Caso clínico HOSPITAL GENERAL DE ITAPUA..pptx

PRESENTACION DE CASO CLINICO EN

1. Caso clínico DR. RODRIGO MOREL. Residente del tercer año - Ginecología y Obstetricia Hospital General de Itapua .

2. Datos Personales FECHA DE INGRESO: 07 -08-25 19:00 HRS. NOMBRE: M . T .L.D.L EDAD: 61 AÑOS. FECHA DE NACIMIENTO: 03/10/1963. ESTADO CIVIL: Casada. PROCEDENCIA: Encarnación( barrio Santa María). ESCOLARIDAD: Secundaria completa . OCUPACIÓN: Peluquera .

3. MOTIVO DE CONSULTA : DIFICULTAD RESPIRATORIA .

4. Antecedentes de la enfermedad actual . Datos aportados por la paciente y merecen relativa fe, refiere dificultad respiratoria de inicio insidioso de intensidad moderada que con el correr de los tiempos se exacerba al decúbito, posteriormente, 2 días antes del ingreso esa dificultad respiratoria se presenta en reposo, motivo por el cual le trae a consultar al servicio de urgencias. Niega cefalea, fiebre, tos y otros síntomas acompañantes.

5. Antecedentes remoto de la enfermedad actual. Niega cuadro similar anterior. Antecedentes de patológicos personales. Conocida con el diagnostico de adenocarcinoma endometrial moderadamente diferenciado grado II. Hipertensión arterial tratada de forma regular con losartan. Post operada por cirugía de Mertheim Meigs. Post exceresis de tumoración vulvovaginal. Doble cesareada anterior.

6. Antecedentes patológicos personales. Post operada( histerectomía total+anexectomía unilateral lado izquierdo). ( Agosto del año 2024). Anatomía patológica: material quirúrgico correspondiente a histerectomía total con anexectomía unilateral, fecha de recepción de la muestra 02/08/2024, que informa adenocarcinoma infiltrante endometrial de tipo moderadamente diferenciado grado II. Post Wertheim Meigs+exceresis de tumoración vulvovaginal:(Septiembre del año 2024). Anatomía patológica: (21-10-2024).localización 1) tumoración vulvovaginal, 2) ganglios iliacos lado derecho, 3) ganglios iliacos lado izquierdo, 4) piel. 5) ovario derecho. 6) liquido lavado peritoneal. Diagnostico anatomopatológico. 1)proliferación neoplásica de bajo grado, compuesta por células tumorales de aspecto fusiforme, con zonas mixoides y otras mas celulares. No se observa actividad mitótica ni necrosis. Aunque el diagnostico mas probable es el de un sarcoma de bajo grado, deberán realizarse estudios de inmunomarcacion complementaria para un diagnostico y subclasificación definitivos. 2) Ganglios linfáticos: benignos 3)Tejido adiposo: sin evidencia de neoplasia. Tras la inclusión total de material no se constata tejido linfoide. 4) Piel: con fibrosis dérmica e infiltrado inflamatorio cronico con células gigantes de tipo cuerpo extraño. No se observa evidencia de malignidad. 5) Parénquima ovárica: con presencia de cuerpo extraño ( hilo se sutura), multiples cuerpos albicans y hemorragia reciente. No se observa evidencia de malignidad. 6) El informe del lavado peritoneal será remitido en un informe complementario.

7. Estudios complementarios Ecografía ginecológica tv: 31/05/2024 que informa útero con perdida total de la anatomía normal, contorno irregular, miometrio inhomogeneo a expensas de imágenes dispersas hiperecogénicas sugerente de adenomiosis, mide 87 mm de longitud, 100 mm de transverso, 84 mm anteroposterior. Cavidad uterina: no ocupada. Endometrio mide 4,2 mm, ovario derecho e izquierdo no visualizados al momento del estudio. Fsd libre de colección. Mamografía bilateral: fecha 19/06/2024 que informa birads 2.

8. Estudios complementarios. Resonancia magnética de pelvis sin contraste 16-01-2025. Que informa lesiones tumorales solidas en la pared vaginal con extensión hacia la uretra distal Muy probable secundarismo óseo en el sacro, a valorar con estudios complementarios dirigidos.

9. ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS G:02 P: 00 C:02 A: 00 Menarca:13 años. IRS: 16 años Menopausia:45 años.

10. Evaluación por urgencias. Paciente ingresa al servicio en mal estado general, hemodinamicamente estable, sin requerimiento de goteos, con mala mecánica ventilatoria, con requerimiento de oxigeno suplementario a 3 lts /min, afebril, lucida, ubicada en tiempo espacio y persona Al examen físico: respiratorio: expansión y excursión disminuidas, murmullo vesicular abolido en pulmón derecho y disminución en el izquierdo, no se auscultan rales. FR a 34 rpm. Se realiza una radiografía de tórax que muestra opacidad en pulmón derecho. Se le realiza eco pleura que constata derrame pleural bilateral con 2300 cc en el derecho y 53 cc en el izquierdo, sin tabiques, posteriormente se traslada a sala de clínica medica.

11. Ingreso a sala de clínica medica. ASPECTO HEMODINÁMICO : PACIENTE INGRESA AL SERVICIO EN MAL ESTADO GENERAL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN REQUERIMIENTO DE GOTEOS, CON MALA MECÁNICA VENTILATORIA, CON REQUERIMIENTO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO A 3 LTS/MIN. SE REALIZA TORACOCENTESIS TERAPÉUTICA, RETIRANDO 1200 CC DE LIQUIDO DE COLORACIÓN ROJIZA, QUE ES ENVIADO A LABORATORIO PARA ESTUDIO. PULSOS PERIFÉRICOS PALPABLES EN LOS 4 MIEMBROS. PULSOS RADIALES CON RITMO REGULAR, AMPLITUD CONSERVADA, SINCRÓNICOS CON EL AREA CENTRAL E ISÓCRONOS ENTRE SÍ, LLENADO CAPILAR CONSERVADO, NO SE OBSERVAN VARICES NI CIRCULACIÓN COLATERAL. ICTUS CORDIS NO SE VE NI SE PALPA. NO SE AUSCULTAN FRÉMITOS, SOPLOS NI GALOPE. R1 Y R2 NORMOFONÉTICOS. ASPECTO RESPIRATORIO: EXPANSIÓN Y EXCURSIÓN DISMINUIDAS, MURMULLO VESICULAR ABOLIDO EN PULMÓN DERECHO Y DISMINUCIÓN EN EL IZQUIERDO, NO SE AUSCULTAN RALES. FR A 34 RPM. ASPECTO GASTROINTESTINAL: BUENA TOLERANCIA POR VÍA ORAL. ABDOMEN GLOBULOSO A EXPENSAS DE TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO, CON CICATRIZ MEDIANA INFRAUMBILICAL Y DE PFANNESTIEL, BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN PROFUNDA, SIN SIGNOS DE DEFENSA PERITONEAL. RHA +. ASPECTO RENOMINERAL: DIURESIS POSITIVA POR TALLA VESICAL. ASPECTO GENITOURINARIO: VULVA ASIMETRICA, DISTRIBUCION PILOSA ACORDE A EDAD Y SEXO. TACTO VAGINAL : SE CONSTATA TUMORACION EXOFITICA DE BORDES IRREGULARES NO SANGRANTE QUE PROTRUYE DEL CANAL VAGINAL, NO SE LOGRA TACTO VAGINAL A EXPENSAS DEL DOLOR DE LA PACIENTE. ASPECTO NEUROLÓGICO: LÚCIDA, COLABORADORA. PUPILAS CENTRALES, IGUALES Y REACTIVAS A LA LUZ. LENGUAJE CONSERVADO. FUERZA MUSCULAR CONSERVADA. RFLEJOS OSTEOTENDINOSOS CON NORMORREFLEXIA. SIN SIGNOS MENÍNGEOS NI DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA. ASPECTO INFECCIOSO: AFEBRIL, SIN COBERTURA ANTIBIOTICA. PIEL Y FANERAS: SE APRECIA PALIDEZ MUCOCUTANEA(+), MUCOSAS CON SIGNOS DE DESHIDRATACION, NO SE CONSTATA EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES.

