Caso clínico RPM enfermería a paciente fem trigesta

Caso clínico aplicación del PAE a px fem trigesta por RPM en el hospital General

1. Proceso de enfermería aplicado a paciente trigesta con diagnóstico de rotura temprana de membranas y anemia moderada ingresada al área de sala de parto del hospital zonal Dr. Rafael calles sierra de punto fijo estado falcón Docente: Arelis Díaz Bachiller: Stefany Mata 30.462.860

2. 1- objetivos Aplicar el Proceso Enfermero a Paciente trigesta en trabajo de Parto diagnosticada con rotura temprana de membranas y anemia moderada ingresada en el área de sala de parto del Hospital Doctor Rafael Calles Sierra. Valorar el estado de Salud general de la paciente trigesta en trabajo de Parto con diagnóstico de RTM y anemia moderada. Identificar Necesidades y Problemas de la paciente trigesta en Trabajo de Parto con diagnóstico de RTM y anemia moderada. Realizar diagnósticos de enfermería a Paciente trigesta con diagnóstico de RTM y anemia moderada. Desarrollar el Plan de Cuidados que se le realizará la paciente trigesta en Trabajo de Parto diagnosticada con RTM y anemia moderada. Ejecutar las Acciones De Enfermería a la paciente trigesta en trabajo de Parto mediante el Plan De Cuidados realizado previamente en base a su diagnóstico. Evaluar los resultados obtenidos mediante el progreso de la paciente trigesta en Trabajo de Parto con diagnóstico de RTM y anemia moderada.

3. 2- identificación del paciente Nombre: R.C Edad: 25 años Sexo: F Peso: 55kg F. De nacimiento: 30/12/1998 Dirección: Sector universitario, Francisco de Miranda II, calle #7 casa #3 Antecedentes personales. Parto vaginal en 2019 Aborto espontaneo en 2021 Niega enfermedades crónicas (hipertensión arterial, diabetes mellitus; alergias a medicamentos o sustancias). Antecedentes familiares. Madre: viva 42 años, aparentemente sana. Padre: vivo 43 años, aparentemente sano. Hijos: 4 años, aparentemente saño .

4. 3- Ingreso Se trata de paciente de 25 años de edad, IP IA, FUR impreciso, quien refiere pérdida de líquido a través de genitales desde el día 16/04/24 a las 2am, que salía desde la cara interna de los miembros inferiores mientras se encontraba en reposo, motivo por el cual acude a este centro donde se evalúa y se decide su ingreso. Resumen de ingreso Embarazo de cronología imprecisa por FUR/Embarazo de 38 semanas +2 días por ecografía del I trimestre. Trabajo de parto. ARO tipo III “rotura temprana de membranas”. Anemia.

5. Evolución de enfermería. Paciente femenina de 25 años de edad con embarazo de 38 semanas +2 días, con trabajo de parto iniciado y alto riesgo obstétrico por rotura temprana de membranas y anemia moderada. La paciente se encuentra consciente y orientada en tiempo, espacio y persona, presentando molestias uterinas regulares y progresivas, así como expresando ansiedad debido a la situación de alto riesgo obstétrico. Se ha realizado un examen físico que revela un útero gravídico con altura uterina correspondiente a la edad gestacional, además de signos de rotura temprana de membranas evidentes en la inspección vaginal. Además, se observa una piel pálida, indicativa de anemia moderada. Los cuidados proporcionados a la paciente incluyen el monitoreo continuo de los signos vitales y de la frecuencia cardíaca fetal, la administración de oxigenoterapia según necesidad, el mantenimiento de la hidratación mediante vía intravenosa con solución fisiológica, la asistencia en la movilización y posicionamiento confortable para el paciente, y el apoyo emocional y educativo sobre el proceso de trabajo de parto y los riesgos asociados. El plan de atención incluye continuar con el monitoreo constante del trabajo de parto y la respuesta fetal, mantener vigilancia estrecha de los signos de infección y anemia, y colaborar estrechamente con el equipo médico para proporcionar un manejo integral y seguro del paciente durante el parto.

