caso clinico CIRCI (corticoides) urgencias

CIRCI EN URGENCIAS

1. CASO CLÍNICO

2. Ficha de identificación NOMBRE: O.L.MD. NSS: 01603312876F1945PE EDAD: 77 AÑOS. SEXO: FEMENINO MOTIVO DE CONSULTA: DETERIORO NEUROLOGICO AGUDO ANTECEDEINTES PERSONALES PATOLOGICOS: CRONICODEGENERATIVOS : hipertensión arterial sistémica de 30 años de diagnóstico en tratamiento con Losartan 50 mg cada 12 hrs , y metoprolol 100 mg cada 24 hrs . QUIRÚRGICOS: Injerto en extremidad pélvica ALÉRGICOS , TRAUMÁTICOS , TRANSFUSIONALES y HOSPITALIZACIONES PREVIAS: preguntad os y negado s. BIBLIOGRAFIA

3. Padecimiento actual Inicia el día de hoy 02/10/23 a las 11: 30 hrs al encontrarse en su domicilio presenta de forma súbita lipotimia, disminución de fuerza muscular de hemicuerpo izquierdo, desviación de comisura labial hacia la derecha, desviación forzada de la mirada hacia la derecha, sensación de vértigo rotacional, motivo por el cual solicita apoyo de familiar primario y es traída a valoración a esta unidad, ingresa a área de choque a las 11:45 am. Se realiza toma de signos vitales en área de TRIAGE donde se determina un descontrol de cifras de tensión arterial, pasa directo reanimación-CHOQUE. BIBLIOGRAFIA

4. Exploración Física SIGNOS VITALES: T/A: 151/103, FC: 95 LPM, FR: 20 RPM, TEMP: 36.5, SA02: 89%, GLUCOSA 117 MG/DL Femenino de edad aparente de acuerdo a la cronológica, consciente, obnubilada, desorientada espacio, orientada en persona en tiempo, con escala de coma de Glasgow de 13 puntos (ocular 3, V4, M6), con exploración neurológica: Disartria leve, Funciones mentales no valorables, ausencia de gnosias , praxias ; calculo y raciocinio no valorable, memoria a corto y largo plazo valorable y conservada . BIBLIOGRAFIA

5. Nervios craneales I Olfatorio no valorado, II Óptico: campimetría por confrontación con campos visuales conservados, agudeza visual no valorable, sin datos de diplopía, escotomas, amaurosis, pupilas isométricas, de 3 mm de diámetro, normorreflexicas y normo reactivas al estímulo luminoso, III Oculomotor : sin presencia de ptosis ni diplopía, desviación forzada de la mirada hacia la derecha, reflejo corneal presente, conservado, movimiento ocular normal no mostrándose datos de anormalidad a la movilidad con presencia de nistagmos horizontal ligero, IV Patético: sin diplopía, movimientos oculares no presentes, V Trigémino: MOTOR: Apertura y fuerza de cierre de la boca disminuida. SENSITIVA: Cara y mucosas disminuida en hemicara derecha. VI Motor ocular externo sin datos de patología. BIBLIOGRAFIA

6. VII Facial: Mímica y sensibilidad gustativa conservada, desviación de comisura labial hacia la derecha. VIII Coclear con adecuada percepción de los sonidos, vestibular no valorado. IX Glosofaríngeo: Sensibilidad gustativa no valorable, deglución conservada. X Vago: velo de paladar conservado, voz normal, deglución conservada. XI Espinal: asimetría de hombros a expensas de izquierdo, contracción de esternocleidomastoideo y trapecio disminuidas en lado izquierdo. XII Hipogloso: sin datos de patología. Fuerza muscular disminuida, ROTs presentes, conservados, intensidad +++/+++ Babinski izquierdo, kerning , gordon , brudzinski positivo izquierdo, signos meníngeos positivos localizados en MPI, no integro Toxíndrome . BIBLIOGRAFIA

7. Cuello cilíndrico con tráquea central, desplazable, no dolorosa a la movilización, no datos de ingurgitación yugular con pulsos carotideos acoplados al ritmo cardiaco. Tórax a la inspección simétrico, con adecuados movimientos de amplexión y amplexación , área pulmonar con murmullo vesicular presente, no se auscultan estertores, no se auscultan sibilancias, claro pulmonar presente a la percusión, vibraciones v ocales sin alteraciones, no se integra síndrome pleuropulmonar , ruidos cardiacos rítmicos, con adecuada intensidad y frecuencia, no se auscultan fenómenos acústicos agregados, abdomen a la inspección globoso, sin presencia de cicatrices o drenajes, a la auscultación normoperistáltico , no se auscultan ruidos de lucha, a la percusión con timpanismo generalizado, matidez hepática conservada, sin datos de irritación peritoneal, exploración genital y perineal diferida. BIBLIOGRAFIA

