CASO CLINICO - CIA MEDINT 2 12 02 25.pptx

caos clinicos para unveridad

1. Caso clínico – medicina interna RONNY ERICH GONZALES AÑEZ MEDICO RESIDENTE – 2DO AÑO 02 – 2025

2. CASO CLINICO AJIM Fecha de ingreso: 07 -01-2025 Lugar de ingreso: Emergencia Edad: 66 años Sexo: Masculino Antedecentes Personales: No refiere antecedentes patológicos ni quirúrgicos. No patológicos: consumo ocasional de cigarrillos y alcohol desde los 20 años, hace 30 años no consume. Niega alergias. 2 DATOS PERSONALES AJIM – masculino – 66a - Ingreso: 07/01/2025 – Emergencias

3. CASO CLINICO Motivo de ingreso a emergencia: D isnea Distensión abdominal Dolor abdominal Enfermedad actual: Cuadro clínico de aproximadamente 4 meses de evolución caracterizado por presentar edemas progresivos en ambos miembros inferiores, es automedicado con diuréticos con mejoría parcial del cuadro, posteriormente progresa con distensión abdominal, dolor abdominal de inicio insidioso tipo opresivo de leve intensidad sin irradiación, en los últimos días se exacerba con ortopnea, malestar general, anorexia, astenia y adinamia motivo por el cual acude a nuestra institución. 3 AJIM – masculino – 66a - Ingreso: 07/01/2025 – Emergencias

4. CASO CLINICO AJIM Examen fisico: Ingresa en mal estado general, hemodinamicamente inestable, taquicárdico, taquipneico, ventilando a 02 ambiente. Al examen físico: Piel y mucosas: semipálidas, normotérmicas y semihidratadas Cardiaco: ruidos cardiacos rítmicos regulares hipofonéticos taquicárdicos Pulmonar: murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares escasos crépitos en ambas bases pulmonares Abdomen: globoso, distendido, a expensas de aparente líquido ascítico , RHA +, doloroso a la palpación superficial y profunda en todo el abdomen. Extremidades: eutónicas, eutróficas , edemas grado IV, godet ++++, llenado capilar < 2 segundos. SIGNOS VITALES: PA: 170/100 mmHg FC: 110 lpm FR: 22 rpm. T: 36 SAT: 78% con FIO21% PESO: 70kg. TALLA. 1.65 cm IMC: 4 AJIM – masculino – 66a - Ingreso: 07/01/2025 – Emergencias

5. CASO CLINICO AJIM HIPOTESIS DIAGNOSTICA: Insuficiencia respiratoria aguda Insuficiencia cardiaca clase funcional III / IV Hepatopatía crónica de origen a determinar Ascitis 5 AJIM – masculino – 66a - Ingreso: 07/01/2025 – Emergencias

6. CASO CLINICO AJIM 07/01/25 INGRESO: EMERGENCIA: Se administra oxigeno a bajo flujo (4 lbs/min), se deja en tapón heparinizado, se indica balance hídrico estricto (SF), se solicitan laboratorios de control, gasometría arterial, serologías hepatitis B y C, estudios de imagen (TAC de tórax, USG abdominal). Se indica diuréticos de asa + coloides EV. Se inicia beta bloqueantes. Se indica paracentesis diagnostica y terapéutica (10,3 l.), Diu: 1400ml. Posteriormente se solicitan los estudios complementarios de liquido ascítico. 6 AJIM – masculino – 66a - Ingreso: 07/01/2025 – Emergencias

7. CASO CLINICO AJIM 08/01/25: Se solicita valoración por cardiología (cardiomegalia) Cardiología: agrega diurético ahorrador de potasio y modifica (aumenta) dosis de diuréticos. Solicita ecocardiograma Doppler color transtorácico. BH: -2400ml. I: 1000ml, E: 3400ml, Diu: 3400ml. GU: 2,02ml/Kg/h. 09/01/25: 10/01/25: BH: -6400ml ,I: 950ml, E: 7350ml, Diu: 3550ml, Para: 3800ml, GU: 2,1ml/kg/h. BH: -2520ml , I: 880ml, E: 3400ml, Diu: 2000ml, Para: 1400ml, GU: 1,19ml, kg/h. Pasa a internación en piso medicina interna. 7 AJIM – masculino – 66a - Ingreso: 07/01/2025 – Emergencias

