÁTICA DRA. SONIA MORALES RADIÓLOGA

26. AGRUPACIÓN SINDRÓMICA SIGNOS Y SINTOMAS APARATO DIGESTIVO SISTÉMICO Dolor Abdominal X   Vómito X   Diarrea X   Fiebre   X

27. COLECISTITIS COLELITIASIS Dolor constante no cólico, en epigastrio o hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado a espalda, duración de más de 24 horas. nauseas vómito fiebre de 37,5 a 38,5ºC positividad en signo de Murphy COLICO BILIAR, sensación de presión en el epigastrio o CSD, que se irradia hacia la región interescapular, la escapula derecha o el hombro, de 15min a 5h. Nausea Vomito PANCREATITIS COLANGITIS PANCREATITIS AGUDA dolor abdominal intenso, que irradia hacia los hombros y la espalda en forma de cinturón vómito fiebre. en algunos casos derrame pleural . PANCREATITIS CRÓNICA dolor abdominal que se irradia en la espalda, trastornos digestivos (náuseas, vómitos) e intolerancia al alcohol pérdida de peso (asociada a una digestión deficiente), diarrea con presencia de grasa, que confiere a las heces un aspecto grumoso. Fiebre Dolor en el epigastrio o el cuadrante superior derecho Ictericia. septicemia desorientación, Pentalogía de Reynolds

28. SIGNOS Y SINTOMAS DE LA PTE Colelitiasis Colangitis Colecistitis Pancreatitis Dolor abdominal e n e pigastrio X X X X Dolor abdominal e n hipocondrio d erecho X   X   Vómito X   X X Diarrea     X   Fiebre   X X   DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

29. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: Colecistitis

30. PARTE PREOPERATORIO 04-11-2013 10H10   Cirugía General.   Paciente de 62 años, nacida y residente en Loja, primaria, quehaceres domésticos, casada.   APP : No Refiere. APF : No Refiere. Alergias: Ninguna.   M. consulta: Dolor abdominal, náuseas y vómito.   Enfermedad a ctual : Paciente refiere que hace 24 horas y post ingesta de comida grasa presenta dolor abdominal tipo cólico de gran intensidad, localizado en hipocondrio derecho e irradiado a epigastrio, se acompaña con náuseas y vómitos por varias ocasiones motivo por el cual acude. Al examen físico: Paciente álgico , conjuntivas rosadas, escleras anictéricas , mucosa orales secas; abdomen suave doloroso en HD, Murphy positivo +++/4, RHA presentes; extremidades normales .

31. IDg : Colecistitis Aguda. Colelitiasis.   Plan : Colelap Indicaciones:   NPO . CSV. EKG. Rx . Estándar de Torax . Valoración Cardiológica Preoperatoria. L/R 1000 pasar IV 80 cc/h. L/R 500cc pasar IV en bolo stat . Ampicilina + Sulbactam 3g IV STAT y luego 1,5 g IV c/8h. Ketorolaco 30 mg IV STAT y c/8h. Pasar parte operatorio. Visita Preanestésica . Glicemia sérica STAT. Valoración por Médico Internista. Firmar autorización TP, TTP, Grupo Sanguíneo .

32. PARTE OPERATORIO NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE : SACA MOROCHO CARMEN DELICIA N .- DE HISTORIA CLINICA : 08575 SALA : 327 CAMA: 41 DIAGNÓSTICOS : PRE-OPERATORIO : COLELITIASIS POST-OPERATORIO : COLELITIASIS OPERACIONES PROYECTADA : COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Efectiva -------- Emergencia—X-- Paliativa---------- REALIZADA : COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA EQUIPO QUIRÚRGICO CIRUJANO : Dr. Byron Pinza PRIMER AYUDANTE : Dr. Daniel Oñate INSTRUMENTISTA : Int . Tania quezada CIRCULANTE : Sr. Cesar Galarza ANASTESISTA : Dr. Andy Díaz

33. DIA MES AÑO HORA DE INICIO HORA DE TERMINACIÓN TIPO DE ANESTESIA 04 11 2013 17H50 19H00 GENERAL FECHA DE OPERACI Ó N TIEMPOS QUIRÚRGICOS DIERESIS: Puerto N.- 1 Transumbilical 10mm Puerto N.-2 Subsifoideo 10mm Puerto N.- 3 línea media clavicular 5mm Puerto N.- 4 línea axilar anterior 5mm EXPOSICIÓN : Neumoperitoneo 15mmhg EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS QUIRÚRGICOS: Vesícula de 8x6cm, paredes delgadas con múltiples cálculos en su interior el mayor de aproximadamente 1cm. cístico de aproximadamente 8 mm vía biliar principal dilatada aproximadamente 15mm abundante inflamación perivesicular Callot tipo II

34. PROCEDIMIENTO OPERATORIO Asepsia y antisepsia Colocación de campos operatorios Dieresis 1 descrita y profundización de la misma hasta la cavidad Colocación de puerto N.- 1 con técnica abierta y neumoperitoneo descrito. laparoscopia diagnóstica Incisión 2,3,4 descrita y colocación de trocares correspondientes bajo visión laparoscópica liberación de adherencias perivesiculares Cefalización de vesícula biliar y exposición de triángulo de Calot Disección de elementos de elementos del triángulo de Calot Identificación , clipaje proximal y distal y sección del conducto cístico Identificación , clipaje y sección de arteria cística .