6. 4- fisiología del órgano o sistema afectado El saco amniótico es vital en el desarrollo prenatal y despliega una gama de funciones fisiológicas esenciales En primer lugar, sirve como un escudo para el embrión o feto en crecimiento, actuando como una barrera contra posibles impactos externos y proporcionando un ambiente estable y seguro. Esto es crucial para salvaguardar el desarrollo adecuado del feto durante todas las etapas del embarazo. En líquido amniótico es crucial para mantener la regulación térmica del feto. Al mantener una temperatura constante alrededor del mismo, ayuda a asegurar condiciones óptimas para su crecimiento y desarrollo. Esto es esencial ya que el feto no tiene la capacidad para regular su temperatura corporal de manera independiente. El líquido amniótico también facilita el movimiento fetal al permitir que el feto flote dentro del saco, lo que facilita la libertad de movimiento y contribuye al desarrollo adecuado de las extremidades. Por otro lado, el líquido amniótico es vital para el desarrollo de los sistemas pulmonar y digestivo del feto. A medida que el feto traga y expulsa el líquido, este proceso contribuye al desarrollo de los pulmones al ejercitarlos y al sistema digestivo al promover la maduración de las estructuras asociadas. Por último, el saco amniótico actúa como una barrera protectora contra infecciones al proporcionar un entorno relativamente estéril para el feto en desarrollo. Aunque no es completamente impermeable a los microorganismos, ayuda a reducir el riesgo de infecciones intrauterinas que podrían poner en peligro la salud del feto.

7. 5- Fisiopatología La ruptura prematura de membranas (RPM), es una complicación del embarazo que implica la ruptura de las membranas amnióticas antes del inicio del trabajo de parto. Esta condición puede ocurrir en cualquier momento después de las 37 semanas de gestación, pero cuando sucede antes de las 37 semanas se considera una ruptura prematura de membranas pretermino (RPMP). La RPM puede tener consecuencias significativas tanto para la madre como para el feto, y su fisiopatología implica una serie de procesos complejos. Factores de riesgo: asociada a factores de riesgo como infecciones del tracto genital, tabaquismo, trauma abdominal, pilihidramnios. Embarazos múltiples, cervicitis entre otros. Estos factores pueden debilitar las membranas amnióticas y aumentar el riesgo de ruptura. Debilidad de membranas: Las membranas amnióticas están compuestas principalmente de colágeno, proteoglicanos y elastina, que proporcionan fuerza y elasticidad. Cualquier factor que afecte la integridad de estas estructuras puede predisponer a la ruptura prematura. Por ejemplo, las infecciones pueden causar inflamación y debilitamiento de las membranas, aumentando su susceptibilidad a la ruptura. Activación de enzimas: Durante el embarazo, se produce una serie de cambios bioquímicos en las membranas amnióticas. Estos cambios incluyen la activación de enzimas como las metaloproteinasas de matriz (MMP), que están involucradas en la remodelación del tejido conectivo. Un desequilibrio en la actividad de estas enzimas puede contribuir a la debilidad de las membranas y aumentar el riesgo de ruptura.

8. 5- Fisiopatología Estrés mecánico: El útero en crecimiento ejerce presión sobre las membranas amnióticas a medida que avanza el embarazo. Esta presión puede aumentar en situaciones de polihidramnios o embarazos múltiples, lo que puede ejercer un estrés adicional sobre las membranas y aumentar el riesgo de ruptura. Inflamación y activación del sistema inmunológico: La inflamación localizada en las membranas amnióticas, que puede ser el resultado de infecciones o de otros factores desencadenantes, puede activar el sistema inmunológico. Esta respuesta inflamatoria puede desempeñar un papel en la ruptura prematura de las membranas al debilitar la estructura de las mismas y aumentar la susceptibilidad a la ruptura.} En resumen, la fisiopatología de la rotura temprana de membranas implica una combinación de factores que afectan la integridad y la fuerza de las membranas amnióticas, incluyendo factores de riesgo, cambios bioquímicos, estrés mecánico y respuestas inflamatorias. El conocimiento de estos mecanismos subyacentes es fundamental para comprender y abordar esta complicación del embarazo de manera efectiva.

9. 6- patrones funcionales/Respuestas humanas alteradas (NANDA) y diagnóstico de enfermería. Ansiedad R/C estrés M/P Angustia 00146. Dominio 9, clase 2 Trastorno estándar del sueño R/C patrón de sueño no reparador M/P dificultad para mantener el estado de sueño 00198. Dominio 4, clase 1 Riesgo de infección R/C rotura temprana de membranas 00004. Dominio 11, clase 1

10. 7- Examen físico. Se ingresa paciente quien acude por presentar pérdida de líquido a través de genitales que bañan la cara interna de los miembros inferiores mientras se encuentra en reposo, motivo por el cual acude a este centro donde se evalúa, al examen físico, paciente presenta dinámica uterina positivas y modificaciones propias del trabajo de parto. Neurológico: consciente y orientada en tiempo, espacio y persona, cabeza normotónica y normoflexica . Cabeza: normocéfalo , cabello bien implantado. Ojos: simétricos: pupilas isocoricas normoreactivas a la luz. Nariz: centrada: fosas nasales permeables sin salida de secreción. Boca: centrada, lengua móvil, mucosa oral húmeda. Oído : pabellón auricular normoimplantado , conductos auditivos permeables . Cuello: centrado cilíndrico : móvil . Piel: lisa, con ligera palidez cutáneo- mucosa Extremidades: de forma y posición normal, no presenta atrofias musculares ni óseas, no presenta edemas ni heridas, normotónicas y normoflexicas . Mamas: simétricas , blandas , secretantes de calostro . Genitales: : labios mayores cubren labios menores. Se observa pérdida de líquido claro a través de conducto vaginal.

