Caso Clínico: Síndrome Nefrótico

Caso clínico sobre una paciente con síndrome nefrótico, se abordan antecedentes, laboratorios, criterios diagnósticos y finalmente una sesión donde se habla sobre el síndrome nefrótico y las principales causas

1. CASO CLÍNICO EDWIN DANIEL MALDONADO DOMÍNGUEZ MEDICINA INTERNA

2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN PACIENTE DEL SEXO FEMENINO DE 31 AÑOS DE EDAD LUGAR DE ORIGEN Y RESIDENCIA: Canatlán , Durango ESTADO CIVIL: Soltera OCUPACIÓN: Empleada de mostrador RELIGIÓN: Católica

3. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Madre finada por complicaciones de DM2 3 hermanos con hipotiroidismo 2 hermanas con artritis reumatoide

4. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Casa propia con todos los servicios de urbanización Baño diario con higiene bucal 2 veces al día Alimentación suficiente en calidad y cantidad Convivencia con un perro

5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Niega DM2 y HAS Hipotiroidismo de 2 años de diagnóstico en tratamiento con Levotiroxina 75 mcg cada 12 horas con mal apego al tratamiento Dislipidemia de 1 semana de diagnóstico en tratamiento con Ezetimiba / Atorvastatina 10mg/10mg cada 24 horas

6. PADECIMIENTO ACTUAL Inicia 1 mes antes de su ingreso a piso al suspender su tratamiento con Levotiroxina. Presentó edema progresivo persistente de predominio en pies y cara, con tendencia a acumularse en zonas de declive sin respuesta a tratamiento diurético. Se acompañó de ataque al estado general, constipación e hiporexia por lo que acude al servicio de urgencias a valoración

7. EXPLORACIÓN FÍSICA SIGNOS VITALES TA: 105/68 mmHg FC: 90 FR: 21 T: 37° Sat : 90% Peso: 70 kg Talla: 1.53

8. En estado de alerta, orientada, cooperadora, neurológicamente íntegra. Mucosas con adecuado estado de hidratación, buena coloración de piel y tegumentos, edema en párpados. Actitud libremente escogida, sin facies característica. Cuello cilíndrico sin adenomegalias, sin bocio, sin ingurgitación yugular

9. Tórax precordio rítmico con ruidos cardiacos de buen tono e intensidad sin soplos. Pulmonar con murmullo vesicular presente bilateral sin estertores o sibilancias, no se integra síndrome pleuropulmonar .

10. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo no doloroso sin visceromegalias a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, con peristalsis presente disminuida. Extremidades íntegras con edema blando + en dorso de las manos y +++ en miembros inferiores, con fóvea, pulsos distales presentes, con llenado capilar de 3 segundos, fuerza muscular 5/5 en escala de Daniels

11. Fotografía de la paciente a su ingreso

12. LABORATORIOS A SU INGRESO BIOMETRÍA HEMÁTICA 12/04/2018 LEUCOCITOS 4.89 ERITROCITOS 4.44 HEMOGLOBINA 14.1 HEMATOCRITO 39.5 VCM 88.9 HCM 31.7 CCMH 35.6 RDW-CV 12.6 PLAQUETAS 205 VPM 12.7 LINFOCITOS % 34 MONOCITOS % 10.6 NETROFILOS % 51.2 EOSINÓFILOS % 3.5 BASÓFILOS % 0.7 BIOMETRÍA HEMÁTICA 12/04/2018 LINFOCITOS # 1.66 MONOCITOS # 0.52 NETROFILOS # 2.50 EOSINÓFILOS # 0.17 BASÓFILOS # 0.03

13. QUÍMICA SANGUÍNEA 12/04/2018 GLUCOSA 84 UREA 18 NITRÓGENO UREICO 8.4 CREATININA 0.8 ELECTROLITOS SÉRICOS 12/04/2018 CALCIO 7.2 FÓSFORO 4.2 CLORURO 105 POTASIO 2.7 SODIO 136 MAGNESIO 2.1

14. PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPÁTICO 12/04/2018 BILIRRUBINAS TOTALES 0.20 BILIRRUBINA CONJUGADA BILIRRUBINA NO CONJUGADA 0.20 PROTEINAS TOTALES 3.3 GLOBULINAS 1.9 ALBÚMINA 1.4 ALANINOAMINOTRANSFERASA 40 ASPARTATOAMINOTRANSFERASA 36 FOSFATASA ALCALINA 88 DESHIDROGENASA LÁCTICA 420 GAMAGLUTAMIL TRANSPEPTIDASA 143

15. PERFIL LIPÍDICO 12/04/2018 COLESTEROL TOTAL 356 COLESTEROL ALTA DENSIDAD 36 COLESTEROL BAJA DENSIDAD 277 COLESTEROL MUY BAJA DENSIDAD 43 TRIGLICERIDOS 213 PERFIL TIROIDEO 12/04/2018 T4 LIBRE 9.38 TSH 101.45

16. ¿Qué otros estudios de laboratorio solicitaría?