35. 12.- Colecistectomía 13.- Control de hemostasia 14.- Extracción de vesícula biliar por puerto N.- 1 mediante bolsa de extracció 15.- Lavado y aspirado de cavidad 16.- Retiro de trocares 2,3,4 mediante visión de laparoscopia 17.- Retiro de trocar N.- 1 por visión directa previa liberación de Neumoperitoneo 18.- Cierre simple de puertos 2,3,4 19.- Cierre por planos puerto N.- 1 SÍNTESIS Vicryl 1/0 Nylon 3/0 COMPLICACIONES DEL ACTO OPERATORIO Ninguna EXAMEN HISTOPATOLÓGICO SI—X-- NO- ----

36. PARTE POST- OPERATORIO Fecha : 04 – 11 – 2013 Tipo de anestesia: general Dg prequirúrgico : Colecistitis Tipo de cirugía: urgente Dg posquirúrgico: Colecistitis Complicaciones: NO Cirugia propuesta y realizada: COLELAP Drenes: NO Tiempo de cirugía: 1h 30 Sangrado: escaso Hallazgos: Vesícula de 8 x 6 cm, paredes delgadas con múltiples cálculos en su interior, el mayor de aproximadamente de 1cm. Cístico de aproximadamente 8mm Vía biliar principal dilatada de aproximadamente 1.5mm Abundante inflamación perivesicular CALOT tipo II Team : Dr. Byron Pinza Dr . Daniel Oñate

37. Indicaciones NPO CSV Control de ingestas y excretas Reposo relativo L.R 1000cc pasar IV a 125 cc/hora Cefalexina 1g IV c/8h por 3 dosis Ketorolaco 30 mg IV c/8h Tramal 50 mg IV c/8h lento diluido Ranitidina 50 mg IV c/8h Metoclopramida 10 mg IV c/8h Histopatológico

38. FECHA . 04-11-2013 TURNO : MAÑANA Control de ingesta y eliminación INGESTA ELIMINACION ORAL PARENTERAL ORINA OTROS HORA CLASE CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC COMO OBTUVO CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC         Lactato de Ringer   espontánea 150cc Diarrea 200cc     800 800cc     diarrea 100ccc                                                                   SUBTOTAL       800cc   150cc   300cc

39. INGESTA ELIMINACION ORAL PARENTERAL ORINA OTROS HORA CLASE CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC COMO OBTUVO CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC 17H00     Lactato de ringer 700 espontánea 200   150                                                                 SUBTOTAL       700   200   150 TURNO: TARDE. INGESTA ELIMINACION ORAL PARENTERAL ORINA OTROS HORA CLASE CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC COMO OBTUVO CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC 19H00 Agua     100 Lactato Ringer 1000 1000cc espontánea 250                     SS 1000 500cc   200                                     TOTAL     1500   450     TOTAL DE INGESTA 3000+100=3100 TOTAL DE ELIMINACION 900+450=1350 TURNO: NOCHE

40. EVOLUCIONES Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS POST- QUIRÚRGICOS Fecha: 05 – 11 – 2013 Día: 1 Dg : Colecistitis   S: Paciente tranquila, al momento refiere dolor leve a nivel de herida quirúrgica , diaforética. O : TA: 106/76 mmHg; FC: 81; FR: 22 Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza normocefálica, mucosas orales húmedas, FNP. Cuello móvil sin adenopatías. Tórax: campo pulmonar normal. Abdomen: suave, depresible , RHA (+), dolor leve a la palpación a nivel de heridas post – quirúrgicas. Extremidades : tono y fuerza muscular conservados. A : Paciente estable. P : Plan médico

41. INDICACIONES NPO CSV Ambulatorio L/R 1000 cc pasar en 125 cc / h Tramal amp 50 mg IV c/8h Cefazolina amp 1g IV c/8h Ketorolaco amp 50mg IV c/8h Metoclopramida amp 10mg IV c/8h Ranitidina amp 50mg IV c/8h Novedades

42. Fecha: 06 – 11 – 2013 Día: 2 Dg: Colecistitis   S: Paciente tranquila, al momento no refiere ninguna molestia O : TA: 120/70 mmHg; FC: 68; FR: 17 Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza normocefálica, mucosas orales húmedas, FNP. Cuello sin adenopatías. Tórax: medio pulmonar normal. Abdomen: suave, depresible y no doloroso a la palpación. Extremidades: tono y fuerza muscular conservados. A : Paciente estable. P : Plan médico QUÍMICA SANGUINEA   AST (TGO) 281 U/I O – 80 ALT (TGP) 403 U/I O – 80 GAMA GT 266 U/I 8 – 61 Fosfatasa alcalina 181 U/I 0 – 270 Bilirrubina total 3.30 mg/dl 0 – 1.10 Bilirrubina Directa 2.86 mg/dl - Bilirrubina indirecta 0.44 mg/dl 0.21 – 0.80 Exámenes complementarios Fecha: 6 - 11 – 2013 (10:11)

43. HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN   BIOMETRIA HEMÁTICA Globulos blancos 10.24 K/uL 4.80 – 10.80 Linfocitos 1.43 K/uL 1.10 – 3.20 Linfocitos % 14.0 % 30.5 – 45.5 Monocitos 0.19 K/ Ul 0.30 – 0.80 Monocitos % 1.9 % 5.5 – 11.7 Neutrofilos 8.60 K/uL 2.20 – 4.80 Neutrofilos % 83.9 % 40.0 – 65.0 Eosinófilos 0.01 K/uL 0.00 – 0.00 Eosinófilos % 0.1 % 0.5 – 2.9 Basófilos 0.01 K/uL 0.00 – 0.00 Basófilos % 0.1 % 0.2 – 1.0 Globulos rojos 3.67 M/uL 4.20 – 5.40 Hemoglobina 10.8 g/dL 12.0 – 16.0 Hematocrito 34.0 % 37.0 – 47.0 Plaquetas 218.000 K/uL 130.000 – 400.000 Volumen medio plaquetario 9.4 fL 7.4 – 10.4

44. Indicaciones   Dieta blanda hipograsa CSV Ambulatorio Solución salina 1000 cc pasar IV 100 cc/h Ketorolaco 30 mg IV c/8h Metoclopramida 10 mg IV c/8h BH – Perfil hepático Valorar alta en la tarde

45. Fecha: 07 – 11 – 2013 Día: 3 Dg: Colecistitis   S: Paciente tranquila, al momento solo refiere distensión abdominal O : TA: 140/80 mmHg; FC: 53; FR: 18; SO2: 96% Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza normocefálica, mucosas orales húmedas. Cuello móvil sin novedades. Tórax: murmullo vesicular en bases pulmonares. Abdomen: distendido y doloroso a la palpación. Extremidades: tono y fuerza conservados. A : Paciente estable. P : Continuar con reposición de líquidos

46. QUIMICA SANGUINEA   Glucosa basal *199 mg/dl 70,0 – 110,0 BUN 8 UREA 18 mg/dl 10,0 - 50,0 CREATININA 0,54 mg/dl 0,50 – 1,10 GAMA GT *248 u/L 8 - 61 FOSFATASA ALCALINA 267 u/L 0 - 270 LIPASA * 301 u/L 13,0 – 60,0 AMILASA 291 u/L 28 - 100 PCR CUANTITATIVO *24,35 mg/dl 0.00 – 0,50 Exámenes complementarios   FECHA. 07-11-2013 12:49

47. HEMATOLOGÌA Y COAGULACIÒN (TTP) 28 seg 20,0 – 42,0 BIOMETRIA HERMÀTICA GLOBU LOS ROJOS 8,04 k/Ul 4,80 – 10 - 80 LINFOCITOS 1,72 k/Ul 1,10 – 3,20 LINFOCITOS % *21,4 % 30,5 – 45,5 MONICITOS *0,12 k/Ul 0,30 – 0,80 MONOCITOS% *1,5 % 5,5 – 11,7 NEUTROFILOS *6,15 k/Ul 2,20 – 4,80 NEUTROFILOS% *76,5 % 40,0 – 65,0 ESOSINOFILOS 0,03 k/Ul 0,00 – 0,00 EOSINÒFILOS% *0,4 % 0,5 – 2,9 BASOFILOS 0,02 k/Ul 0,00 – 0,00 BASOFILOS% 0,2 % 0,2 – 1,0 GLOBULOS ROJOS *3,64 k/Ul 4,20 – 5,40 HEMOGLOBINA *10,7 g/Dl 12,0 – 16,0 HEMATOCRITO *33,2 % 37,0 – 47 ,0 MCV 91,20 fL 81,00 – 99,00 MCH 29,4 pg MCHC 32,2 g/dL 32,0 – 36,0 RDW - SD *48,8 fL 11,5 – 15,5 RDW - CV 15,2 % 11,5 – 15,5

48. HEMATOLOGÌA Y COAGULACIÒN PLAQUETAS 232,000 k/uL 130.00 – 400.00 VOLUMEN PLAQUETARIO 9,7 Fl 7,4 – 10,4 TIEMPO DE PROTROMBINA TP 12 seg 10,8 – 14,5 INR 1.0063 COPROLOGÍA Polimorfonucleares en heces 15% COPROPARASITARIO SIMPLE   Color Café Consistencia Líquida Moco ++ Almidones ++ Grasas + Levaduras ++ Flora bacteriana Alimentada Parásitos en heces Negativo Fecha: 7- 11 – 2013 ( 07:16)

49. INDICACIONES   NPO CSV c/4h y anotar Control de ingesta y excretas estricto Dextrosa al 5% en S.S al 0.9% 1000 cc más Sol. K 10 cc pasar IV a 120 cc/h. Ketorolaco 30 mg IV c/8h Metoclopramida 10 mg IV c/8h BH – QS – Amilasa – lipasa – GGT – PCR – Fosfatasa Alcalina Tramitar CPRE Reponer pérdidas por deposiciones diarreicas con L/R cc por cc c/4h Pendiente resultado de coproparasitario Interconsulta a neumología

