CASO CLINICO - 422B PISO CIRUGIA VARONES

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1. CASO CLÍNICO CIRUGÍA VARONES

2. HISTORIA CLÍNICA FILIACIÓN Nombres y apellidos: E. F. L. Edad (años): 22 años DNI: 76736717 Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 13/12/2001 Lugar de Nacimiento: Huanuco Religión: Catolica Seguro: SIS Estado Civil: SOLTERO N° de SIS: 188103 Procedencia(Distrito): Hunter Grupo Sanguíneo: O Rh+ Domicilio: - Grado de instrucción: Labor minera Ocupación actual: Labor minera Fecha de ingreso:15/09/2024 Cama: 422B

3. ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad: 1 día Signos y síntomas: Politraumatizado Inicio: Brusco Curso: Progresivo Historia de la enfermedad Familiar refiere que el día 26/09/2024 a las 18:00hrs paciente sufre accidente de tránsito mientras conducía una moto lineal a la altura de la carretera de Chala, choca con un poste de señalización, lo llevan a CS de Mollehuaca donde le dicen que tienes “fractura de costillas y una probable hemorragia interna” por lo que es trasladado al Hospital de Camaná de manera particular donde los estabilizan y posteriormente el 27/09 es referido al HRHD. Funciones biológicas: Apetito: Disminuido Sed: Disminuido Orina: Disminuido Deposiciones: Disminuido Sueño: Disminuido, alterado por dolor

4. ANTECEDENTES GENERALES Alimentación: Aparentemente balanceada Hábitos nocivos: Alcohol: niega Fumador: niega Drogas: niega HOSPITALIZACIONES : niegas PATOLÓGICOS Diabetes: Niega Cardiopatía Crónica: Niega HTA: Niega Dislipidemia: Niega TBC : Niega Alergias: Niega QUIRÚRGICOS Niega FAMILIARES Padre: Vivo, aparentemente sano Madre: Viva, aparentemente sana Hermanos: aparentemente sanos MEDICACIÓN HABITUAL Niega

5. EXAMEN FÍSICO General: Paciente en mal estado general, paciente intubado, posición decúbito dorsal pasiva, no marcha, no colabora con el examen físico ni con el interrogatorio PA: 102/82 mmHg FC: 120 lpm FR: 20 rpm SatO2: 89 % PESO: 60 kg Talla: 1.65 m IMC: 22.03 kg/m2 Piel: Color trigueña, temperatura tibia, zona eritematosa con excoriación en región subcostal derecha, húmeda, turgor y elasticidad conservados. Signo de pliegue (-), TCSC en regular cantidad, huella BCG presente, cicatriz(+), uñas convexas, llene capilar =3 seg. Cabeza: Normocéfalo, mesaticéfalo, sin exostosis ni endostosis, no tumoraciones. Ojos: Simétricos, móviles, tono ocular conservado, conjuntivas pálidas, escleras limpias, pupilas isocóricas y poco reactivas, agudeza visual no evaluada. Oídos: pabellones auriculares de adecuada implantación y conformación, CAE permeables, audición no evaluada. Nariz: Normorrinea, pirámide nasal sin alteraciones. Boca simétrica, móvil, mucosas orales húmedas. Tórax: En ventilación mecánica, simétrico, amplexación conservada, sonoridad disminuida, murmullo vesicular pasa disminuido en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados. Cardiovascular: Ruidos cardiacos normofonéticos y taquicardicos, sin soplos. Abdomen: Simétrico, móvil, con la respiración, levemente globuloso , b/d, no se palpan visceromegalias, no se puede evaluar dolor a la palpación (paciente intubado) , matidez en los 4 grandes cuadrantes abdominales. RHA disminuidos en intensidad y frecuencia Genitourinario: Genitales masculinos de acuerdo a edad y sexo. PRU y PPL (no evaluable Columna: Curvaturas conservadas, Dandy (-). Extremidades: fuerza ausente en MMII y MMSS, no se puede evaluar puntos de dolor, edemas(-) Neurológico: Paciente dormido en ventilación mecánica.

6. DIAGNÓSTICOS DE INGRESO

7. DIAGNÓSTICOS DE INGRESO POLITRAUMATIZADO POR HECHO DE TRÁNSITO TRAUMA ABDOMINAL CERRADO

8. INFORME OPERATORIO

9. SOP 27/09/2024

10. SOP 27/09/2024

11. SOP 01/10/2024

12. SOP 01/10/2024

13. EXÁMENES AUXILIARES

14. INGR PreSOP Pre S OP H E MOG R A M A Fecha 27 /09 27/09 28/09 29/09 30/09 01/10 01/10 04/10 06/10 09/10 11/10 13/10 Hemoglobina 1 4.4 13.1 11.9 8.8 8.9 9.6 12 9.5 10.1 10.9 Hematocrito Leucocitos 4180 7230 7750 5510 7460 9230 12430 12560 11600 8200 Neutrófilos 76 % 81% 78% 77% 93% 84% 82.67% 80% 80% 88% Abastonados   Segmentados   Eosinófilos % 1% 2% 2% 1% 1% 1% 1% 1% 1% Basófilos 0% 0% 0.16% 0% Linfocitos 18 % 12% 16% 16% 4% 10% 9% 14% 14% 7% Monocitos 6% 6% 4% 5% 2% 5% 8% 5% 5% 4% TPT 30.0 36.7 33.2 31.1 31.4 33.4 34.7 30.5 15.3 INR 1.2 7 2.13 1.31 1.12 1.26 1.17 1.07 1.02 1.16 TP 1 6.7 27.2 17.2 14.8 16.6 15.4 14.2 13.5 15.3 P laquetas 334 000 273000 185000 162000 201000 136000 229000 441000 553000 482000

15. INGRESO B I O Q U I M I C A FECHA 27 /09/24 27/09 28/09 29/09 30/09 01/10 04/10 06/10 09/10 11/10 13/10 CREATININA 1. 97 1.76 2.05 1.46 1.35 1.48 1.15 0.83 1.17 UREA 66 185 65 60 35 54 51 28 23 39 33 BILIRR D ir I nd 0.35 2.10 0.41 0.60 BILLIR. TOTAL 2.45 1.01 GLUCOSA 48 113 99 90 92 78 121 109 215 133 T.G.O 153 53 T.G.P 257 79 AMILASA 296 194 PROT. TOTAL 4.3 5.9 ALBUMINA 2.8 3.5 GLOBULINA 1.5 2.4 FOSFATASA ALC 120 227 DHL 821 784 GGT 422 Magnesio 1.2 Colesterol 123 HDL 18 LDL 68 TRIGLIC 310

16. INGRESO A G A Y E- FECHA 27 /09/24 07/10 09/10 10/10 11/10 12/10 PH 7.313 7.467 7.37 7.43 7.35 7.40 pO2 79.3 67.8 70.1 73.2 60.7 66.4 pCO2 32.2 30 34.6 28.4 36.2 31.5 HCO3 16 21.6 20.1 18.6 19.6 19.4 Na+ 134.8 130.2 121.1 130.7 125 130.2 K+ 5.34 2.89 3.53 3.26 3.81 3.4 Cl- 106 101 99 98 98 96 Ca++ 0.87 0.88 0.86 0.80 0.86 0.76

17. EXÁMENES AUXILIARES TEM ABDOMINAL S/C (28/09/2024):

18. EXÁMENES AUXILIARES TEM ABDOMINAL S/C (28/09/2024):

19. EXÁMENES AUXILIARES TEM ABDOMINAL C/C (09/10/2024):

20. Hoja de funciones vitales

21. Gracias