8. Extremidades superiores integras, a la inspección simétricas, eutróficas, llenado capilar inmediato pulsos periféricos sincrónicos, Reflejos osteotendinosos +++/++++, fuerza muscular de extremidad superior izquierda 0/5, Reflejos osteotendinosos ++/++++, fuerza muscular de extremidad superior derecha 5/5, Extremidades inferiores integras, a la inspección simétricas, eutróficas, sin edema, llenado capilar de 2 segundos, Reflejos osteotendinosos +++/++++, fuerza muscular de extremidad inferior izquierda 4/5, fuerza muscular de extremidad inferior derecha 4/5. BIBLIOGRAFIA

9. Acciones a realizar BIBLIOGRAFIA

10. BIBLIOGRAFIA

11. BIBLIOGRAFIA

12. BIBLIOGRAFIA

13. Laboratorios iniciales 02/10/2023 BIBLIOGRAFIA

14. BIBLIOGRAFIA

15. Laboratorios 03/10/2023 BIBLIOGRAFIA

16. Indicaciones Dieta -Ayuno Soluciones -Solución salina 0.9% 500cc IV para 12 horas Medicamentos Atorvastatina 40mg VO cada 24 horas Inhaloterapia : Administrar oxígeno suplementario por cánulas casales en caso de cifras de saturación menores a 88% Medidas generales Camilla con barandales en alto
Posición neutra Cabecera a 30 grados
Cuidados de enfermera y signos vitales cada 4 horas Toma de TA horaria y anotar en hoja aparte
Monitorización cardiaca continua y oximetría de pulso
Vigiar datos de deterioro neurológico, hemodinámico y respiratorio
Cuidados de paciente neurocrítico Vigilar eutermia, normonatremia, normocapnia
Mantener Hb en metas (8 g/dl)
Vigilar Escala de Coma de Glasgow y reportar menor de 8 puntos Pendientes Electrocardiograma de 12 derivaciones
-Gasometría venosa Radiografía de tórax
TAC de Cráneo
Reportar eventualidades BIBLIOGRAFIA

17. Dieta Ayuno Soluciones Solución salina 0.9% 500cc IV para 8 horas Medicamentos Atorvastatina 40mg VO cada 24 horas 4 Inhaloterapia Alteplase 60 mg IV Inhaloterapia Oxigeno suplementano por canulas nasales en caso de cifras de saturacion menores 88% Medidas generales Signos vitales cada 4 horas Cuidados de enfermeria Camilla con barandales en alto
Posición semifowler Vigilar sitios de punción y reportar sangrado a cualquier nivel
Toma de TA horaria y anotar en hoja aparte Monitorización cardiaca continua y oximetría de pulso
Reportar datos de deterioro neurológica (disminución del estado del despierto >15 NIHSS disminución de 2 pts escala de Glasgow y respiratorio (>25 Rpm)
Sonda foley a derivación
Realizar PAPIAAS en contra de IVU al uso de sonda foley Vigilar eutermia
Mantener Hb en metas (8g/d)
Reportar disminución de escala de Glasgow y reportar menor de 8 puntos Pendientes Ingreso a UTI BIBLIOGRAFIA

18. EVENTO CEREBRAL VASCULAR ISQUÉMICO

19. Definición OMS: Es "el rápido desarrollo de signos focales o globales de compromiso de la función cerebral, con síntomas de 24 horas o más de duración, ó que lleven a la muerte, sin otra causa que el origen vascular" Es un trastorno clínico patológico del sistema nervioso central que se produce como consecuencia del compromiso de los vasos que lo irrigan, esta disfunción se debe a una alteración circulatoria por oclusión del árbol arterial encefálico determinando compromiso funcional y vital del territorio afectado. -Feigin VL, Krishnamurthi RV, Parmar P, Norving Bo, Mensah GA, Bennett DA, et al. Update on the Global Burden of Ischemic and Hemorrhagic Stroke in 1990–2013: The GBD 2013 Study. Neuroepidemiology. 2015; 45:161–176

