Caso Clínico - Trauma abdominal cerrado SCL-1 (1).pptx

trauma abdominal

1. CASO CLÍNICO MR1 de Cirugía General MC DANITZA HONORES DEL PORTAL

2. HISTORIA CLÍNICA EMERGENCIA Paciente: V.P.J.W Edad: 73 años Fecha de ingreso: 20 /0 9 /25 Hora: 11.09 hrs. TE: +- 4 día Motivo de ingreso: DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO DE INICIO INSIDIOSO Y CURSO PROGRESIVO EN FLANCO IZQUIERDO Y MESOGASTRIO. DOLOR AUMENTA AL DEAMBULAR ASOCIADO A HIPOREXIA , DEPOSICIONES LIQUIDAS SIN MOCO, SIN SANGRE. Examen físico: MEG Piel: palidez ++/+++, no ictericia TyP : MV pasa en ACP, no ruidos agregados CV: RCR, de BI, no soplos audibles ABD: Blando. Depresible. RHA(+), doloroso a la palpacion a predominio de flanco izquierdo. Defensa muscular . rebote (+) SNC: Glasgow 15/15 pts Ant. Qx.: Reseccion intestin al por isquemia (2020) Cirugia prostatica (2015) Ant. patológicos: Diabetes mellitus , HTA RAMS: Niega MEDICINA -- CIRUGIA Funciones vitales: PA: 1 30 / 75 mmHg FC: 79 LPM FR: 15 RPM T°: 36 .5 °C SatO2: 9 8 % DIA 1: ACUDIO A HEJCU DONDE LE PRESCRIBIERON MEDICAMENTOS PARENTERALES Y ALTA CON ESCOPOLAMINA , CIPROFLOXACINO Y SRO

3. HISTORIA CLÍNICA EMERGENCIA Exámenes Auxiliares: Ecografía abdominal Tomografía abdominal c/c Radiografia de abdomen de pie Diagnóstico : ABDOMEN AGUDO QUIRUGICO DC PERFORACION DE VISCERA HUECA HTA MAL CONTROLADA DM2 MAL CONTROLADA RX DE ABDOMEN DE PIE Niveles hidroaereos en asas delgadas. contenido aerofecal en marco colonico. TC TÓRAX C/C Asas intestinales delgadas y colon transversos con signos inflamatorios, con coleccion de 25cc y contenido gaseoso. Diverticulosis colonica Litiasis vesicular ECOGRAFIA DE ABDOMEN DE PIE No liquido libre Aumento de la ecogenoicidada de la grasa mesenterica en cuadrante inferior izquierdo asociado a dolor a la eco presion y disminucion del peristaltismo Meteorismo incrementado en hemiabdomen superior

4. Laboratorio 20 /0 9 /2025 Bioquímico: Glucosa: negativo mg/dl Creatinina: 1.27 mg/dl Lactato: 1.0 mmol/L Proteína totales: 6.26 gr/L Albumina: 3.4 ggr /L Urea: 81.4 mg/ dL Sodio: 1 35 mmol/L Potasio: 4.40 mmol/L Cloro : 10 1 mmol/L Hemograma: Leucocitos: 12.63 Plaquetas: 161 Hemoglobina: 1 2.9 0 gr/dl Hematocrito: 38.2 % Abastonados: 9 % Segmentados: 83 % Neutrófilos: 92 % Perfil de coagulación : TTPA: 3 9.32 segundos TP: 1 4.23 segundos INR: 1 .09 Examen de orina: NO PATOLOGICO

5. REPORTE OPERATORIO 20 /0 9 /2025 Hora de inicio: 21:55 Hora de término: 00 :32 Tiempo: 2 h3 7 min Diagnóstico pre operatorio: Abdomen agudo Diagnóstico post operatorio: Plastron abscedo en colon transverso + peritonitis difusa. D/c diverticulitis Hinchey III Hallazgos operatorios: Líquido purulento a predominio de FSRV e interasas aprox. 150cc. Adherencias parietoepiploicas e interasas. Ausencia de colon ascendente, anastomosis antiguai leo-colon transverso L-L isoperistaltica con muñon distal de ileon aprox 7cm. plastron de colon transverso conformado por epiplon mayor e intestino delgado, en zona de anastomosis con secrecion purulenta franca en su interior de aprox 100cc. Técnica operatoria: AA + CCE Incisión en Losange sobrfe la cicatriz previa media suprainfraumbilical, apertura de cavidad por planos. identificacion de hallazgos, liberacion de adherencias, aspiracion de secreciones. liberacion roma de plastron y aspiracion de secrecion, omentectomia parcial. lavado de cavidad peritoneal con 5 litros de suero fisiologico. se coloca 02 drenes laminares, uno a nivel plastron y el otroen FSRV, que salon por contrabertura en FID. cierre de peritoneo y aponeurosis con nylon, se deja herida operatoria abierta. se cubre con compresas de gasas.

6. 21/09/25 22/09/25 Portando SNG: 0CC Abd : RHA disminuido, blando depresible, dolor a la palpación de predominio hemiabdomen derecho, rebote(-) Herida operatoria cubierta con apósitos secos DL: DERECHO:80cc serohematico Antibiótico terapia Continuar NPO PO8hrs de LE + aspiración de secreciones + liberación de plastrón + omentectomia parcial + LCP + CDL por plastrón abscedado + peritonitis generalizado Portando SNG: 262CC Abd : Ruidos hidroaéreos presentes, blando depresible, leve dolor a la palpación en sitio operatorio. HO: Cubierta por aposito seco y limpio DL: derecho (20cc) Línea de Tiempo Cirugia: LE + aspiración de secreciones + liberación de plastrón + omentectomia parcial + LCP + CDL por plastrón abscedado + peritonitis generalizado 08:00hrs 08:00hrs Antibiótico terapia Continuar NPO CIRUGÍA GENERAL CIRUGÍA GENERAL PO1 de LE + aspiración de secreciones + liberación de plastrón + omentectomia parcial + LCP + CDL por plastrón abscedado + peritonitis generalizado

7. HEMOGRAMA VALOR R. 20/09/2025- 11:42 LEUCOCITOS 4.0-10.0 12.63 PLAQUETAS 150-450 161.00 HEMATIES 4.6-6.5 4.36 HEMATOCRITO 42.00 – 52.00 38.20 HEMOGLOBINA 14.0-18.0 12.9 EOSINOFILOS 0-5 BASOFILOS 0-1 MONOCITOS 2-8 4 LINFOCITOS 20-35 4 METAMIELOCITOS >5% ABASTONADOS 0-5 9 SEGMENTADOS 50-70 83 NEUTROFILOS 52-75 92 TP 10.7 – 14.3 14.23 INR 0.9 – 1.2 1.09

8. VR 20/09/25 Amilasa 28-110 U/L 2425 Lipasa 25-300 U/L 35.80 TGO 0-45 81 TGP 0-41 72 VALOR R. 20/09/2025 UREA 15-45 60 mg/ dL CREATININA 0.50 – 1.20 mg/dl 1.27 mg/dl GLUCOSA 65-110 mg/dl 137 mg/dl LACTATO 0.5 – 2.2 1.0 PERFIL HEPÁTICO PERFIL HEPÁTICO