Caso clínico diabetes gestacional

1. Caso Clínico Inverso 3 Angélica Rivera 120

2. Ficha de Identificación Ficha de Identificación Nombre: Gloria Pritchet Sandóval ( G.P.S) Edad : 25 años Lugar de Nacimiento: Guadalajara Residencia: Mezquitan country Ocupación: Secretaria Edo civil: Casada Alergías : Negadas Tipo de sangre: O+

3. Interrogatorio Paciente con 26 semanas de gestación. Ella nunca ha sido diabética antes de su embarazo, y no tiene o refiere hipertensión. Lleva control prenatal desde el primer trimestre de su embarazo comenzó a tomar vitaminas prenatales 3 meses antes del embarazo y continúa tomándolas durante todo su embarazo.

4. Interrogatorio Su dieta es alta en hidratos de carbono y lípidos. Ingesta de líquidos de 2 litros, Nictamero 6 al día x 3 nocturna. Sin presencia de hematuria o proteinuria. Menarca 13 años, menstruación 28 x 5. G1P0 de 26 semanas de gestación.   HF: Su padre y su madre tienen antecedentes de diabetes tipo 2. La diabetes de su madre está controlada con dieta y ejercicio y su padre toma 850 mg de metformina dos veces al día.

5. Interrogatorio APP: Obesidad tipo 3. APNP: Ella no ha consumido alcohol o drogas ilícitas durante su embarazo. Niega tabaquismo.

6. Exploración Física (EF) SV Somatometría TA: 125/81 Peso:118kg T: 36.1 C Talla : 1.65 m FC: 76 lpm IMC : 43.3 Kg/m 2 FR: 18 rpm

7. EF Boca: Mucosas hidratadas. Extremidades y columna: Solo se encontró tobillos con edema, godette +++. Piel y tegumentos: Bien hidratados

8. EF El examen pélvico: Talla del fondo uterino: 29cm. Maniobras de Leopold : producto único en posición cefálica, con dorso de lado izquierdo, cráneo movible en cavidad pélvica. Frecuencia cardíaca fetal: 150 lpm

9. Laboratorios y Gabinete

10. Biometría Hemática (BH) Parámetro Valor Rango GR 4.1 3.5 – 5.5 millones/mm 3 Hb 13.5 12 – 16 g/dl Hct 38 36 – 46% VCM 92 80 – 100 mm 3 HCM 27 25 – 35 pg/cell CMHC 33.1 31 – 36 g/dl ADE 12.1 11.5 - 14.5 % Plaq 400,000 140,000 – 440,000/mm 3 GB 5.1 3.6 – 11.2 x 10 3 /mm 3 N. segm 75 45 – 79 % N.bandas 5 0 – 5 % Linf 20 16 – 47 % Eos 0 – 6 % Bas 0 – 3 % Mon 0 – 9%

11. Química Sanguínea e Insulina Parámetro Valor Rango Glucosa 94 mg/dl 60 – 100 mg/dl Urea 16 mg/dl 7 – 20 mg/dl Creatinina 1.1 mg/dl 0.4 – 1.4 mg/dl Fe 890 mg 700 - 1000 mg Ca +2 9.8 mg/dl 8.4 – 10.2 mg/dl Insulina 16.7 µU/ mL 2 – 20 µU/ mL Índice de HOMA: Glucosa ayuno ( mg/dl ) x Insulina ayuno ( µU/ mL ) 405 HOMA = 3.88

12. Examen General de Orina (EGO) Parámetro Resultado Densidad 1.014 pH 7.1 Proteinas Negativo Nitritos Negativo Leucocitos Negativo Cetonas Negativo Bacterias Negativo Celulas epiteliales Escasas

13. Panel de Lípidos Parámetro Valor Rango Colesterol 210 mg/dl 100 – 200 mg/dl HDL 27 mg/dl >40 mg/dl LDL 115 mg/dl < 110 mg/dl TG 155 mg/dl 30 – 150 mg/dl