20. La isquemia cerebral focal resulta de la interrupción del flujo sanguíneo regional a causa de la oclusión de una determinada arteria, por mecanismo tromboembólico, o bien hemodinámico. -Feigin VL, Krishnamurthi RV, Parmar P, Norving Bo, Mensah GA, Bennett DA, et al. Update on the Global Burden of Ischemic and Hemorrhagic Stroke in 1990–2013: The GBD 2013 Study. Neuroepidemiology. 2015; 45:161–176

21. Epidemiología Segunda causa de muerte a nivel mundial. Recurrencia: aumenta riesgo de muerte. Durante los primeros cincon años post-EVC, dos de cada diez mujeres y cuatro de cada diez hombres experimentan un EVC recurrente. Recurrencia: impacto en la discapacidad. Special report from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular diseases III. Stroke 1990; 21: 637-676.

22. México. Fue la sexta causa de muerte en 2015. 56% de las personas que sobreviven a la EVC presentan discapacidad grave hasta 30 días después del evento agudo. La incidencia acumulada de EVC de acuerdo al estudio BASID fue 232.3 casos por 100,000 personas. 4 de cada 10 pacientes con EVC mueren durante la hospitalización, y la tasa de mortalidad hospitalaria es mayor en HSA (52%), siguiendo la HIC (48%) y finalmente el tipo isquémico (29%) Special report from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovascular diseases III. Stroke 1990; 21: 637-676.

23. Causas Disminución difusa del flujo sanguíneo cerebral causado por un proceso sistémico. Trombosis de una arteria que alimenta a una región del cerebro. Oclusión embólica de alguna arteria. Campbell, B.C.V., De Silva, D.A., Macleod, M.R. et al. Ischaemic stroke. Nat Rev Dis Primers 5, 70 (2019). https://doi.org/10.1038/s41572-019-0118-8

24. Diagnóstico 1 ABORDAJE INICIAL 2 INTERROGATORIO 3 EXPLORACIÓN FÍSICA Choreño Parra JA, Carnalla Cortes M, Guadarrama Ortiz P . (2019). Enfermedad Vascular Cerebral Isquémica. 2019, de Medigraphic Sitio web: https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2019/mim191h.pdf

25. Choreño Parra JA, Carnalla Cortes M, Guadarrama Ortiz P . (2019). Enfermedad Vascular Cerebral Isquémica. 2019, de Medigraphic Sitio web: https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2019/mim191h.pdf Uno de estos 72% de probabilidad de que se trate de un EVC

26. BIBLIOGRAFIA

27. BIBLIOGRAFIA

28. BIBLIOGRAFIA

29. Escala FAST

30. BIBLIOGRAFIA

31. Examen Neurológico Escala NIHSS Choreño Parra JA, Carnalla Cortes M, Guadarrama Ortiz P . (2019). Enfermedad Vascular Cerebral Isquémica. 2019, de Medigraphic Sitio web: https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2019/mim191h.pdf

32. ESCALA NIHSS 1a. Nivel de conciencia 1b. Nivel de conciencia (preguntas) 1c. Nivel de conciencia (ordenes) 2. Mirada conjugada 3. Campos visuales 4. Paresia facial 5. Paresia de extremidades superiores 6. Paresia de extremidades inferiores 7. Ataxia de extremidades 8. Sensibilidad 9. Lenguaje 10. Disartria 11. Extinción-Negligencia-Inatención BIBLIOGRAFIA

33. Nivel de conciencia 1ª Nivel de conciencia Alerta Somnolencia Obnubilación Coma 1 2 1b nivel de conciencia preguntas verbales ¿en que mes vivimos? ¿Qué edad tiene? Ambas correctas son correctas Una respuesta correcta Ninguna respuesta correcta 1 2 1C nivel de conciencia Ordenes motoras. 1.- cierre los ojos, después ábralos. 2.- Cierre la mano, después ábrala. Ambas correctas son correctas Una respuesta correcta Ninguna respuesta correcta 1 2

34. 2.- Mirada conjugada Voluntariamente o reflejos óculocefálicos , no permitidos óculolovestibulaes Normal Paresia parcial de la mirada Paresia total o desviacion forzada 1 2 3.- Campos visuales (confrontación) Si ceguera bilateral de cualquier causa 3 puntos Si extincion visual: 1 punto Normal Hemianopsia parcial Hemianopsia completa Ceguera bilateral 1 2 3

35. BIBLIOGRAFIA

36. 4.- Paresia facial Paresia facial Normal Paresia leve ( asimetria al sonreír) Paralisis total del musculo facial inferior Paralisis total de músculo facial superior e inferior 1 2 3