11. 8- Teorizante. La teoría de Virginia Henderson se centra en las necesidades básicas del ser humano y cómo satisfacerlas para lograr la salud y el bienestar. Henderson identificó 14 necesidades fundamentales, que incluyen desde la respiración y la alimentación hasta la expresión de emociones y la realización personal. Según su enfoque, la enfermería es un proceso de ayudar a las personas a cumplir con estas necesidades cuando no pueden hacerlo por sí mismas debido a una enfermedad, lesión o debilidad. En resumen, la teoría de Henderson proporciona un marco holístico para la práctica de enfermería, destacando la importancia de abordar las necesidades básicas para promover la salud y el bienestar del individuo.

12. Necesidades básicas: Respiración. Alimentación e hidratación. Eliminación. Movilidad. Sueño y descanso. Vestirse y desvestirse. Mantenimiento de la temperatura corporal. Higiene personal. Evitar ambientes peligrosos. Comunicación. Expresión emocional. Vivir de acuerdo a los valores propios. Ocuparse de actividades recreativas. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad.

13. 9- Plan de cuidado de enfermería Datos subjetivos Datos objetivos Diagnóstico de enfermería NOC NIC Evolución Paciente comunicaba: “tengo miedo de le pase algo al bebé” La paciente exhibía una expresión de preocupación y llanto Ansiedad 000146 R/C estrés M/P angustia Dominio 9 Clase 2 Inquietud Ansiedad verbalizada Brindar apoyo emocional y alentar a la expresión de preocupaciones. Facilitar la participación de la paciente en el cuidado del recién nacido para aumentar su confianza y disminuir la ansiedad Proporcionar información clara y precisa sobre el proceso de recuperación postparto y el cuidado del recién nacido En un corto plazo se espera la reducción en la verbalización de inquietud y ansiedad, por otro lado, también el aumento en la expresión de sentimientos positivos y de confianza en el cuidado del recién nacido. A largo plazo, se espera continuar evaluando y abordando cualquier signo de ansiedad postparto, además de brindar apoyo emocional y educación continua sobre el cuidado del recién nacido y la recuperación postparto, por último, fomentar la participación en grupos de apoyo o terapia si es necesario.

14. 9. Plan de cuidado de enfermería Datos subjetivos Datos objetivos Diagnóstico de enfermería NOC NIC Evolución “No puedo dormir mucho por el bebé” Paciente exhibe Una expresión de preocupación y llanto. Trastorno estándar del sueño 00198 R/C patrón de sueño no reparador M/P dificultad para mantener el estado de sueño. dominio 4 Clase 1 Descanso Sueño bienestar Educar ala paciente sobre técnicas de higiene del sueño. Fomentar períodos de descanso durante el día cuando el bebé esté durmiendo. Ofrecer apoyo emocional y consejería para abordar la ansiedad y el estrés asociados al cuidado del bebé. En un corto plazo de tiempo se espera la mejora en la calidad y duración del sueño, así como también el aumento en el bienestar y la sensación de descanso. A largo plazo, se espera seguir realizándole una evaluación continua de los patrones de sueño y el nivel de estrés, así como también realizar ajustes en las intervenciones según sea necesario y por último, llevar a cabo el fomento del autocuidado y el apoyo emocional continuo para promover un sueño saludable y el bienestar general.

15. 9- Plan de cuidado de enfermería Datos subjetivos Datos subjetivos Diagnóstico de enfermería NOC NIC Evolución. Paciente se le realizó una episiotomía durante el parto. Riesgo de infección 00004 R/C rotura prematura de la membrana amniótica. Dominio 11 Clase 1 Realiza higiene corporal Realiza higiene de las manos Realizar un correcto cuidado perineal. Instruir a la paciente sobre lo importante de mantener la zona perineal limpia y seca. Observar signos de infección, como enrojecimiento, aumento del dolor o secreción y notificar al médico si se presentan. En un corto plazo se espera el mantenimiento de una correcta higiene corporal y de las manos, además de la ausencia de signos de infección perineal. En un largo plazo se espera la continuación del cuidado perineal y la observación de signos de infección, además de la evaluación regular del estado de la episiotomía realizada y la cicatrización perineal, por último la educación continua sobre la prevención de infecciones y el autocuidado perineal.

