Caso clínico semanal prótesis de hombro con bloqueo regional

Bloqueo regional

1. Caso clínico Supervisa: Dra Cinthia morales Hecho por: DR WILLIAM GÁLVEZ, Dr. Braulio Velazquez, Dr josue Alfaro

2. Antecedentes: Femenino de 73 años Programada para: prótesis de hombro derecho

3. APNP: ORIGINARIA Y RESIDENTE DE TAPACHULA CHIAPAS, CASADA, CATÓLICA, AMA DE CASA, CONSUMO DE TABACO HACE 38 AÑOS, ALCOHOLISMO SUSPENDIDO HACE 6 AÑOS, CONSUMO DESUSTANCIAS PSICOACTIVAS NEGADAS. APP. HIPERTENSION ARTERIAL DE 10 AÑOS DE DIAGNOSTICO TRATAMIENTO CON LOSARTAN 1 TAB CADA 24 HORAS, METROPROLOL ½ TAB CADA 24 HORAS, NIEGA DIABETES, REFIERE TOS PRODUCTIVA DE 4 DIAS DE EVOLUCION ACTUALMENTE EN TRATAMIENTO CON BHOMEXINA .

4. ALERGIAS: PIROXICAM Y LEVOFLOXACINO (LE GENERA RASH) QUIRURGICOS: COLECISTECTOMÍA ABIERTA HACE 9 AÑOS BAJO BNA SIN COMPLICACIONES, FRACTURA DE FEMUR IZQUIERDO HACE 5 AÑOS RAFI BNA SIN COMPLICACIONES., CAMBIO DE MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS FEBRERO 2025 BNA SIN COMPLICACIONES. TRANSFUSIONALES : POSITIVO 1 PG EN FEBRERO 2025 SIN PRESETAR REACCIONES.

5. SIGNOS VITALES: TA: 127/072 MMHG FC: 55 LPM FR: 19 RPM TEMPERATURA: 36.5ºC S02: 98% SOMATOMETRIA : PESO 70 KG TALLA 1.47 MTS, IMC: 32, PESO IDEAL: 46.4 KG, VST: 3250 ML SANGRADO PERMISIBLE: 593 ML PACIENTE DESPIERTA, CONSCIENTE, ALERTA, ÍNTEGRA NEUROLÓGICAMENTE, LEVE PALIDEZ DE TEGUMENTOS, NORMOCÉFALO , CUELLO CORTO ALTERACIONES, FARINGE HIPEREMICA , A LA AUSCULTACION ESTERTORES CREPITANTES BILATERALES, PRECORDIO RITMICO CON TENDENCIA A LA BRADIACRADIA , ABDOMEN ASIGNOLÓGICO , GENITALES DE ACUERDO A EDAD Y SEXO. EXTREMIDAD SUPERIOR DERECHA CON PRESENCIA DE INMOVILIZADO POR CABESTRILLO, LLENADO CAPILAR INMEDIATO, NIEGA PERESTESIAS , REFIERE DOLOR ALA MOVILIZACION DE LA EXTREMIDAD. RESTO SIN ALTERACIONES.

6. VIA AEREA: MALLAMPATI III, PATIL ALDRETI II, DISTANCIA INTERINCISIVOS II, DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA I, PROTRUSIÓN MANDIBULAR I, BELLHOUSE DORE I. INDICE DE PREDICCION DE INTUBACION DIFICIL: 10 PUNTOS. REFIERE PROTESIS DENTARIA FIJAS.

7. LABORATORIOS: HB 12.3 G/DL HTO 36.7%, PLAUETAS 366 MIL, LEUCOCITOS 11.60, GRUPO SANGUÍNEO O RH POSITIVO., GLCUOSA 108.6 MG/DL, UREA 46.2 MG/DL, CEATININA 0.8 MG/DL, ALBUMINA 4.2 G/DL, GLOBULINA 2.9 G/DL, NA 138 MEQ/L, K 4.08 MEQ/L, CL 105 MEQ/L, CALCIO 9 MG/DL, FOSFORO 3.1 MG/DL, MAGENSIO 2.1 MG/DL.TP 11.4 SEG, INR 0.95, FIBRINÓGENO 369 MG/DL, TTP 27.4 SEG.

8. EKG 09/09/2025

9. Rx tórax 09/09/2025

10. VALORACION MEDICINA INTERNA 10/09/2025 CARDIOVASCULAR · ASA II · GOLDMAN CLASE I, DETSKY CLASE I (0 PUNTOS CON 0.43% DE RIESGO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES) · LEE CLASE I · GUPTA 0.2%. · CAPRINI 5 PUNTOS, ALTO RIESGO (1.4% DE RIESGO DE EVENTO TROMBOEMBÓLICO ). RIESGO PREANESTÉSICOS : 1. ASA II 2. GUPTA CARDIACO 3.3 %. 3. GUPTA RESPIRATORIO 2.9 4. ARISCAT 30 PUNTOS 5. LEE: CLASE I 0.9% DE RIESGO DE COMPLICACIONES 6. CAPRINI 10 PUNTOS. PLAN ANESTESICO: BLOQUEO REGIONAL VS ANESTESIA GENERAL BALANCEADA