8. CASO CLINICO AJIM 08/01/25: Se solicita valoración por cardiología (cardiomegalia) Cardiología: agrega diurético ahorrador de potasio y modifica (aumenta) dosis de diuréticos. Solicita ecocardiograma Doppler color transtorácico. BH: -2400ml. I: 1000ml, E: 3400ml, Diu: 3400ml. GU: 2,02ml/Kg/h. 09/01/25: 10/01/25: 11/01/25: 12/01/25: 13/01/25: BH: -6400ml ,I: 950ml, E: 7350ml, Diu: 3550ml, Para: 3800ml, GU: 2,1ml/kg/h. BH: -2520ml , I: 880ml, E: 3400ml, Diu: 2000ml, Para: 1400ml, GU: 1,19ml, kg/h. Pasa a internación en piso medicina interna. Bh: -1010 I: 1950ml, E: 940ml Bh: -1610ml I: 990ml, E: 2600ml Bh: -1590ml, I: 1460ml E: 3050ml. Revaloración por cardiología: Diuréticos a VO., agrego SGLT2, Pre alta. 8 AJIM – masculino – 66a - Ingreso: 07/01/2025 – Emergencias

9. 9 AJIM – masculino – 66a - Ingreso: 07/01/2025 – Emergencias Gasometría arterial 07-01-25 PH 7.42 PCO2 38.2 PO2 87.7 LAC 1.2 DBASE 0.7 CHCO3 25.1 S02% 96.8

10. 10 AJIM – masculino – 66a - Ingreso: 07/01/2025 – Emergencias laboratorios 07-01-25 10-01-25 13-01-25 hgb 15.4 15.7 15.1 gb 4.6 5.4 5.1 Seg 78% 78% 74% Vcm 100 100 101 Hcm 33.4 34 34 Plt 126 131 147 tp 13 13 12 glu 82 - - urea 31 49 31 crea 0.9 1 1 alb 3.9 3.5 3.6 bt 1.2 - 1 Sodio 143 144 140 potasio 4.4 3.7 3.7

11. 11 AJIM – masculino – 66a - Ingreso: 07/01/2025 – Emergencias Citoquímico de liquido ascítico 08/01/25 Color: Amarillo Aspecto: Liquido opalescente PH: 9 Densidad: 1010 Sangre: Positivo Glucosa: 79.8mg/dl Proteinas : 3.2g/dl Rivalta: Negativo LDH: 235U/L Recuento celular: 850cel/mm3 PMN: 11% MN: 89% T. Gram: No gérmenes T. Zihel neelsen : NO BAAR INFORME DE CITOLOGIA – 13-01-25: Negativo para células neoplásicas. ADA: 9.5 U/L (VR: 0 – 30U/L)

12. 12 ECOGRAFIA ABDOMINAL 07/01/25 Hepatopatía crónica de origen a determinar Ascitis a tensión Vena cava inferior diámetro de 29mm diámetro

13. 13 TAC DE INGRESO: 09/01/25

14. 14 Rayos x de torax pa

15. EKG – 10/01/25

16. EKG – 10/01/25

17. EKG – 16/01/25

18. Ecocardiograma 09/01/25 Aurícula izquierda dilatada severa e insuficiencia mitral moderada. Ventrículo derecho dilatado severo con función sistólica conservada Aurícula derecha dilatada severa e insuficiencia tricúspide severa. Comunicación interauricular. Hipertensión pulmonar leve. Derrame pericárdico masivo sin repercusión hemodinámica.

19. CASO CLINICO JAC DIAGNOSTICO FINAL: Miocardiopatía dilatada tipo cardiopatía congénita – comunicación interauricular Insuficiencia cardiaca clase funcional I/II – estadio C Síndrome cardio hepático 19 JAC – masculino – 20a - Ingreso: 29/03/2024 – Emergencias

20. CASO CLINICO AJIM 16/01/25: Alta hospitalaria. Control por consulta externa de cardiología. Medicamentos de alta: diuréticos de asa, antagonistas de la aldosterona, ISGLT2, beta bloqueante. Se solicita ecocardiograma de control. 20 AJIM – masculino – 66a - Ingreso: 07/01/2025 – Emergencias

21. 21 Manifestaciones clínicas y diagnóstico de los defectos del tabique auricular en adultos Realizado: 25 de noviembre 2024.

22. 22 Definición La comunicación interauricular (CIA): cardiopatía congénita no cianótica mas frecuente en al adulto.

