Caso clínico - infertilidad miomas

Caso clínico - infertilidad miomas
TEMA: Infertilidad

1. CASO CLÍNICO #6 María Laura Del Toro Chávez GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA Centro Universitario de Tonalá HOSPITAL GENERAL DE OCCIDENTE

2. Paciente: MKT Género: Femenino Edad: 36 años Origen y Residencia Actual: Distrito Federal Estado Civil: Casada. Escolaridad: Preparatoria Motivo de Consulta: Deseo de embarazarse.

3. Antecedentes heredofamiliares Madre con hipertensión arterial sistémica. Padre finado por cardiopatía no especificada. Abuela materna finada por cáncer de mama (desconoce edad al diagnóstico y edad de fallecimiento), abuela paterna finada por causa desconocida, Abuelos finados, desconoce la causa. Hermano con diabetes mellitus 2 e hipertensión arterial sistémica.

4. Antecedentes personales no patologícos Estado Civil: Casada. Escolaridad: Preparatoria . Ocupación: Ama de casa. Habita en casa propia con todos los servicios de urbanización. Realiza caminata 3 veces por semana durante 30 minutos. Alimentación: Balanceada, incluyendo todos los grupos alimenticios, ingesta diaria de agua de 1.5 litros. Duerme 5 horas diarias, presenta sueño intermitente y no reparador. No tiene mascotas. Consumo de tabaco positivo 20 cigarrillos diarios durante 10 años, suspendido hace 2 años, consumo de alcohol y drogas ilícitas negado. Grupo sanguíneo ORh +, religión católica, Viajes recientes: Acapulco 11 meses antes del ingreso. Combe negativo.

5. Antecedentes personales patológicos Alérgicos negados. Quirúrgicos: Resección de quistes en ambos ovarios a los 20 años; apendicectomía a los 25 años; Traumáticos: Esguince de tobillo derecho hace 3 años tratado con inmovilización. Fractura de huesos propios de la nariz con rinoseptumplastía a los 12 años. Antecedentes ginecoobstétricos Menarca a los 9 años. Ritmo regular 28x8 y desde hace 4 años inició con periodos de amenorrea de hasta 3 meses y sangrado uterino anormal de tipo hipermenorrea de duración variable. Fecha de última menstruación 7 días antes del ingreso. Inicio de vida sexual activa a los 19 años.  G:1 P:1 A:0 C: 0 FUP: 17 04 2008 Lactancia de 6 meses.. Última citología vaginal  hace 9 meses, reportada como sin datos patológicos.

6. Paciente acude al servicio por presentar infertilidad secundaria, refiere que desde hace 4 años ha presentado ciclos menstruales irregulares, con amenorrea de hasta 5 meses y sangrados uterinos anormales en varias ocasiones, de tipo hipermenorrea, acompañados de dolor abdominal hipogastrio, tipo cólico, sin irradiaciones, exacerbantes o atenuantes, de intensidad máxima 6/10, con cese del dolor y de las hemorragias de forma espontánea tras 8 días de sangrado. En esta ocasión acude tras haber presentado  amenorrea de 6 meses y haberse realizado una prueba de embarazo, la cual resulta negativa, y nuevo sangrado de inicio 7 días previo al ingreso, de tipo hipermenorrea,  acompañado de coágulos y dolor abdominal, niega haber tomado medicamentos hormonales para detener el mismo, acude con médico tratante quien al valorarla detecta sangrado significativo y la ingresa para estudio.Niega pérdida de peso, fiebre, síntomas respiratorios, dolor torácico, cambios en las características o frecuencia de la evacuación, síntomas irritativos urinarios.

7. Exploración física Peso 103kgs. Talla 1.54mts. IMC 43 Kg./mt2, FC 80 lpm , TA 110/80 mmHg , FR 14 rpm, Tº36 C. Cabeza: Normocéfala , con isocoria y normoreflexia pupilar. Fondo de ojo sin alteración. Conductos auditivos permeables. Membrana timpánica sin alteración.  Mucosa nasal y oral bien hidratada, la faringe no hiperémica y sin secreción. Hay adecuada implantación de cabello. No se palpan ganglios pre ni retroauriculares . Cuello: Cilíndrico, simétrico, sin lesiones en piel. Traquea central y móvil. No se palpan adenomegalias cervicales ni supraclaviculares. Pulsos carotídeos presentes, simétricos, no se auscultan soplos. No hay ingurgitación yugular. Tiroides de tamaño y textura normal. Tórax: Sin lesiones en piel. Hay adecuados movimientos respiratorios, simétricos corroborados por las maniobras de amplexión y amplexación. Los campos pulmonares se auscultan claros, sin sibilancias ni estertores, no se integra algún síndrome pleuropulmonar . Los ruidos cardiacos rítmicos, adecuada intensidad y frecuencia sin ruidos o soplos agregados. No se palpan ganglios infraclaviculares . Mamas péndulas, no se palpan masas en mamas ni adenopatías axilares.