37. BIBLIOGRAFIA

38. Paresia de extremidades superiores (ES) Se explora 1 ES no parética Debe levantar el brazo extendido a 45° ( decubito ) O A 90° ( Ssentado ), no se evalúa la fuerza distal. Se puntúa cada lado por separado. Mantiene la posición 10° Claudica en menos de 10° sin llegar a tocar la cama. Claudica y toca la cama en menos de 10° Hay movimiento pero no vence gravedad. Parálisis completa. Extremidad amputada o inmovilidad 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 9

39. BIBLIOGRAFIA

40. BIBLIOGRAFIA

41. 6 Paresia de extremidades inferiores (EI) se explora 1 la EI . Debe levantar la pierna extendida y mantener a 30° Se puede cada lado por separado. Mantienen la posición 5° Claudica en menos de 5° sin llegar a tocar la cama Claudica y toca la cama en menos de 5° Hay movimiento pero no vence gravedad Parálisis completa. Extremidad amputada o inmovilizada. 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 9

42. BIBLIOGRAFIA

43. 7. Ataxia de las extremidades Dedo-Nariz y talón-rodilla. Si deficit motar que impida medir dismetria 0 pt. Normal Ataxia en una extremidad Ataxia en dos extremidad 1 2

44. BIBLIOGRAFIA

45. BIBLIOGRAFIA 8. Sensibilidad Si obnubilación evaluar la retirada al estimulo doloroso Si déficit bilateral o coma: 2 puntos Normal Leve o moderada hipoestesia Anestesia 1 2

46. BIBLIOGRAFIA

47. 9. Lenguaje Si coma: 3 puntos Si intubación o anartria : explorar por escritura Normal Afasia leve o moderada. Afasia grave, no posible entenderse. Afasia global o en coma 1 2 3

48. BIBLIOGRAFIA 10. Disartria Si afasia: 3 puntos Normal . Leve, se le puede entender. Afasia grave, no posible entenderse. Afasia global o en coma 1 2 9

49. BIBLIOGRAFIA 11. Extinción- negligencia- inatención Si afasia: 2 puntos Normal . Inatención/ extinción en una modalidad. Inatención/ extinción en más de una modalidad 1 2

50. La escala NIHSS puntúa de forma numérica la gravedad del ictus. Se debe aplicar al inicio y durante la evolución del ictus. Puntuación mínima 0, puntuación máxima 42. Determina la gravedad del ictus: Leve < 4, Moderado < 16 , Grave < 25, Muy grave ≥ 25 Indica la necesidad de tratamiento revascularizador: NIHSS entre 4 y 25 Tiene valor pronóstico. Limitaciones: puntúa más alto en los territorios de la ACM izquierda que en los de la derecha (mayor afectación de las funciones corticales) y no valora adecuadamente la afectación del territorio vértebro-basilar. Choreño Parra JA, Carnalla Cortes M, Guadarrama Ortiz P . (2019). Enfermedad Vascular Cerebral Isquémica. 2019, de Medigraphic Sitio web: https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2019/mim191h.pdf

51. Paraclinicos

52. Estudios de imagen Angiografía Detección de estenosis y oclusión arteria Evalúa extensión del flujo Ateroesclerosis Tomografía Signo de la pérdida de la cinta insular Edema cortical focal en el territorio de la arteria cerebral media Pérdida de la diferenciación entre sustancia gris y blanca. Resonancia Magnética Sensibilidad del 100% Por difusión Bruce C. V. Campbell1,2*, Deidre A. De Silva3, Malcolm R. Macleod4, Shelagh B. Coutts5, Lee H. Schwamm6, Stephen M. Davis1 and Geoffrey A. Donnan1,2. (2019). Ischaemic stroke. 2019, de Natural Reviews Sitio web: https://doi.org/10.1038/ s41572-019-0118-8

53. SIGNOS TEMPRANOS Signo de la arteria cerebral media hiperdensa. Atenuación del núcleo lenticular: El edema regional impide distinguir la diferente densidad entre el núcleo lenticular y las fibras capsulares internas y externas. Hipodensidad cortical/subcortical. Signo del ribete insular: Perdida de la diferencia de densidad sustancia gris/ blanca en la ínsula, en el claustro, en la capsula externa e interna. Pérdida de la diferencia de densidad entre sustancia gris y blanca. Borramiento de los surcos y cisuras: (consecuencia de edema cerebral)