50. INGESTA ELIMINACION ORAL PARENTERAL ORINA OTROS HORA CLASE CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC COMO OBTUVO CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC 7h   NPO 95.09%   espontánea 400   200     800 400cc       100 11h   Dextrosa en SS 10 Sol K 3200 Espontanea 300   200     1000         100     Reposo 900 Espontanea 400   100                 200 SUBTOTAL       1620   1100CC   900CC Control de ingesta y eliminación FECHA. 07-11-2013 TURNO : MAÑANA INGESTA ELIMINACION ORAL PARENTERAL ORINA OTROS HORA CLASE CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC COMO OBTUVO CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC     NPO Dextrosa 5% SS K y P 680 espontánea 200   100     Dextrosa al 5% 100 espontánea 200   100     1000 500 espontánea 200   100     Reposo         100               100 SUBTOTAL       1280   600   500 TURNO: TARDE

51. INGESTA ELIMINACION ORAL PARENTERAL ORINA OTROS HORA CLASE CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC COMO OBTUVO CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC     NPO Dextrosa 5% SS Reposo 1010   90 espontánea 200 Diarrea 50       50 espontánea 200 - 50       600 espontánea 200 diarrea             600                     TOTAL     1500   450   TOTAL DE INGESTA 4430 TOTAL DE ELIMINACION 2300+1450 TURNO: NOCHE

52. S : Paciente tranquila al momento refiere dolor de leve intensidad en epigastrio, hipocondrio derecho , además distensión abdominal. EVOLUCIONES Fecha : 08 – 11 – 2013 Día: 4 Dg: Colecistitis

53. O: TA: 120/70 mmHg ; FC: 76; FR: 17 Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza normocefálica. Boca: mucosas orales húmedas y fosas nasales permeables. Cuello móvil sin adenopatías.Tórax : Cardio – pulmonar normal. Abdomen: suave, depresible, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho de leve intensidad. Extremidades: tono y fuerza muscular conservados.

54. A: Paciente estable. Eliminación diarreicas 1450cc en 24h. P: Plan médico

55. Indicaciones

56. S : Paciente tranquila refiere dolor leve en región abdominal . EVOLUCIONES Fecha: 09 – 11 – 2013 Día: 5 Dg: Colecistitis

57. O: TA: 100/60 mmHg ; FC: 78; FR: 18 Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza normocefálica . Boca: mucosas orales húmedas . Cuello móvil sin adenopatías . Cardio – Pulmonar: R1 - R2 rítmicos , murmullo vesicular conservado. Abdomen : suave, deprecible , doloroso en hipocondrio derecho de leve intensidad. Extremidades : tono y fuerza muscular conservados. A: Paciente estable. P: Plan médico

58. Indicaciones

59. Control de ingesta y eliminacion FECHA. 09-11-2013 TURNO: MAÑANA INGESTA ELIMINACION ORAL PARENTERAL ORINA OTROS HORA CLASE CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC COMO OBTUVO CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC     NPO DI 1000 750 espontánea 750 260               150               200               700         750   750  

60. INGESTA ELIMINACION ORAL PARENTERAL ORINA OTROS HORA CLASE CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC COMO OBTUVO CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC     NPO Dextrosa 5% SS 0,9% 1010 Medicación 250 espontánea 400           510               100                               860   400   TURNO : TARDE

61. INGESTA ELIMINACION ORAL PARENTERAL ORINA OTROS HORA CLASE CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC COMO OBTUVO CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC     NPO Dextrosa 5% SS 0,9% 500 Medicación 500 espontánea 450           1000                                         TOTAL     1500   450   TOTAL DE INGESTA 3110 TOTAL DE ELIMINACION 1600 TURNO : NOCHE

62. S : Paciente al momento tranquila, no refiere ninguna molestia EVOLUCIONES Fecha: 10 – 11 – 2013 Dia : 6 Dg: Colecistitis

63. O: TA: 129/70 mmHg ; FC: 78; FR: 18 Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza normocefálica , pupilas isocóricas y fotorreactivas . Boca: mucosas orales húmedas . Cuello móvil sin adenopatías . Pulmones murmullo vesicular conservado . Corazón : R1 Y R2 rítmicos. Abdomen : suave , deprecible , no doloroso a la palpación . Extremidades: tono y fuerza muscular conservados. A: Paciente estable. P: Controlar dieta líquida hipograsa

64. Exámenes complementarios Fecha: 10 - 11 – 2013 QUÍMICA SANGUINEA   AST (TGO) 42 U/I O - 80 ALT (TGP) 147 U/I O – 80 GAMA GT 206 U/I 8 – 61 Fosfatasa alcalina 287 U/I 0 – 270 Bilirrubina total 1.13 mg/dl 0 – 1.10 Bilirrubina Directa 0.8 mg/dl - Bilirrubina indirecta 0.33 mg/dl 0.21 – 0.80

65. Indicaciones

66. S : Paciente tranquila lúcida, ambulatoria , al momento refiere dolor leve en epigastrio EVOLUCIONES Fecha: 11 – 11 – 2013 Dia : 7 Dg: Colecistitis

67. O: TA: 110/70 mmHg ; FC: 76; FR: 20 Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza normocefálica , mucosas orales húmedas , FNP. Cuello móvil sin adenopatías . Pulmones murmullo vesicular conservado . Tórax: campos pulmonares normales . Abdomen: suave, deprecible , doloroso a la palpación profunda en epigastrio . Extremidades: tono y fuerza muscular conservados. A: Paciente estable de buena evolución P: Plan médico

