CASO CLÍNICO........................pptx

CASO CLINICO PEDIATRIA

1. CASO CLÍNICO

2. Datos de filiación Nombre: M.M.C. Edad: 15 meses Sexo: Masculino Procedencia: Ventanilla, Callao Lugar de atención: Puesto de Salud nivel I-4 Acompañante: Madre, 22 años, conviviente , ama de casa

3. Anamnesis “Doctor, mi hijo está pálido y come poco desde hace algunas semanas”. Paciente de 15 meses, previamente sano, traído por su madre por cuadro de 2 meses de evolución caracterizado por inapetencia, irritabilidad, somnolencia diurna, menor actividad física y palidez progresiva. No refiere fiebre, diarrea ni vómitos. Niega sangrado evidente. Antecedentes de alimentación: lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses , introducción precoz de leche de vaca y papillas de bajo contenido proteico . Actualmente consume principalmente infusiones, pan y ocasionalmente arroz con huevo; poca carne y verduras. Madre refiere que no completó suplementación preventiva con hierro (sulfato ferroso) desde los 6 meses.

4. Antecedentes Perinatales: embarazo controlado, parto eutócico a término, peso al nacer 2900 g, talla 48 cm. Patológicos: no hospitalizaciones previas. Inmunizaciones: incompletas según esquema nacional (última vacuna a los 9 meses). Familiares: sin antecedentes de hemoglobinopatías conocidas. Sociales: familia en hacinamiento (5 personas en 1 habitación), agua no tratada, ingresos económicos bajos.

5. Examen físico Peso: 8.5 kg (P/E < -2DE → bajo peso para la edad). Talla: 74 cm (T/E < -1DE). FC: 110 lpm, FR: 26 rpm, T: 36.5 °C. Estado general: despierto, reactivo, irritable al examen. Piel y mucosas: palidez marcada , sin ictericia, sin cianosis. Cabeza: fontanela anterior cerrada. Ojos: conjuntivas pálidas. Aparato respiratorio: murmullo vesicular conservado, sin ruidos agregados. Aparato cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Abdomen: blando, depresible, no visceromegalias. Extremidades: sin edemas, llenado capilar < 2 segundos.

6. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVO Anemia ferropénica nutricional DIFERENCIALES Desnutrición crónica Anemia por deficiencia de vitamina B12/ácido fólico Parasitismo intestinal Hemoglobinopatías

7. PLAN DE TRABAJO - Hemograma Parámetro Resultado Valores de referencia (1-2 años) Interpretación Hemoglobina (Hb) 8.9 g/dL 11 – 13 g/dL ↓ Anemia moderada Hematocrito (Hto) 27 % 33 – 39 % ↓ Volumen corpuscular medio (VCM) 68 fL 75 – 87 fL ↓ microcitosis Hemoglobina corpuscular media (HCM) 22 pg 24 – 30 pg ↓ hipocromía Concentración Hb corpuscular media (CHCM) 30 g/dL 32 – 36 g/dL ↓ leve Recuento de leucocitos 8,500 /mm³ 6,000 – 17,500 /mm³ Normal Fórmula diferencial Neutrófilos 40 %, Linfocitos 55 %, Monocitos 3 %, Eosinófilos 2 % Acorde a edad Normal Recuento de plaquetas 420,000 /mm³ 150,000 – 450,000 /mm³ Ligeramente ↑ (reactivo) Observación en frotis periférico Eritrocitos microcíticos e hipocrómicos, anisocitosis (+), poiquilocitosis leve — Compatible con anemia ferropénica

8. PLAN DE TRABAJO Examen parasitológico seriado de heces Prueba de sangre oculta en heces

9. TRATAMIENTO Control de hemoglobina a las 4 semanas de iniciado el tratamiento para verificar respuesta de al menos 1 g/ dL Dosis: 3–6 mg/kg/día de hierro elemental Administración: Una sola toma diaria, preferentemente en ayunas o entre comidas para mejorar la absorción. Puede darse con jugo de frutas ricas en vitamina C (ej. naranja) para favorecer absorción. Evitar administrarlo con leche, té o café, ya que disminuyen su absorción. Duración: 3 a 6 meses de tratamiento curativo . Luego continuar con esquema de suplementación preventiva hasta los 24 meses, según norma técnica del MINSA.

10. CONTROLES Primer control 1 mes Esperado en hemograma : Hemoglobina: ↑ de 1 a 2 g/ dL → ~10.0–10.5 g/ dL . Clínico : Mejoría de palidez. Disminuye irritabilidad y aumenta apetito. Peso y talla con ligera recuperación. Segundo control 3 meses Esperado en hemograma : Hemoglobina: ≥ 11 g/ dL (normal para la edad). VCM y HCM en rangos normales. Frotis sin microcitosis marcada. Clínico : Niño activo, buen apetito. Recuperación del percentil de peso/talla en curva de CRED. Seguimiento ( 6 - 24 meses) Objetivo : Vigilar que no haya recaída. Acciones : Control de hemoglobina anual. Continuar reforzando alimentación. Evaluar desarrollo psicomotor y rendimiento en estimulación temprana .

11. Prevención

12. Prevención Inicia la suplementación de hierro, si la Hb es ¿ 10.5 g/dL, de forma diaria durante 6 meses continuos (Tabla N° 6). Si no inició oportunamente la suplementación, se hace en el primer contacto que tenga con el establecimiento de salud.

13. Prevención A los 12 meses de edad, se realiza la medición de Hb, si es s 10.5g/dL tiene un periodo de descanso de la suplementación por 3 meses. (Tabla N° 7) Luego de este periodo se realiza medición de Hb, si el valor es z 10.5g/dL, se indica suplementación preventiva con hierro por un periodo de 6 meses.