12. ANALITICAS Fecha:07/08/2025 HB:9,8 GOT:28 SODIO:137 HTO:31 GPT:5 POTASIO:5,72 GB:18810 BT:0,28 CLORO:104 N:83 BD:0,11 P:508800 BI:0,17

13. Estudio complementario Ecografia pleural 08/08/2025 que informa derrame pleural bilateral con 2300 cc en cavidad pleural derecha y 53 cc en cavidad pleural izquierda, sin tabiques.

14. DIAGNOSTICOS AL INGRESO. SINDROME DE CONDENSACION PULMONAR. DERRAME PLEURAL BILATERAL DE PREDOMINIO DERECHO. PROBALE SARCOMA VAGINAL DE BAJO GRADO. ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL MODERADAMENTE DIFERENCIADO GRADO II. HIPERTENSION ARTERIAL ESENCIAL. POST WERTHEIM MEIGS+EXECERESIS DE LA TUMORACION VULVOVAGINAL DE 1 AÑO DE EVOLUCION .

15. Indicación medica MEDICACION ENDOVENOSA Y VIA ORAL. PIPERCILINA/TAZOBACTAM 4,5 GRAMOS, 1 FCO POR VOL C/6 HORAS DIA 02 FUROSEMIDA 40 MG, 1 AMPOLLA EV C/24 HORAS. METOCLOPRAMIDA 10 MG, 1 AMPOLLA POR VOL SEGÚN NAUSEAS O VOMITOS. TRAMADOL GOTAS, 20 GOTAS VIA ORAL S/DOLOR. AMLODIPINA 10 MG, 1 COMP VO C/24 HORAS. LORATADINA 10 MG, 1 COMP VO C/24 HORAS. MEDIDAS GENERALES UNIDAD DE CAMA SIMPLE CON CABECERA ELEVADA A 45 GRADOS CONTROL DE HGT C/1 HORA. AVISAR SI GLICEMIA MENOR 100 MG/DL. CONTROL DE SV C/2 HORAS Y BHS C/6 HORAS. 02 SUPLEMENTARIO SI SATURACION MENOR A 92 CUIDADOS DE ENFERMERIA.

16. Sarcoma vaginal El sarcoma vaginal primario es una entidad de enfermedad rara, notificada en menos del 3% de los casos de cáncer de vagina. El sarcoma vaginal es una entidad de enfermedad extremadamente rara. Se incluye en el grupo general de sarcomas viscerales y de tejidos blandos. Representa el 5,44% de los cánceres primarios de vagina. En general, los sarcomas son un grupo muy heterogéneo histológicamente y se han descrito diferentes tipos. Los leiomiosarcomas (en adultos) y los rabdomiosarcomas (en niños) son las formas histológicas más comunes en la vagina. El sarcoma vaginal puede ocurrir a cualquier edad, desde antes del nacimiento hasta después de la menopausia. Hay variaciones en los tipos histológicos de sarcoma: el leiomiosarcoma parece ocurrir en mujeres más jóvenes, por el contrario, el carcinosarcoma y el adenosarcoma parecen ocurrir entre los 60 y 70 años de edad, mientras que el rabdomiosarcoma predomina en los niños.

17. Patogenia. El mecanismo de génesis de los sarcomas de tejidos blandos sigue siendo desconocido, se conocen algunos de los factores contribuyentes y se sospecha de otros. La función exacta de cualquier factor es difícil de determinar debido a la rareza de los sarcomas y al largo período de latencia entre la exposición a ese factor y la aparición del tumor. Los antecedentes de radioterapia y las anomalías genéticas (neurofibromatosis, síndrome de li-Fraumeni ) son los factores de riesgo más conocidos.

18. Síntomas clínicos Los sarcomas vaginales permanecen asintomáticos durante mucho tiempo. De hecho, generalmente se diagnostican en la etapa de una masa (sensación de masa intravaginal), una sensación de malestar pélvico y/o sangrado genital, más raramente en el momento de la leucorrea o los signos urinarios o incluso las metástasis reveladoras. El examen clínico permite valorar las características semiológicas del tumor (tamaño, localización y extensión), la presencia o ausencia de afectación ganglionar y el estado general del paciente. Los datos clínicos siguen siendo inespecíficos, lo que justifica la realización de exámenes adicionales.