16. 10- Medidas terapéuticas Medicamento, nombre comercial Vía Dosis Mecanismo de acción Vía de excreción Efectos secundarios Oxitocina EV 5 unidades Actúa como un agonista del receptor de oxitocina en el cuerpo, lo que desencadena una serie de respuestas fisiológicas, incluyendo la contracción del músculo liso del útero durante el parto y la lactancia Orina Náuseas, vómitos, hipertensión arterial, retención de líquidos , reacciones alérgicas y en ocasiones raras, arritmias cardíacas Gnetamicina EV 160mg Antibiótico diseñado para la interferencia con la síntesis de proteínas en las bacterias, lo que las lleva a su muerte. Orina Entre los efectos secundarios se encuentran el daño renal, pérdida de audición y mareos

17. 10- Medidas terapéuticas Medicamento, nombre genérico Vía Dosis Mecanismo de acción Vía de excreción Efectos secundarios Metoclopramida EV 10mg Medicamento que actúa como agonista de los receptores de dopamina y antagonista de los receptores de dopamina y serotonina. Con esto aumenta la motilidad del tracto gastrointestinal y facilita el vaciado gástrico. Orina Puede tener efectos secundario como somnolencia, fatiga, agitación y otros efectos. Vitamina C EV 1g Vitamina hidrosoluble que actúa como antioxidante en el cuerpo. Orina En dosis altas puede causar malestar estomacal, diarrea y aumentar el riesgo de cálculos renales.

18. 10- Medidas terapéuticas Medicamento, nombre comercial Vía Dosis Mecanismo de acción Vía de excreción Efectos secundarios Ácido fólico VO 5mg Crucial para la síntesis de ADN y la división celular Orina En dosis altas sus efectos secundarios pueden incluir malestar estomacal, náuseas y reacciones alérgicas Fumarato ferroso VO 300mg Utilizado para deficiencia de hierro Orina Los efectos secundarios comunes incluyen malestar estomacal, estreñimiento o heces oscuras

19. 11- Medidas diagnósticas Hematología completa Examen Resultado Valor de referencia Interpretación Hemoglobina 9,70 g/dl 11,6 g/dl a 15 g/dl Hematíes 3,3 mm3 4,2 a 5,4 mcL Respecto a sus resultados Hematocrito 28,7 % 31,1% a 44,3% La paciente presenta Leucocito 7.500 x mm3 4,5 11.0 x 109/L Anemia leve VCM 86,96 fl 80 fl a 100 fl CHCM 33,80% 34 ±2 mg/dl HCM 29,39 pg 23 A 31 pg

20. 28- conclusiones Después de un cuidadoso seguimiento y manejo, se informa que la paciente, quien experimentó una rotura temprana de membranas, se encuentra en estado estable junto con su bebé en este momento. Durante su hospitalización, se implementaron medidas para prevenir complicaciones asociadas con la rotura prematura de membranas, incluyendo la administración de antibióticos para reducir el riesgo de infección intrauterina. Se realizaron evaluaciones regulares tanto a la madre como al recién nacido para detectar cualquier signo de complicaciones y se brindó un cuidado integral para garantizar su bienestar. Afortunadamente, la recuperación transcurrió sin incidentes significativos, y ambos están respondiendo favorablemente al tratamiento y cuidado proporcionado. Se continuarán monitoreando de cerca durante el período postparto para garantizar una recuperación completa y la ausencia de complicaciones adicionales. En conclusión, el equipo se encuentra gratamente satisfecho con la evolución de la paciente y su bebé, y confía en que seguirán prosperando con el apoyo continuo del equipo médico y el cuidado amoroso de su familia.

21. Recomendaciones Proporcionar un ambiente tranquilo y cómodo para promover el descanso adecuado. Educar sobre medidas de prevención de infecciones, incluyendo higiene personal y observación de signos de infección. Ofrecer apoyo emocional para reducir la ansiedad y brindar información clara sobre su condición. Realizar un seguimiento regular de los signos vitales para detectar complicaciones tempranas. Promover la autonomía y la toma de decisiones informadas sobre su salud. Estas recomendaciones reflejan el enfoque de Henderson en satisfacer las necesidades básicas del paciente y proporcionar un cuidado holístico centrado en el individuo.