68. Exámenes complementarios Fecha: 11 - 11 – 2013 QUÍMICA SANGUINEA   GAMA GT 189 U/L 8 – 61 Lipasa 213 U/L 13.0 – 60.0 Amilasa 211 UI/L 28 - 100 MARCADORES TUMORALES Alfa fetoproteína (AFP) 2.17 IU/ml 0.00 – 5.80

69. Indicaciones

70. Control de ingesta y eliminacion FECHA. 11-11-2013 TURNO: MAÑANA INGESTA ELIMINACION ORAL PARENTERAL ORINA OTROS HORA CLASE CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC COMO OBTUVO CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC     NPO Dextrosa 5% 150 espontánea 250             espontánea 200               450                   SUBTOTAL     150   450    

71. TURNO : TARDE INGESTA ELIMINACION ORAL PARENTERAL ORINA OTROS HORA CLASE CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC COMO OBTUVO CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC     NPO Dextrosa 5% 500 espontánea 200 Diarrea 50       500   200   50                 SUBTOTAL              

72. TURNO : NOCHE INGESTA ELIMINACION ORAL PARENTERAL ORINA OTROS HORA CLASE CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC COMO OBTUVO CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC     NPO Dextrosa 5%   espontánea 200 Diarrea 50     1010                           SUBTOTA         200   50

73. S : Paciente lúcida, al momento no refiere ninguna molestia EVOLUCIONES Fecha: 12 – 11 – 2013 Dia : 8 Dg: Colecistitis

74. O: TA: 120/80 mmHg ; FC: 68; FR: 20 Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza normocefálica , mucosas orales húmedas , FNP. Cuello móvil sin adenopatías . Pulmones murmullo vesicular conservado . Tórax: campos pulmonares normales . Abdomen: suave, deprecible , doloroso a la palpación profunda en epigastrio . Extremidades: tono y fuerza muscular conservados. A: Paciente estable de buena evolución P: Plan médico

75. Indicaciones

76. S : Paciente lúcida, al momento no refiere ninguna molestia EVOLUCIONES Fecha: 13 – 11 – 2013 Dia : 9 Dg: Colecistitis

77. O: TA: 110/70 mmHg ; FC: 76; FR: 20 Paciente lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Cabeza normocefálica , mucosas orales húmedas , FNP. Cuello móvil sin adenopatías . Cardio -pulmonar: normal. Abdomen : suave, deprecible , doloroso a la palpación profunda en epigastrio. Extremidades : tono y fuerza muscular conservados. A: Paciente estable de buena evolución P: Continuar con antibióticos hasta que indica el esquema y seguir con indicaciones médicas .

78. Exámenes complementarios Fecha: 13 - 11 – 2013 (9:13) ESTUDIO : COLANGIOPANCREATOGRAFIA SIN GADOLINIO . SE REALIZÓ COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RNM EMPLEANDO SECUENCIA F.A.S.T, LOS DATOS FUERON OBTENIDOS CON ADQUISICIÓN 2D Y RESPIRACIÓN CONTENIDA .

79. LAS IMÁGENES SON MOSTRADAS EN DIFERENTES ANGULOS DE ROTACIÓN EN EL PLANO CORONAL. EN LAS IMÁGENES OBTENIDAS NO SE ADVIERTEN SIGNOS DE DILATACIÓN DE LA VIA BILIAR INTRAHEPÁTICO EN AMBOS LÓBULOS . EL CONDUCTO HEPATICO COMUN MUESTRA DILATACION DE HASTA 12 MM SE CONTINUA CON EL CONDUCTO COLÉDOCO QUE ES DE TRAYECTO HABITUAL, SIN LESIONES ESTENOSANTES NI COMPRESIONE EXTRÍNSECAS Y CON UN DIAMETRO DE HASTA 6 MM CON CIERRE COMPLETO A NIVEL DE SU DESEMBOCADURA DUODENAL, SIN QUE SE OBSERVE A ESTE NIVEL LA EXISTENCIA DE LESIONES OCUPATIVAS.

80. CONDUCTO PANCREATICO DE WIRSUNG SIN DILATACIONES . EXISTE AUSENCIA QUIRURGICA DE LA VESÍCULA BILIAR SIN EMBARGO EN AREA VESICULAR SE DETERMINA LA EXISTENCIA DE COLECCIÓN DE 4 CM CON MATERIAL DE TIPO INFLAMOTORIO AL MISMO NIVEL . HIGADO, BAZO, PÁNCREAS Y GLÁNDULAS SUPRARRENALES SIN LESIONES FOCALES NI DIFUSAS ESPONATANEAMENTE VISIBLES .

81. ID: ECTASIA DE LAS VIAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS A CORRELACIONAR CON ANTECEDENTE PATOLOGICO SIN DESCARTARSE PROBABLE ORIGEN POR PROCESO INFLAMATORIO A NIVEL DE ODDI. COLECCIÓN EN LECHO VESICULAR (ABCESO?)