54. Signo de la arteria cerebral media hiperdensa

55. Signo de la arteria cerebral media hiperdensa silviana

56. Atenuación del núcleo lenticular

57. Hipodensidad cortical/subcortical

58. Signo del ribete insular

59. Pérdida de la diferencia de densidad entre sustancia gris y blanca.

60. Borramiento de los surcos y cisuras

61. ESCALA ASPECTS M1 : región cortical anterior de la ACM M2 : región cortical lateral al ribete insular. M3 : región cortical posterior de la ACM M4, M5, M6 : región cortical anterior, lateral y posterior de la ACM, aproximadamente 2 cm por encima de M1, M2, M3, respectivamente.( Plano B) M7 : Nucleo lenticular M8 : Núcleo caudado M9 : cápsula interna M10: ribete insular *Puntaje igual o menor a 7 se asocia a mayor morbimortalidad *10 puntos TAC normal Wilson, L. J. T., Harendran, A.,, Grant, M., Baird, T., Schultz, U. G. R., Muir, K. W., Bone,I. (2002). Improving the assessment of outcomes in stroke: Use of a structured interview to assign grades on the Modified Rankin Scale. Stroke, 33, 22432246.

62. Escala ASPECTS Wilson, L. J. T., Harendran, A.,, Grant, M., Baird, T., Schultz, U. G. R., Muir, K. W., Bone,I. (2002). Improving the assessment of outcomes in stroke: Use of a structured interview to assign grades on the Modified Rankin Scale. Stroke, 33, 22432246.

63. Escala Rankin Nivel Grado de incapacidad Asintomático Pueden realizar tareas sin limitaciones. 1 Muy leve Presenta algunos síntomas y signos pero sin limitaciones para realizar sus actividades habituales y su trabajo. 2 Leve Presenta limitaciones en sus actividades habituales y laborales previas, pero es independiente para las actividades básicas de la vida diaria 3 Moderada Necesita ayuda para algunas actividades instrumentales pero no para las actividades básicas de la vida diaria. 4 Moderadamente grave Incapaz de atender satisfactoriamente sus necesidades, precisando ayuda para caminar y para actividades básicas. Necesita de cuidador al menos una vez al día, pero no de forma continuada. 5 Grave Necesita atención constante. Encamado. Incontinente. No puede quedar solo. 6 Muerte Muerte.

64. ESCALA TICI 0: sin flujo anterógrado. 1: flujo que es posterior a la oclusión, pero sin reperfusión tisular. 2a: reperfusión tisular parcial en < 66% del territorio de la arteria ocluida. 2b: reperfusión tisular completa del territorio de la arteria ocluida pero enlentecida respecto a la arteria homóloga contralateral. 3: reperfusión tisular completa y sin retraso. García-Alfonso C, Martínez Reyes A, García V, Ricaurte-Fajardo A, Torres I, Coral J. Actualización en diagnóstico y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico agudo. Univ. Med. 2019;60(3). https://doi.org/10.11144/Javeriana.umed 60-3.actu

65. Principios generales de manejo Recomendado ABC Monitoreo cardiaco Acceso intravenoso Saturación de oxígeno >92% Evaluar hipoglucemia No recomendado Soluciones glucosadas en pacientes no hipoglucémicos. Reducción excesiva de TA. Líquidos intravenosos en exceso.

66. Tratamiento trombolítico con RTPA CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Pacientes con ictus isquémico agudo de menos de 4,5 horas de evolución en los que no ocurra ninguno de los siguientes criterios de exclusión

67. Contraindicaciones ABSOLUTAS PAS >185mmHg o PAD > 110mmHg INR > 1.7 Uso de anticoagulantes orales dentro de las 48 h. Plaquetas <100 000 Sangrado interno activo Malformaciones cerebrales Cirugía intracerebral o intraespinal o TCE severo dentro de los últimos 3 meses. Hemorragia intracerebral previa. EVC isquémico en los últimos 3 meses Punción arterial en un sitio no compresible en los últimos 7 días. Endocarditis. RELATIVAS Gestación Crisis comiciales al inicio con paresia postictal residual Hemorragia gastrointestinal o urinaria recientes (los últimos 21 días) IAM reciente (los últimos 3 meses) Mejoría rápida desde el inicio de la sintomatología Cirugía mayor o trauma en los últimos 14 días < 18 años

68. Pautas de administración

69. Mecanismo de acción La alteplasa en una enzima que transforma el plasminógeno en plasma. La alteplasa es rápidamente aclarada del plasma con una semi-vida inicial de 5 minutos. Después de la administración de una dosis de 100mg de alteplasa, se produce un descenso del fibrinógeno circulante de un 16 a 35%.

