CASO CLINICO - ADOLESCENTOLOGIA 1[1].pptx

Caso clinico

1. CASO CLINICO MEDICO ASITENTE: IDA PALOMINO MEDICOS RESIDENTES:SANDRA ANAHUA JAESON AROSQUIPA.

2. FILIACIÓN NOMBRE : M.I.V.T. EDAD : 11 años SEXO : Femenino NATURAL : Arequipa GRADO DE INSTRUCCIÓN: 5to de primaria INFORMANTE: Padres FECHA DE NACIMIENTO: 11/08/2013 RAZA : Mestiza PROCEDENCIA : Cercado DISTRITO : Mariano Melgar RELIGION : Católica C.S: C. colorado FECHA DE INGRESO : 03/11/2024

3. ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad : 03 días Forma de inicio: insidioso Curso : Progresivo Signos y síntomas : Dolor, aumento de volumen en zona genital, secreción purulenta Historia de la enfermedad : Paciente Melany de 11 años, acompañada de madre, acuden por servicio de emergencia, refiriendo que la menor presenta dolor en región genital acompañado de aumento de volumen, con salida de secreción purulenta desde hace 03 días. Acota que no sufrió traumatismo en dicha zona y que acude por emergencia debido a persistencia de síntomas.

4. FUNCIONES BIOLÓGICAS APETITO : CONSERVADO SED : AUMENTADA DIURESIS : CONSERVADA DEPOSICIONES : CONSERVADA SUEÑO : CONSERVADA

5. ANTECEDENTES PRENATALES ✓ Edad de la madre al momento de nacer: 42a ✓ CPN: Si ✓ Fórmula obstétrica: G2 P2002 ✓ Enfermedades durante el embarazo: Niega ✓ Hospitalizaciones durante el embarazo: Niega ✓ Grupo sanguíneo y factor Rh de la madre: No refiere ✓ VIH: Niega ✓ RPR: Niega NATALES ✓ Nacido de parto: Eutócico ✓ Atención: Centro de salud Cerro Colorado ✓ Edad gestacional: 38 semanas ✓ Hospitalizaciones: Niega ✓ Lloró al nacer / APGAR: No refiere ✓ Peso al nacer: No refiere ✓ Talla al nacer: No refiere ✓ Perímetro cefálico: No refiere

6. ANTECEDENTES POSTNATALES ✓ Inmunizaciones: Completas para la edad, madre no cuenta con carné de vacunación ✓ Desarrollo psicomotriz: Adecuado ✓ Sostén de la cabeza: 3 meses ✓ Se sienta sola: 6 meses ✓ Camina sin ayuda: 14 meses NUTRICIONAL : ✓ Lactancia: Materna exclusiva hasta los 6 meses ✓ Alimentación complementaria: 6 meses ✓ Alimentos que recibe con más frecuencia y número de veces: Carne (1/ sem ), pollo (3/ sem ), carbohidratos (frecuente), verdura (2/ sem ), frutas (2/ sem )

7. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS ✓ Nacido de parto: Eutócico ✓ Enfermedades congénitas: Niega ✓ Enfermedades eruptivas: Niega ✓ Enfermedades crónicas: DM (-), HTA (-), asma (-), TBC (-), cáncer (-) ✓ IRAs : 4/año ✓ EDAs : 6/año Contacto COVID: Niega ✓ Hospitalizaciones anteriores: Niega ✓ Cirugías anteriores: Niega ✓ Transfusiones sanguíneas: Niega ✓ Alergias: Niega

8. ANTECEDENTES FAMILIARES: ✓ Padre: 55 años, aparentemente sano, zapatero ✓ Madre: 53 años, aparentemente sana, cobradora de transporte público ✓ Hermanos: #01, mujer aparentemente sana SOCIOECONÓMICOS ✓ Vivienda: Propia ✓ Material: Noble ✓ N.º personas que viven: 04 ✓ Servicios básicos: Luz, agua, desagüe ✓ Crianza de animales: 02 perros, 01 gato.

9. EXAMEN CLÍNICO Peso: 53 kg Talla 1.48 m IMC 24.1 k/m2 P/E: 1.42z (92P) T/E: 0.32z (63P) P/T: 0.46 z (68 P) SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA FC: 73x’ FR: 20x’ Sat O2: 94% Temperatura: 36.8°C

10. EXAMEN CLÍNICO EXAMEN FISICO GENERAL ESTADO GENERAL: REGULAR ESTADO DE NUTRICIÓN: SOBREPESO ESTADO DE HIDRATACIÓN: HIDRATADO ESTADO DE CONSCIENCIA: DESPIERTA FACIES: INCARACTERISTICA POSICIÓN: ECHADA PIEL: TRIGUEÑA TCSC: ADECUADA CANTIDAD, A PREDOMINIO ABDOMINAL SIGNO DEL PLIEGUE: NEGATIVO LLENE CAPILAR: < 2 SEGUNDOS UÑAS: SUCIAS, CORTAS HUELLA BCG: SÍ

11. EXAMEN CLÍNICO CABEZA: Conformación: normocéfala FA: cerrada Cabello : En mal estado de aseo , adecuada cantidad y distribución Ojos: simétricos, móviles, no estrabismo Escleróticas: blancas Conjuntivas: rosadas Pupilas: foto reactivas Tono ocular: conservada Oídos: implantación adecuada, sin particularidades Otoscopia: CAE permeable, membranas timpánicas integras Boca: simétrica y móvil Lengua: central y móvil Dientes: regular estado de higiene Encías: sin lesiones Orofaringe: no congestiva Úvula: central Amígdalas: eutróficas