8. Abdomen: El abdomen es globoso a expensas de panículo adiposo. La piel con cicatrices por cirugías previas, no queloides . La peristalsis se encuentra presente, adecuada en intensidad y frecuencia. Con timpanismo abdominal y matidez en región hepática. No hay dolor a la palpación media ni profunda. No se palpan visceromegalias . Murphy, McBurney , Rovsing , obturador, psoas, rebote y talopercusión negativas. Extremidades: Eutróficas, sin edema o lesiones en piel, fuerza 5/5 en las 4 extremidades, sensibilidad conservada, reflejos osteotendinosos 2++, llenado capilar inmediato (2 segundos), pulsos periféricos palpables, simétricos en las 4 extremidades. Neurológico: Glasgow 15. Funciones mentales superiores conservadas. Pares craneales sin alteración. Sensibilidad conservada. Reflejos osteotendinosos sin alteración. Marcha sin alteración. Sin datos de irritación meníngea. Marcha sin alteración. Genitourinario: Tacto vaginal con útero en anteroversoflexión (AVF) de 12cms aproximadadamente , cérvix posterior, formado y cerrado, sangrado transvaginal escaso, no fétido, genitales externos sin alteraciones. No se palpan los anexos.

9. Estudios de laboratorio e imagen Día de ingreso: Hb 13g/ dL , Hto 38.4%, VGM 87.7, CMHb 33.8 g/ dL , ADE 14%, plaquetas 250 000/ uL , leucocitos 7100/ uL , neutrófilos absolutos 4300/ uL , linfocitos absolutos 2000/ uL , monocitos absolutos 500/ uL , eosinófilos absolutos 200/ uL , basófilos absolutos 100/ uL , Bandas 0., TP 10.7 seg ., TP testigo 10.2, INR 0.97, TTPa 25segundos, testigo 28.4 segundos, glucosa 85mg/ dL , BUN 8.9mg/ dL , creatinina 0.74mg/ dL , ácido úrico 7.1mg/ dL , sodio 137 mmol /L, potasio 3.67mmol/L,  cloro 110mmol/L, bióxido de carbono 22.6mmol/L.

10. Tomografia pélvica 6 meses antes del ingreso

11. VSG al momento del ingreso

12. INFERTILIDAD

13. Fecundabilidad : Probabilidad de conseguir un embarazo durante un ciclo menstrual. Fecundidad: Capacidad de conseguir un feto vivo y viable en un ciclo menstrual. Aborto de repetición: Perdida consecutiva de 3 embarazos o más antes de la 20 SDG (2 para el protocolo de estudio). Infertilidad: Incapacidad de la pareja para conseguir un embarazo tras un año de exposición regular al coito (dos a tres veces por semana). 15% = 600, 000 parejas. 40% 50% ↓35años 10%

14. Antecedentes reproductivos Ciclo menstrual Tipo de infertilidad (Primaria / Secundaria) y el tiempo. Antecedentes medico- quirurgicos Alergias, actividad laboral y uso de sustancias. EF: IMC, Datos de hiperandrogenismo , exploración tiroidea, mamaria, abdomino pelvica y genital.

15. Estudios básicos TRASTORNOS OVULATORIOS Perfil hormonal (FSH, LH, estradiol E2, prolactina y TSH) del 3er al 5to día. Perfil androgénico : testosterona total y libre, 17 alfa hidroxiprogesterona , sulfato de dehidro1epiandrostendiona y adrostendiona (Ciclos irregulares, amenorrea) Test de clomifeno : >35 años, o cuando la basal de FSH y E2 sean anormales. estradiol 30 a 400 pg / mL ( picogramos por mililitro) en mujeres antes de la menopausia y de 0 a 30 pg / mL después de esta. Progesterona; primera mitad del ciclo 1 ng /ml, durante la ovulacion o segunda mitad del ciclo 5 a 20 ng /ml.

16. Alteración en el factor tubarico ECOGRAFIA VAGINAL Histerosalpingografia (7 A 10 día de menstruación, medio de contraste) Serología ( IgG ) en busca de Chlamydia Trachomatis (1:128)

17. Otras causas Laparoscopia e Histeroscopia ( alteracion tubarico o causa desconocida) Seminograma con recuento de espermatozoides moviles y anticuerpos antiespermatozoides .

18. Causas masculinas Genético (XXY, XYY, XXXY, XO/XY) Alteraciones hormonales. (Secreción de GrNH ) Alteraciones anatomicas : Varicocele. Infecciones ( Neisseria Gonorrhoeae ) Toxicos (uso de drogas, pesticidas, tabaco)

19. Tratamiento El tratamiento es acorde a la patología encontrada.