82. Indicaciones

83. Control de ingesta y eliminacion FECHA. 13-11-2013 TURNO: MAÑANA INGESTA ELIMINACION ORAL PARENTERAL ORINA OTROS HORA CLASE CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC COMO OBTUVO CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC     Dx 5% en SS 1000   600 Espontánea                 400                                                     SUBTOTAL       600   400    

84. TURNO : TARDE INGESTA ELIMINACION ORAL PARENTERAL ORINA OTROS HORA CLASE CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC COMO OBTUVO CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC     Dx 5% SS 9% + 10 Sol K 400CC     espontánea 550           400                                             Dx 5% + SS 1000cc     200         SUBTOTAL       600   550    

85. TURNO : NOCHE INGESTA ELIMINACION ORAL PARENTERAL ORINA OTROS HORA CLASE CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC COMO OBTUVO CANTIDAD CC CLASE CANTIDAD CC             Dx al 5% en SS 800cc 800cc espontánea 200cc         DISH+SS+K 410cc   200cc         medicamento 100cc         TOTAL     1310   400cc     TOTAL DE INGESTA 2510 TOTAL DE ELIMINACION 1350

86. S : Paciente sin molestias, al momento está estable. EVOLUCIONES Fecha: 14/11/2013 Día: 10 Dg: Colecistitis Resuelta

87. O: PA: 130/70 FC: 59’x FR: 18’x Pte lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona ; cabeza normocefálica, conjuntivas rosadas , MOH; cuello móvil no se palpan adenopatías ; torax corazón R1-R2 rítmicos, pulmones AV conservado; abdomen globoso , doloroso a la palpación superficial en epigastrio e hipogastrio derecho y de gran intensidad en puntos de sutura; extremidades tono y fuerza conservadas.

88. A: Paciente sin molestia al momento, con mejoría. P: Indicar que deambule y hacer baño diario para indicar o sugerir el alta ya que mejora su estado de salud .

89. Indicaciones

90. ANEXOS

91. REFUERZO TEÓICO

92. COLELITIASIS Deposito de cristales

93. FISIOPATOLOGÍA SOBRESATURACION LECTINA SALES BILIARES

94. NUCLEACION EXCESO DE FACTORES PRONUCLEADORES DEFICIENCIA DE FACTORES ANTINUCLEARES

95. ALTERACIONES DE LA FUNCION MOTORA DE LA VESICULA Mecanismos en la producción de bilis litógena Incremento de la secreción biliar de colesterol Sobresaturacion de colesterol Hipomotilidad de la vesicula biliar

96. Trastornos de la vesicula Barro biliar cristales de lectina-colesterol cristales de monohidrato de colesterol bilirrubinato cálcico hebras de mucina

97. FACTORE DE RIESGO Indios estadunidenses Chilenos hispanos Hipomotilidad de la vesicula Disminucion de la secrecion de acidos biliares Disminucion de la secrecion de fosfolípido

98. CALCULOS DE PIGMENTO PIGMENTO NEGRO Sindrome de gilbert Reseccion ileal Resirculacion enterohepatica de bilirribina PIGMENTO PARDOS Mayor cantidad de bilirrubina no conjugada

99. CLINICA COLICO BILIAR sensación de presión en el epigastrio o CSD, que se irradia hacia la región interescapular , la escapula derecha o el hombro, de 15min a 5h

100. DIAGNOSTICO VENTAJAS LIMITACIONES ECOGRAFIA Rápida Identificación exacta de los cálculos biliares >95% Visión simultanea de la vesícula, hígado, conductos biliares y páncreas. No es limitada por la ictericia ni por el embarazo Permite detectar cálculos muy pequeños de hasta 1,5mm. Permite valorar el vaciamiento de la vesícula. Permite diferenciar entre cálculo y barro biliar.(baja actividad ecógena) Gas intestinal Obesidad mórbida ascitis

101. VENTAJAS LIMITACIONES RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN Ayuda al diagnóstico de colecistitis enfisematosa, vesícula de porcelana e ilio biliar. Fácilmente disponible Detecta cálculos biliares si contiene suficiente calcio para ser radiopacos Diagnósticos positivos relativamente escasos Contraindicada en el embarazo GAMMAGRAFÍA Identificación exacta de la obstrucción del cístico Valoración simultanea de las vías biliares Útil en dg de colecistopatía alitiasica , colecistitis aguda Para valorar el vaciamiento de la vesícula biliar Contraindicada en el embarazo Bilirrubina sérica 6-12mg/100ml Menos sensible para colecistitis crónica

102. TRATAMIENTO QUIRURGICO colecistectomia Colecistectomia laparoscopica

103. MEDICO Disolución de cálculos Desventaja +15mm F á rmaco muy costoso Los c á lculos de pigmento no responden al tto con UDCA

104. COLANGITIS La colangitis aguda es una infección bacteriana ascendente vinculada con una obstrucción parcial o total de los conductos biliares. El impedimento mecánico para el flujo biliar facilita la contaminación bacteriana. Los cálculos biliares son la causa más común de obstrucción en la colangitis Escherichia coli . Klebsiella pneumoniae . Streptococcus faecalis Enterobacter acteroides fragilis .

105. MANIFESTACIONES CLINICAS. Variada. De manera característica, el sujeto con colangitis por un cálculo biliar es de edad avanzada y sexo femenino. Tríada de Charcot ( fiebre, dolor en el epigastrio o el cuadrante superior derecho e ictericia .) Pentalogía de Reynolds (fiebre, ictericia, dolor en el cuadrante superior derecho, choque séptico y cambio del estado mental).