11. INGRESO A SALA: (10:15) SE MONITORIZA DE MANERA NO INVASIVA, APOYO DE OXIGENO CON CANULAS NASALES A 2 LITROS POR MINUTO. SIGNOS VITALES AL INGRESO: TA 145/62 MMHG, TAM 85 MMHG, PULSO 58 LPM, FR 16 RPM, SATO2%: 98% PROCEDIMIENTO ANESTESICO (10:40): PREMEDICACION FENTANILO 50 MCG IV, POSTERIOR ECOGUIADO Y CON AGUJA ECOGENICA 50 MM, SE REALIZA ABORDAJE SUPRACLAVICULAR ROPIVACAINA 0.4% 20 CC, POSTERIOR SE LOCALIZA ABORDAJE INTERESCALENICO CON ROPIVACAINA 0.4% 15 CC Y POR ULTIMO SE LOCALIZA ABORDAJE CERVICAL SUPERICIAL ROPIVACAINA 0.4% 5 CC, SE OTORGA LATENCIA DE 10 MINUTOS, SE SOLICITA A SERVICIO TYO INICIEN ASEO QUIRURGICO, SIN DATOS DE INTOXICACION POR ANESTESICOS LOCALES.

12. (10:55 AM) SE POSICIONA EN SILLA DE PLAYA PARA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO, PRESENTA BRADICARDIA 48 LPM, SE UTILIZA ATROPINA 500 MCG, MEJORANDO FRECUENCIA A 78 LPM, INICIA DE CIRUGIA: 11:00 HR SE INICIA INFUSION DE DEXMEDETOMIDINA 0.2-0.6 MCG/KG/HR (39MCG IV DOSIS TOTAL). (12:00HRS) SE APRECIA DISMINUCION DE PAM 60 MMHg, SE ADMINISTRA 1 BOLO DE NOREPINEFRINA DE 4 MCG, MEJORANDO TRANSITORIAMENTE, (12:30 HR) PAM 56 SE DECIDE INFUSION NOREPINEFRINA 0.04 MCG/KG/MIN MANTENIENDO PAM PERFUSORIA, SE SUSPENDE DEXMEDETOMIDINA. ADYUVANTES TRANSANESTESICOS: DEXAMETASONA 4 MG IV, PARACETAMOL 1 GR IV.

13. 13:25 HR) TERMINA PROCEDIMIENTO QUIRURGICO, SE RETIRA POSICION DE SILLA DE PLAYA, SE MANTIENE TA POR LO QUE SE DECIDE SUSPENDER NOREPINEFRINA . SIGNOS VITALES: TA: 101/55 FC: 68 LPM FR 18RPM SPO2: 97 SANGRADO DE 400 CC, URESIS NO CUANTIFICADA. PACIENTE CONSCIENTE CON ALDRETE DE 9 RAMSAY 2. 1.- ¿CONSIDERAS VIA AEREA DIFICIL? 2.- ¿QUE MANEJO LE HUBIERAS OFERTADO? 3.- ¿A QUE ATRIBUYES LOS CAMBIO HEMODINAMICOS ? 4.- ¿CONSIDERAS LOS CAMBIOS POR INTOXICACION A ANESTESICOS LOCALES?

14. ¿ consideras una vía aérea difícil? VIA AEREA: MALLAMPATI III, PATIL ALDRETI II, DISTANCIA INTERINCISIVOS II, DISTANCIA ESTERNOMENTONIANA I, PROTRUSIÓN MANDIBULAR I, BELLHOUSE DORE I. INDICE DE PREDICCION DE INTUBACION DIFICIL: 10 PUNTOS. REFIERE PROTESIS DENTARIA FIJAS.

15. IPID:   5-7 puntos intubación fácil, 8-10 puntos dificultad discreta, 11-13 puntos franca dificultad, 14-16 puntos gran dificultad y finalmente 17-18 puntos intubación difícil.

16. INTOXICACION POR ANESTESICOS LOCALES

17. INTOXICACION POR ANESTESICOS LOCALES Efectos en el sistema nervioso central: el sistema nervioso central es más susceptible de ISAL en comparación al sistema cardiovascular y los síntomas neurológicos se manifiestan con menores niveles plasmáticos de AL. En el cerebro inicialmente se bloquean las vías inhibitorias corticales y, por lo tanto, pueden causar signos y síntomas excitatorios, como adormecimiento perioral , gusto metálico, cambios en el estado mental o ansiedad, cambios visuales, contracciones musculares y, en última instancia, convulsiones. El aumento progresivo de los niveles plasmáticos provoca una depresión generalizada del SNC, que puede provocar somnolencia, coma y depresión respiratoria. Efectos cardiovasculares: los síntomas y signos cardiovasculares generalmente ocurren después o junto con los síntomas del SNC durante ISAL, aunque pueden ocurrir por sí solos. La activación simpática inicial puede causar taquicardia e hipertensión. Sin embargo, la bradicardia y la hipotensión a menudo se han descrito como los primeros cambios en los signos vitales. La toxicidad CV puede progresar a arritmias ventriculares y/o asistolia.

18. ¿ QUE MANEJO LE HUBIERA OFERTADO? ¡?¡?¡?¡?¡?¡?¡?