12. EXAMEN CLÍNICO CUELLO: cilíndrico, móvil, no se palpan adenopatías TORAX: Inspección: simétrico, móvil Palpación: amplexación conservada Percusión: matidez -timpánica Auscultación: MV pasa en ACP, no se auscultaron ruidos agregados CARDIOVASCULAR: Inspección: no se evidencia choque de punta Palpación: no doloroso Percusión: matidez cardiaca conservada Auscultación: ruidos cardiacos normofoneticos no soplos ABDOMEN: Palpación: blando depresible, no doloroso a la palpación Percusión: sin particularidades Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes G ENITOURINARIO: se evidencia aumento de volumen en labio mayor derecho, con secrecion purulenta EXTREMIDADES: móviles, tono y trofismo conservado NEUROLÓGICO: LOTEP

13. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

14. ADOLESCENTOLOGIA EVALUACIÓN FÍSICA SITUACION FAMILIAR SITUACION ESCOLAR O ACADEMICA SITUACION SOCIAL SITUACION PSICOSOCIAL CONDUCTAS DE RIESGO VIDA DEPORTIVA EMPLEO DE TIEMPO LIBRE

15. SITUACIÓN FAMILIAR 53 11 Melany Flor, estudiante Fermin , zapatero María, cobradora de transporte público 19 11 55

16. Apgar familiar: 11 0: Nunca 1: Casi nunca 2: Algunas veces 3: Casi siempre 4: Siempre

17. SITUACION ESCOLAR O ACADEMICA HISTORIA PSICOSOCIAL NIVEL DE ESCOLARIDAD 1ro de secundaria Adaptación al medio escolar Bueno Rendimiento académico Regular Preferencias con los cursos Arte, ciencia Dificultades con los cursos Comunicación Relación con maestros Aparentemente adecuada Relación compañeros No interactúa, sufrió bulling por sobrepeso Proyecto Aún ninguno

18. EVALUACION DE NIVLE SOCIOECONOMICO  8

19. HISTORIA PSICOSOCIAL

20. SITUACION SOCIAL Nivel socioeconómico: Pobreza media familiar Amigos: No Amigos íntimos: Ninguno Alternancia con adolescentes de ambos sexos: No Asistencia a fiestas, paseos, quinceañeros con sus amigas: Si Pertenencia a grupo de amigos: No

21. DESARROLLO PSICOSEXUAL Se identifica como: Mujer Satisfacción con su físico: No. Le gustaría cabello largo y ser de contextura delgada Actividades sociales heterogéneas: Pocas Enamorado: Niega Actividad sexual: Niega Violencia sexual: Niega

22. CONDUCTAS DE RIESGO Uso de drogas y consumo de alcohol: Padre alcohólico. Promiscuidad sexual: No Actos contra la ley: Niega Agresividad anormal: Contra hermana mayor Actitudes osadas: Agresión física contra la hermana Intento de suicidio: Niega

23. VIDA DEPORTIVA Deporte: Fútbol los sábados Competencias No Reacción frente al éxito: Se pone feliz Reacción frente al fracaso: Siente tristeza y frustración Actitud de la familia: Ningún familiar presencia sus actividades deportivas.

24. EMPLEO DE TIEMPO LIBRE Y AFICIONES Uso de tiempo libre: Canta Uso de internet: Aproximadamente 3 hora diarias, videos musicales, dibujos animados Uso de celular: No tiene Televisión: 3-5h diarias Lectura: Escasa, cuentos Libro favorito: No refiere Autor favorito: No refiere

25. Test de habilidades: ASERTIVIDAD: Promedio. COMUNICACIÓN: Promedio alto AUTOESTIMA: Bajo TOMA DE DESICIONES: Promedio TOTAL: PROMEDIO BAJO

26. FACTORES DE RIESGO Personales: Mala alimentación Bajo rendimiento escolar Pocas habilidades sociales Baja autoestima Familiares: Padre con problemas de alcoholismo Disfunción familiar Mala relacion conyugal Mala relacion con la hermana Sociales: Pocas relaciones Preferencia del aislamiento social Alejamiento de religion

27. Factores protectores Practica deporte Vivienda adecuada Apoyo de personal sanitario

28. INTERCONSULTAS Hemograma Hb: 15.1 g/dl Hto : 42.9 % Plaquetas: 270 000 /uL Leucocitos: 10 200 /uL N. abastonados : 0.0 % N. Segmentaos: 57% PCR: 15.2 mg/L 03/11/2024 05/11/2024 IC ADOLESCENTOLOGIA DX: Absceso vulvar Disfunción familiar Trastorno ansioso Obesidad Plan de atención integral de salud Sugerencias: Evaluación por psicología Se seguirá con el plan de atención integral 05/11/2024 IC PSICOLOGÍA DX: D/C trastorno por déficits de atención D/C disfunción familiar Sugerencias: Evaluación de CI y descarte de TDAH Volver a interconsultar , en caso sea dad de alta asistir por consultorio externo de psicología I/C servicio social para seguimiento del caso IC SERVICIO SOCIAL SE BRINDÓ ORIENTACIÓN Y CONSEJERIA SOCIAL 05/11/2024

29. IMPRENSION DIAGNOSTICA Absceso vulvar Disfunción familiar Trastorno ansioso Obesidad Plan de atención integral de salud