17. EXAMEN GENERAL DE ORINA 16/04/2018 DENSIDAD 1.010 pH 8 PROTEÍNAS 75 mg/dl GLUCOSA Norm CETONAS Neg BILIRRUBINAS Neg UROBILINÓGENO Norm NITRITOS Neg LEUCOCITOS 10 HEMOGLOBINA 0-1 x CPO

18. PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPÁTICO 16/04/2018 BILIRRUBINAS TOTALES 0.20 BILIRRUBINA CONJUGADA BILIRRUBINA NO CONJUGADA 0.20 PROTEINAS TOTALES 4.1 GLOBULINAS 2.4 ALBÚMINA 1.7 ALANINOAMINOTRANSFERASA 38 ASPARTATOAMINOTRANSFERASA 42 FOSFATASA ALCALINA 103 DESHIDROGENASA LÁCTICA 521 GAMAGLUTAMIL TRANSPEPTIDASA 171 TIEMPOS DE COAGULACIÓN 16/04/2018 TIEMPO DE PROTROMBINA 12.1 INR 0.92 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL 29.2 FIBRINÓGENO 1080

19. PROTEINAS EN ORINA 16/04/2018 PROTEINAS 1312 mg/dl VOLUMEN 1840 ml PROTEINAS EN ORINA DE 24 HORAS 24140 mg/24 horas

20. ¿Solicitaría algún estudio de imagen?

21. Hasta este punto… ¿Cómo podemos abordar a esta paciente?

22. EDEMA

23. CAUSAS DE EDEMA GENERALIZADO

24. SÍNDROME NEFRÓTICO

25. DEFINICIÓN Entidad clínica definida por cinco características: PROTEINURIA (Mayor de 3.5 g en 24 horas) Hipoalbuminemia (Menor de 3.5 g/dl) Edema Hipercolesterolemia Lipiduria

26. ETIOLOGÍA

27. CAUSAS SECUNDARIAS

28. OTROS LABORATORIOS QUE SE LE SOLICITARON A LA PACIENTE ANTICUERPO S ANTINUCLEARES ANTI SM 0.36 (0.0 – 1.00) ANTI DNA DE DOBLE CADENA 0.29 (0.0 – 1.00) PROTEINA C REACTIVA 0.50 VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR 43 FACTOR REUMATOIDE 8.60 (0-12) VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA NEGATIVO SEROLOGÍA DE HEPATITIS B NEGATIVO SEROLOGÍA DE HEPATITIS C NEGATIVO

29. PRUEBA INMUNOLÓGICA DE EMBARAZO Negativo COMPLEMENTO C3 106 (85-165) COMPLEMENTO C4 23 (14-44) INMUNOGLOBULINA IGA 139 (70-400) INMUNOGLOBULINA IGG 270 (700-1600) INMUNOGLOBULINA IGN 161 (40-230) INMUNOGLOBULINA IGE EN CURSO ANTICUERPOS ANTINUCLEARES EN CURSO

30. ¿Conclusión? ¿Cuál es el siguiente paso?

31. Muy probablemente se trate de un síndrome nefrótico por causas primarias Es importante en esta paciente realizar una biopsia renal (nuestra paciente se encuentra en protocolo aún sin fecha para biopsia renal) La causa más frecuente en el adulto es la glomerulonefritis membranosa

32. INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL Hull R. Nephrotic syndrome in adults . BMJ. 2008 May 24; 336(7654): 1185–1189.

33. GLOMERULONEFRITIS QUE SON CAUSA DE SÍNDROME NEFRÓTICO Hull R. Nephrotic syndrome in adults . BMJ. 2008 May 24; 336(7654): 1185–1189.

34. Hull R. Nephrotic syndrome in adults . BMJ. 2008 May 24; 336(7654): 1185–1189.

35. Hull R. Nephrotic syndrome in adults . BMJ. 2008 May 24; 336(7654): 1185–1189.

36. Hull R. Nephrotic syndrome in adults . BMJ. 2008 May 24; 336(7654): 1185–1189.

37. CONCLUSIÓN Clínicamente consideramos que se trata de una nefropatía membranosa No podremos saber la etiología hasta no tener el resultado de la biopsia

38. NEFROPATÍA MEMBRANOSA Causa principal de síndrome nefrótico en adultos 75% de los casos es idiopático Entre las causas secundarias están enfermedades autoinmunes, infección, drogas, malignidad Ling W. Membranous nephropathy : A review on the pathogenesis , diagnosis, and treatment . Journal of the Formosan Medical Association Volume 114, Issue 2, February 2015, Pages 102-111

39. Ling W. Membranous nephropathy : A review on the pathogenesis , diagnosis, and treatment . Journal of the Formosan Medical Association Volume 114, Issue 2, February 2015, Pages 102-111

40. CUADRO CLÍNICO Ling W. Membranous nephropathy : A review on the pathogenesis , diagnosis, and treatment . Journal of the Formosan Medical Association Volume 114, Issue 2, February 2015, Pages 102-111

41. TRATAMIENTO Ling W. Membranous nephropathy : A review on the pathogenesis , diagnosis, and treatment . Journal of the Formosan Medical Association Volume 114, Issue 2, February 2015, Pages 102-111

42. Ling W. Membranous nephropathy : A review on the pathogenesis , diagnosis, and treatment . Journal of the Formosan Medical Association Volume 114, Issue 2, February 2015, Pages 102-111

43. Ling W. Membranous nephropathy : A review on the pathogenesis , diagnosis, and treatment . Journal of the Formosan Medical Association Volume 114, Issue 2, February 2015, Pages 102-111

44. GRACIAS POR SU ATENCIÓN