19. Diagnóstico Al igual que con los síntomas clínicos, las imágenes no son muy específicas para el sarcoma vaginal. Sin embargo, juega un papel muy importante en el manejo del sarcoma vaginal. Nos permite confirmar la sospecha de un diagnóstico, juzgar la operatividad (estudio preterapéutico ), guiar una biopsia, adoptar un enfoque terapéutico, evaluar la respuesta al tratamiento y el seguimiento posterapéutico. Sin embargo, ningún método de imagen puede diferenciar con certeza las lesiones benignas de las malignas, siendo el diagnóstico de certeza el examen histológico. Ecografía pélvica con Doppler: No existe un patrón ecográfico específico para los sarcomas pero el tamaño mayor de 3cm, la ecoestructura heterogénea, la presencia de áreas de necrosis y la vascularización intralesional están a favor de la malignidad

20. Diagnóstico Las tomografías computarizadas torácicas y abdominopélvicas son útiles en el contexto de la evaluación de la extensión y la evaluación preterapéutica , donde la apariencia es menos sensible al diagnóstico de sarcoma como en nuestro caso. La resonancia magnética pélvica generalmente se acepta como un método de elección para el diagnóstico del sarcoma vaginal y para la evaluación de la extensión local. La apariencia de resonancia magnética de los sarcomas vaginales es en la gran mayoría de los casos la de una masa vaginal grande que muestra una señal intensa o moderada en la secuencia ponderada en T2 e hiposeñal en T1. La existencia de contraste heterogéneo con áreas necróticas es un argumento a favor de un origen sarcomatoso.

21. Diagnóstico La biopsia es fundamental en el diagnóstico positivo de los sarcomas vaginales ya que confirma que se trata de un tumor sarcomatoso. El diagnóstico se realiza fácilmente por la presencia de células fusiformes con citoplasma acetoblanco y núcleos redondeados u ovalados "en forma de cigarro", organizados en grupos arremolinados; sin embargo, es posible que el diagnóstico de sarcomas vaginales no se realice en esta etapa. Como resultado, la inmunohistoquímica es la herramienta diaria para el diagnóstico patológico de los sarcomas y actualmente ocupa un lugar importante en la clasificación de los sarcomas debido a los marcadores antigénicos detectado

22. Tratamiento Dada la rareza de esta enfermedad, la estrategia terapéutica para el sarcoma vaginal no es consensuada , y se basa esencialmente en la cirugía, pero la radioterapia y la quimioterapia juegan un papel beneficioso en la mejora de la resecabilidad. El manejo de los pacientes, especialmente de los jóvenes, es un verdadero desafío dado el mal pronóstico de estos tumores y el impacto del tratamiento en la función sexual y la fertilidad. El tratamiento quirúrgico sigue siendo el pilar del tratamiento curativo de los sarcomas vaginales. Los pacientes tratados inicialmente con cirugía tienen una supervivencia a 5 años del 57%. Se realizan varios procedimientos quirúrgicos según el tamaño del tumor y la profundidad de la invasión: enucleación, escisión amplia, colpohisterectomía extendida y exenteración parcial o total. Sin embargo, no existe consenso sobre el método quirúrgico óptimo, pero la exenteración pélvica sigue siendo una opción terapéutica con una tasa aceptable de complicaciones, especialmente digestivas y urinarias, y mortalidad postoperatoria

23. Tratamiento La radioterapia externa o la braquiterapia o una combinación de ambas se utilizan como terapia adyuvante o terapia neoadyuvante en la enfermedad localmente avanzada. La radioterapia adyuvante mejora la tasa de control local sin afectar la supervivencia general [14]. Este beneficio solo existe para tumores de alto grado o en casos de márgenes positivos. Por lo tanto, la radioterapia adyuvante parece estar indicada en el sarcoma vaginal de alto grado, en la recidiva local y en caso de márgenes quirúrgicos positivos. El tratamiento paliativo con radioterapia sola o en combinación con quimioterapia puede estar indicado en estadios avanzados y si el tumor es irresecable. La quimioterapia a menudo se reserva para tumores localmente avanzados irresecables y formas metastásicas.