14. Prueba de O’ Sullivan SOG 50 gr Glucemia 1 hora 146 mg/dl SOG 100 gr Glucemia Basal 110 1 era hora 200 2 da hora 165 3 ra hora 140

15. Hemoglobina Glucosilada (HbA1c) HbA1c = 6.8%

16. Curva de Tolerancia a la Glucosa Tiempo de administración Glucemia SOG 75 g 94 mg/dl 1 hora 180 mg/dl 2 hora 153 mg/dl Minutos Glucosa en sangre (mg/dl)

17. Ecosonograma 1. Índice de Phelan : 10 cm : 1 2. Movimientos respiratorios fetales: 2 3. Movimiento fetal: 1 4. Tono muscular y postura del feto: 2 5. Reactividad cardíaca fetal: 2 Perfil biofísico: 8 puntos

18. Impresión Diagnóstica Diabetes Mellitus Gestacional Factores de riesgo Glucemias en ayuno Confirmado O’Sullivan Confirmado por CTGO

19. Manejo No Farmacológico 1. Dieta Dieta ( K cal/ día ) Hidratos de carbono (g) Proteínas (g) Lípidos (g) 1635.46 226 64 55

20. Grupo de alimento # de porciones Lacteos 3 Pan y sustitutos 2 Verduras A 1 Verduras B 1 Frutas 7 Carne Magra 3 Leguminosas 1 Grasas 6 Azucar 2

21. Manejo No Farmacológico 2. Ejercicio FC: 117 – 136 lpm 3 – 4 sesiones por semana de 15 min por sesión. Evitar que su temperatura corporal sobre pase los 38 C Recomendados Prohibidos Ejercicio aeróbico moderado Ejercicios en los cuales incluyan: saltos, torsiones o arranques bruscos (correr) Caminata Estar en posición supina Natación Ejercicios que se realice la maniobra de Válsalva

22. Manejo No Farmacológico 3. Monitoreo de glucosa: En cada comida (5) En el caso de que la paciente obtenga: Glucemias en ayuno ≥ 105 mg/dl en 2 ó más ocasiones Glucemias a las 2 horas postpandriales ≥ 120 mg/dl en 2 ó más ocasiones Sera indicación para iniciar insulina.

23. Manejo Farmacologíco Plan A: Hipoglucemiante junto a dieta y ejercicio: Glyburide 2.5 mg Tomar 1 tableta cada 12 horas (en mañana y noche).   Plan B: Falla el esquema anterior: Insulina 2 Insulina intermedia (N) y 1 Insulina regular (R) antes del desayuno. (2/3) 1 Insulina N y 1 Insulina R antes de la cena (1/3).

24. Diabetes Mellitus Gestacional

25. Criterios Diagnósticos: Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

26. Factores de riesgo Alto Riesgo: 1 o más Edad igual o superior a 35 años Obesidad (IMC >30 Kg/m 2 ) Macrosomía en partos anteriores (>4 Kg) Antecedentes personales de diabetes gestacional Alteraciones del metabolismo de la glucosa Antecedentes familiares de diabetes en primer grado. Grupo étnico

27. Diagnóstico de DMG Un valor ≥ 126 mg/dl de glucosa en ayunas HbA1c de 6.5% Glucosa al azar ≥ 200 mg/dl Pruebas especificas Prueba de O’Sullivan / Carpenter y Coustan (ADA) Curva de Tolerancia a la Glucosa

28. Prueba de O’Sullivan Sobrecarga de Glucosa (SOG) 50 gr No requiere dieta previa Escrutinio Positiva: Glucemia ≥ 140 mg/dl ó 7.8 mmol /L en la 1 era hora SOG 100 gr Confirmatoria/Diagnóstica Positiva 2 ó más valores: Glucemia ( mg/dl ) Basal: ≥ 105 1 hr : ≥ 190 2 hr : ≥ 165 3 hr : ≥ 145