23. 23 Tipos CIA ostium secundum (75 – 80%): defectos a nivel de la fosa oval. Seno venoso superior: en relación a la VCS. Asociado a anomalía del drenaje de la vena pulmonar superior derecha en el 90 – 95% de los casos. Seno venoso inferior: en relación a la VCI (infrecuente). CIA tipo ostium primum (15%): por defecto en cojinetes endocárdicos, canal auriculo ventricular. CIA tipo seno coronario (1%): por defecto en el techo del seno coronario.

24. 24 Embriología

25. 25 Factores genéticos Se ha identificado la transmisión familiar. mutaciones genéticas que causan TEA entre pacientes con enfermedad familiar o esporádica, incluidas mutaciones de  NKX2.5   , que causan un síndrome autosómico dominante de TEA con o sin defecto de conducción. El síndrome de Holt- Oram (causado por mutaciones en el gen  TBX5  ) es el más conocido de estos síndromes corazón-mano. Síndrome de Holt- Oram Ashley F. Krauser  ;  Subitchan Ponnarasu  ; Mark P. Schury  .

26. 26 fisiopatología las CIA se asocian a un cortocircuito de izquierda a derecha que causa una sobrecarga de volumen de las cámaras cardíacas derechas, que generalmente se tolera bien durante años.  Sobrecarga de volumen. La magnitud del corto circuito depende: - Del tamaño de la CIA. -Relación entre RVP y RVS. -Distensibilidad diastólica VD y VI. Sobrecarga de cavidades derechas. Sobrecarga en vasculatura pulmonar.

27. 27 fisiopatología

28. 28 Clínica – examen físico Asintomáticas . CIA significativa >1cm. Soplo sistólico eyectivo en foco pulmonar  por estenosis pulmonar relativa. R2 desdoblado  por retardo en vaciamiento VD retrasando el cierre valvular. Si cortocircuito grande ( Qp /Qs 2:1): soplos diastolicos  por estenosis tricúspidea relativa. Asintomáticos o síntomas (disnea, arritmias, SV, casos avanzados IC derecha).

29. 29 Pruebas iniciales Electrocardiograma. Rayos x de tórax Ecocardiografía TT – TE.

30. 30 Métodos diagnósti cos EKG: Eje a la derecha Sobrecarga de cavidades derechas BCRD/BIRD PR largo Arritmias SV.

31. 31 Métodos diagnósti cos Rayos x de tórax: Cardiomegalia por cavidades derechas. Dilatación de la arteria pulmonar. Hiperflujo pulmonar Signos de hipertensión pulmonar (si hubiere)

32. 32 Métodos diagnósti cos Ecocardiograma Doppler transtorácico: Tipo y tamaño de la CIA. Tamaño de cavidades derechas. Movimiento septal anormal por sobrecarga de volumen. Velocidad en flujo anterógrado de válvula pulmonar, válvula tricúspidea, y venas pulmonares. Si hay HTP. (estimando PSAP a través de insuficiencia tricúspidea y PDAP Y PMAP a través de insuficiencia pulmonar).

33. 33 Métodos diagnósti cos - ECTT Qp /Qs: relación entre flujo pulmonar y sistémico: Qp = circulación pulmonar. Qs= circulación sistémica. Normalmente Qp /Qs= 1 (mismo flujo en Vp y Vao .) Si tenemos cortocircuito: Qp /Qs: > (el flujo que recibe el pulmón será mayor Ao .) Area TSVI X VTI TSVI = VS VI AREA TSVD X VTI TSVD = VS VD Qp /Qs: 2/1

34. 34 Métodos diagnósti cos - ECTT Ecocardiograma transesofágico – agrega: Valoración de bordes para posible cierre percutáneo (tamaño <36mm, borde inferior >5mm). Valoración anatómica con mayor precisión: Imágenes en 3D (defectos >23,7mm, 90% probable cirugía), ver defectos multifenestrados.

35. 35 Métodos diagnósti cos - ECTT Angiotac: Utilidad en evaluación de anomalías del retorno venoso pulmonar. Mejor anatomía en CIA tipo seno coronario. RNM: ante la sospecha/asociación con miocardiopatías. Medicion mas exacta de Qp /Qs .

36. 36 Algoritmo de manejo

37. 37 Manejo de ICC

38. 38 Manejo de ICC FEp

39. 39 Manejo de ICC FER

40. MUCHAS GRACIAS 40