Caso clínico VACAM practica calificada.pptx

Vacam práctica calificada

1. Caso clínico VACAM Fecha de atención : Jueves 29/05/25

2. Paciente adulto mayor de 68 años acude al establecimiento de salud por presentar faringitis ya hace 5 días en las manifestaciones clínicas indica que le duele todo el cuerpo que esta con rinorrea y dolor a deglutir alimentos por lo que a la evaluación física se encuentra amígdalas inflamas t° = 38.2 P/A= 125/115 P= 68X” SPO =90% FR= 22X” , Al realizar triaje peso= 78 talla= 1.56 donde se le medica metamizol I.M 1g/2ml stap y amoxicilina 500mg c/8h por 5 días , apartir del caso clínico se inicia a realizar VACAM para lo cual iniciamos revisando la historia clínica donde encontramos los de filiación : señor juan leo sarmiento peralta, lugar de nacimiento chuquibambilla , grau , apurimac , grupo sanguíneo “O” factor “+”, grado de instrucción indica que fue docente pero que ya se jubilo y actualmente solo esta en su domicilio, indica que es casado y que vive con su esposa, dirección que se observa en historia clínica es a.v raymondi numero 14 bloque B, y numero telefónico que se bserva en la historia clínica es 985674562

3. Al realizar anamnesis : encontramos que paciente sufre de hipertensión arterial ya hace 5 años para lo cual consume captopril 25mg cada 24 horas también hace 2 años atars se le diagnostico dislipidemias con un colesterol de 278 a lo que recibió su tratamiento de 6 meses y fue dado de alta, en los antecenetes familiarias indica que su mama tenia hipertensión arterial que falleció por dicha enfermedad y su papa sufrió un infarto de miocardio. Tambien indica que el medicamento captopril que consume le genera xerostomía Al realizar preguntas: adulto mayor nos indica que puede lavarse normalmente le cuesta un poco abrocharse sus camisas pero si puede vestirse, realiza adecuamente el uso de servicios higienicos,no puede movilizarse adecuadamente ya que indica que de joven sufrió un accidente y siempre necesita de alguien para poder movilizarse,

4. si puede contener sus orinas normalmente, y se aliementa de forma eficaz. Valoracion mental: nos indica que el dia de hoy es jueves 29 mes de mayo del 2025, también nos indica correctamente que estamos en puesto de salud y que vino por que sentía mal por la faringuitis , al preguntar por su numero telefónico indica que no se recuerda, su domicilio nos indica que es a.v raymondi numero 14 bloque B , nos indica que tiene 68 años ,nos indica que nació en Chuquibambilla, grau apurimac , al preguntar el nombre del presidente actual y del anterior presidente indica correctamente ambos nombres, y nos indica que el primer apellido de su madre es peralta , al indicarle que si puede restar de 3 en 3 lo realiza correctamente.

5. Le realizamos preguntas de estado afectivo se le pregunta ¿esta satisfechos con su vida? Nos indica que si por que su esposa es muy buena con el y le apoya en el dia a dia , ¿se siente impotente e indefenso? Nos indica que si por que como no puedo movilizarme rápido si tengo impotencia en no poder realizar mis actividades, ¡ tiene problemas de memoria? Nos indica que no tiene problemas de memoria que se recuerda todo. ¿siente desgano o se siente imposibilitado respecto a actividades e intereses? Responde que si ya que no puedo caminar rápido me siento imposivilitado y triste.

6. Valoración sociofamiliar: nos indica que nos indica que vive con su esposa que tiene su misma edad, mi vivienda es adecuada a mis necesidades, yo si requiero de un apoyo familiar y vecinal que en este caso ese apoyo me lo da siempre mi esposa, yo cuento con mi salario que da el gobierno después de mi jubilación que da dos veces el salario mínimo vital, yo soy muy amable y tengo muy buena relación con todos mis vecinos y familia. Al revisar en el sistema se observa: que tiene vacunas de neumococo e influenza el dia 12/03/2025 Realizar plan de atención integral