29. Curva de Tolerancia a la Glucosa (CTG) Se realiza al tener una glucosa en ayuno de ≥ 92 mg/dl Sobre carga de Glucosa (SOG) 75 gr Es necesario dieta Diagnostica Positiva: Glucemia 1 era hora 2 da hora mg/dl ≥ 180 ≥ 153 Glucosa en sangre (mg/dl) Minutos

30. Complicaciones

31. Complicaciones del Bebé Parto prematuro Macrosomia Síndrome de dificultad respiratoria Hipoglicemia Ictericia Diabetes tipo 2 Sin tratamiento el bebe puede morir Dislocación del hombro Obesidad

32. Complicaciones para la madre Hipertensión Pre- eclampsia Eclampsia DM tipo 2 en el futuro Diabetes Gestacional en embarazos futuros

33. Tratamiento

34. 1. Nutrición / Dieta Evitar las comidas abundantes con alto porcentaje de hidratos de carbono simples Tres comidas pequeñas con tres bocadillos son los preferidos Los alimentos con bajo índice glucémico liberan calorías en el intestino lentamente y mejorar el control metabólico El contenido calórico : 35 calorías / kg de peso corporal ideal (o calorías 15 / IMC libra) No menos de 1800 calorías y las calorías no más de 2800 Estimación Pequeña paciente     1800 calorías Mediana paciente    2200 calorías Paciente Robusta    2400 calorías

35. 2. Ejercic io Intensidad del ejercicio Frecuencia cardiaca máxima al ejercitarse. (FCM) =220 latido por minuto – Edad de la paciente en años Mantener la frecuencia cardiaca durante el ejercicio no más de un 60 – 70 % de FCM Ejercitarse de 3 – 4 sesiones por semana, no más de 15 min por sesión. Evitar que su temperatura corporal sobre pase los 38 C.

36. 3. Revisión Monitorización de la glucosa (5 veces por día) Glucemias en ayuno ≥ 105 mg/dl en 2 ó más ocasiones Glucemias a las 2 horas postpandriales ≥ 120 mg/dl en 2 ó más ocasiones Se inicia insulina. Ultrasonido monitoreo del  crecimiento  fetal

37. 4. Farmacoterapía Hipoglucemiantes   orales más dieta y ejercicio Primera línea de tratamiento Glyburide 2.5 mg Tomar 1 tableta cada 12 horas (en mañana y noche ) Metformina 500 mg Tome 1 tableta cada 12 horas

38. 4. Farmacoterápia La terapia de insulina si es necesario Insulina calculada Pacientes no obesas : insulina a dosis bajas : 0.2 U/kg/ día Pacientes obesas : insulina : 1.5 – 2.0 U/kg/ día Esquema 2 dosis ( más usado ): 2/3 insulina calculada antes del desayuno y 1/3 antes de la cena Proporción : Insulina intermedia (N) e Insulina rápida (R) Antes del desayuno : 2:1 (N/R) Antes de la Cena : 1:1 (N/R)

39. INSULINA POR GOTEO PARA EL PACIENTE RESISTENTES A LA INSULINA: Método para mal controlados, los pacientes con obesidad mórbida o no conforme con  diabetes g  estational 50% de la dosis total diaria de insulina dividido por 24 horas proporciona una velocidad inicial para el goteo de insulina. EJEMPLO: La Sra. Gloria régimen actual de insulina AM: 80units 45 unidades de insulina NPH Regular PM: 60 unidades de NPH, 55 unidades de insulina regular Dosificación diaria total = 240 unidades por día. ½ de 240 unidades = 120 unidades 120 unidades / 24 horas = 5 unidades por hora como dosis inicial.

40. Referencias F. Flores Lozano, A. Cabeza Gomez y E. Calarco Zaccari . Endocrinología 6ta Ed. Méndez Editores; páginas 436 – 446 . Perez M, Martínez S, Ruíz A, Carrera J, García A y de Larramendi H. Criterios para el diagnóstico de la diabetes Gestacional . Hosp. Severo Ochoa, Leganés (Madrid). (2009)