106. DIAGNOSTICO Dg. Clínico. Leucocitosis Hiperbilirrubinemia Aumento de la fosfatasa alcalina y las transaminasas Ecografía revela la presencia de cálculos en la vesícula biliar y conductos dilatados y tal vez señala el sitio de obstrucción. TRATAMIENTO El tratamiento inicial de la colangitis incluye antibióticos intravenosos y reanimación con líquidos. La prueba diagnóstica definitiva es la colangiografía endoscópica retrógrada(ERC).

107. PANCREATITIS El proceso inflamatorio que se desarrolla en el páncreas requiere de los diversos mecanismos de protección que posee esta glándula frente a las propias enzimas que sintetiza y segrega, estableciéndose que es un proceso autodigestivo por la activación prematura de cimógenos que activan dichas enzimas proteolíticas y lipolíticas en el páncreas. FISIOPATOLOGÍA. Teoría del reflujo duodenal . Teoría del reflujo Biliar . Teoría de la obstrucción del flujo pancreático.

108. MANIFESTACIONES CLINICAS. Dolor abdominal intenso, que irradia hacia los hombros y la espalda en forma de cinturón; vómitos, fiebre y, en algunos casos, derrame pleural, con dificultad para respirar. Otros síntomas como disminución de la tensión arterial, insuficiencia respiratoria, renal, o cardiaca, alteraciones mentales.

109. DIAGNÓSTICO. Se hace debido a la clínica del paciente. Se confirma por el aumento de las concentraciones de la enzima amilasa en la sangre . En pancreatitis crónica se debe tener en cuenta: El consumo continuado de alcohol. El dolor abdominal crónico o episódico. Presencia de calcificaciones pancreáticas. Pérdida de peso. Diarrea persistente.

110. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN. Rx directa de abdomen Ecografía. Su principal utilidad en la pancreatitis aguda, es en el diagnostico etiológico mediante la evaluación de la vesícula y la vía biliar. Sin embargo en la situación clínica apropiada un páncreas aumentado de tamaño y deformado es suficiente para confirmar el diagnostico TC

111. TRATAMIENTO. Hospitalización Evolución A dministración intensiva de líquidos intravenosos y la suspensión de la ingesta oral para dar reposo al páncreas. Es necesario el empleo de analgésicos para controlar el dolor intenso de la región abdominal, y se puede colocar aspiración nasogástrica si el paciente presenta náuseas o vómitos .

112. COLECISTITIS Obstrucción del drenaje vesicular secundario a la incrustación de un cálculo, puede ser parcial y de corta duración FISIOPATOLOGÍA. Cólico Biliar Aumento de presión dentro de la luz desencadenando por el incremento de bilis y secreciones vesiculares. el musculo liso se contrae con el objetivo de expulsar el cálculo lo que genera distención vesicular y episodios de dolor. la liberación de prostaglandinas I2 y E2 lo que favorece al proceso inflamatorio

113. FACTORES DE RIESGO. Cuatro “F”. Las personas que más probabilidad tienen de tener cálculos son: Female - Mujeres Fertile – En edad fértil (entre 20 – 40 años) Fat – “gordita” Forty – “ cuarenta años” Anticonceptivos orales Reemplazo estrogénico Edad Enfermedad de Crohn Tratamiento con Clorfibrato CUADRO CLÍNICO.

114. DIAGNOSTICO ECO. Tiene una sensibilidad y especificidad de 95%. Además de ser un estudio sensible para documentar la presencia o ausencia de cálculos, delinea el engrosamiento de la pared de la vesícula biliar. R evela engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, líquido pericolecístico y presencia de cálculos biliares y aire en la pared de la vesícula biliar TRATAMIENTO Antibióticos Hidratación Analgésicos CT. El tratamiento definitivo de la colecistitis es la colecistectomía

115. MEDICAMENTOS

116. CEFALEXINA Excelente actividad contra la mayoría de bacterias grampositivas . Mecanismo de acción : es principalmente bactericida. Inhibe la tercera y última etapa de la síntesis de la pared celular bacteriana. Interfiere con la síntesis de la pared celular mediada por las PBPs , en última instancia conduce a la lisis celular.

117. FARMACOCINÉTICA Se distribuye en la mayoría de los tejidos y fluidos corporales, NO en el LCR INDICACIONES Infecciones del tracto respiratorio, Otitis media, Infecciones dentales, infecciones de la piel y tejidos blandos, Infecciones del tracto urinario. Staphylococcus aureus (MSSA); Staphylococcus epidermidis ; Streptococcus pneumoniae ; Streptococcus pyogenes (estreptococos del grupo A beta-hemolíticos), Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , etc Se excreta ampliamente y sin cambios en la orina La semivida de eliminación es de aproximadamente 1 hora en pacientes con función renal normal. 

118. POSOLOGÍA Adultos y adolescentes: 250-500 mg PO cada 6 horas. Las infecciones severas pueden requerir dosis más altas (por ejemplo, 0,5 a 1 g PO cada 6 horas). EFECTOS ADVERSOS Niños: 25 a 100 mg / kg / día en dosis divididas cada 6 horas. La dosis máxima es de 4 g / día.

119. KETOROLACO MECANISMO DE ACCION Inhibición periférica de la síntesis de prostaglandinas mediante el bloqueo de la enzima ciclooxigenasa . La biodisponibilidad es del 80 al 100%. FARMACOCINÉTICA Después de la inyección intramuscular, el inicio de la analgesia se produce en 10 minutos, con una duración de acción de 6-8 horas. La semivida es de 3,5-9,2 horas en adultos jóvenes y 4,7- 8,6 horas en los ancianos . Indicaciones: Tratamiento a corto plazo del dolor leve a moderado en el postoperatorio y en traumatismos musculosqueléticos

120. DOSIS Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN Tabletas: La dosis es de 10 mg cada 4-6 horas. Dosis máxima diaria de 40 mg . Uso I.M.: Dosis inicial:  30 a 60 mg. Dosis subsecuentes:  10 a 30 mg cada 4-6 horas. Dosis máxima al día:  120 mg al día. Niños:  Para niños mayores de 3 años se recomienda una dosis I.V. o I.M. de 0.75   mg/kg cada 6 horas hasta una dosis máxima de 60 mg.

121. Uso I.V.: Adultos: Bolo:  30 mg administrados en no menos de 15 segundos , , seguidos por 10 a 30 mg cada 4 a 6 horas. Infusión:  30 mg en bolo, administrados en no menos de 15 segundos, seguido por una infusión continua a una velocidad de hasta 5 mg/hora. Dosis máxima al día:  120 mg al día. El tratamiento no deberá exceder de 4 días. Niños:  Para niños mayores de 3 años se recomienda una dosis I.V. o I.M. de 0.75   mg/kg cada 6 horas hasta una dosis máxima de 60 mg. EFECTOS ADVERSOS

122. TRAMAL Mecanismo de acción Es un agonista puro, no selectivo sobre los receptores opioides μ, δ, ĸ con mayor afinidad por los receptores μ. Tanto el tramadol como su metabolito (M1), se unen a los receptores opioides. El metabolito tienen una afinidad 200 veces mayor. Otro mecanismo que contribuye a su efecto analgésico es la inhibición de la recaptación neuronal de noradrenalina y de serotonina

123. FARMACOCINÉTICA La biodisponibilidad de una dosis única por vía oral es de aproximadamente 70-90 % L a biodisponibilidad de dosis múltiples es de 90-100% El tramadol tiene una vida media inicial de distribución de 6 minutos, seguida por una vía media lenta de distribución de 1,7 horas El tramadol y sus metabolitos se eliminan principalmente por la orina. 90% por los riñones y el resto por las heces, menos del 1% por la bilis.

124. CONTRAINDICACIONES EFECTOS ADVERSOS En casos de hipersensibilidad Intoxicación aguda con alcohol Hipnóticos Analgésicos opioides o fármacos psicotrópicos o en pacientes que estén recibiendo inhibidores de la MAO o que los hayan tomado dentro de los últimos 14 días .

125. INDICACIONES Dolor crónico moderado a moderadamente severo Dolor agudo moderado a moderadamente severo POSOLOGIA Adultos: VO Dosis inicial: 25 mg c/ 8 horas. Dosis de mantenimiento habitual: 50 – 100 mg c/4-6 horas. Dosis máxima: 400 mg/día IV: 50 – 100 mg c/4-6 horas , en inyección lenta durante 2 a 3' o en infusión continua . Dosis máxima: 400 mg/día Niños : VO - IV: 1-2 mg/kg/dosis c/8 horas Dosis máxima: 3-6 hasta 8 mg/kg/día ó 400 mg/día

126. RANITIDINA 5-12v +potente-

127. Efectos Adversos POSOLOGÍA

128. METACLOPRAMIDA 10mg c/ 8 horas..30 min. –antes de las comidas Prevención náusea, vómito postquirúrgico Pctes epilépticos Efectos adversos: Contraindicaciones :

129. CEFAZOLINA Adultos: 500mg cada 12 h; 1g a 1.5g c/6- 8 h Lactantes de 1 m en adelante : 25mg Contraindicaciones: Hipersensibilidad Efectos adversos: Leucopenia Neuteopenia Eosinofilia

130. Amoxicilina + Acido clavulánico A: 500 mg a   1 g c/8 h-VI Puede calcularse de 50-100 mg por kg de peso/d í a. N: 250 a 500 mg c/ 8 h-VI Efectos adversos:

131. OMEPRAZOL 1 capsula de 20mg 1 vez/d por 4 sem. ESOFAGITIS Efectos adversos <frecuencia en SNC

132. ATROVEN Ay N: de > 14 años: 2 pulverizaciones 3-4 v/d a intervalos de < 4 h A: 500 µg (un vial) 3 o 4 v/día a través de un nebulizador. entre 6 y 8 horas

133. COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA Aguja de Veress Tr ó cares con sistema de protecci ó n de 10 mm y de 5 mm Pinzas de disecci ó n endosc ó pica Pinzas de tracci ó n endosc ó pica Electrodos de disecci ó n, Tijera endosc ó pica Clipera endosc ó pica Equipo de aspiraci ó n TECNICA QUIRÚRGICA

134. Técnica Cerrada Técnica Abierta Colocar el trocar Tracciona la vesícula Introducir la clipera Despegar la vesícula Hemostasia Retira la vesícula 24-48