70. Vigilancia neurológica con registro por 24 horas (NIHSS). Si los signos vitales están estables en las siguientes 2 horas: vigilarlos cada 30 min por 3-9 horas y después cada hora las primeras 24 horas. NIHSS registrada cada 2 horas por 24 horas. Monitoreo continuo de la saturación de oxígeno y cardiaco. De preferencia cuidar al paciente en una unidad de cuidados intensivos. Vigilancia en las 24 h posterior a trombólisis

71. Cuestión: La trombólisis intravenosa con alteplasa es el único tratamiento aprobado para el ictus isquémico agudo, pero no se ha establecido su eficacia y seguridad cuando se administra más de 3 horas después del inicio de los síntomas. Total de 821 pacientes en el estudio y asignamos aleatoriamente 418 al grupo de alteplasa y 403 al grupo de placebo Mediana de tiempo de administración de alteplasa fue de 3 horas 59 minutos. Conclusión: La alteplasa intravenosa administrada entre 3 y 4,5 horas después del inicio de los síntomas mejoró significativamente los resultados clínicos en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo La alteplasa se asoció más frecuentemente con hemorragia intracraneal sintomática.

72. Cuestión: En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, ¿la terapia de trombólisis en dosis bajas con alteplasa intravenosa no es inferior a la terapia en dosis estándar con respecto a la muerte y la discapacidad a los 90 días? Intervención Grupo de dosis baja (n=1650), rtPA 0,6 mg/kg iv alteplasa, dosis total máxima de 60 mg Bolo al 15 % (dosis máxima en bolo de 9 mg), infusión del resto de la dosis total durante 60 minutos Conclusión Primario: ninguna diferencia significativa en la puntuación de Rankin modificada de 2 a 6 (indica un resultado deficiente con un grado creciente de discapacidad y muerte) Incidencia de hemorragia intracraneal sintomática reducida en el grupo de dosis bajas de alteplasa Mortalidad a los 7 días reducida en el grupo de dosis baja: 3,6 % frente a 5,3 %

73. Cuestión: En pacientes con accidentes cerebrovasculares de la circulación anterior sometidos a trombectomía endovascular, ¿la trombólisis IV dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular con tenecteplasa no es inferior a la alteplasa al establecer la reperfusión? Intervención Tenecteplasa intravenosa 0,25 mg/kg; dosis máxima 25 mg Control Alteplasa intravenosa 0,9 mg/kg; dosis máxima 90mg Tenecteplasa no fue inferior a alteplasa en la restauración de la perfusión en el territorio de una oclusión de la arteria cerebral proximal. El resultado funcional general fue mejor con tenecteplasa que con alteplasa. No hubo diferencia significativa en la incidencia de hemorragia cerebral.

74. CONTROL DE TA A los pacientes que tienen TA elevada y que son elegibles para el tratamiento con alteplasa IV se les debe bajar la PA cuidadosamente. PA sistólica <185 mm Hg PA diastólica <110 mm Hg William J. Powers, 2019, Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke, ,EDIT: AHA/ASA , Stroke. 2019;50:e344–e418.

75. MANEJO ANTIHIPERTENSIVO Vestibulum congue tempus lorem ipsum nec dolor Lorem ipsum dolor sit amet, dolor at consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. Vestibulum congue tempus Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. Labetalol, 10 a 20 mg IV durante 1 a 2 min, puede repetirse 1 vez Nicardipino 5 mg/h IV, aumentar en 2,5 mg/h cada 5-15 min, máximo 15 mg/h; cuando alcance la presión arterial deseada, ajústela para mantener los límites adecuados de presión arterial Paciente elegible para terapia de reperfusión aguda, excepto que la PA sea >185/110 mm Hg: Clevidipino 1-2 mg/h IV, titular duplicando la dosis cada 2-5 min hasta alcanzar la PA deseada; máximo 21 mg/h Labetalol 10 mg IV posterior por infusion continua IV 2–8 mg/min Nicardipino 5 mg/h IV, maximum 15 mg/h; Si la PA sistólica >180–230 mm Hg o la TA diastólica >105–120 mm Hg: TA no se logra control o presion diastolica >140 mm Hg, considerar nitroprusiato de sodio William J. Powers, 2019, Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke, ,EDIT: AHA/ASA , Stroke. 2019;50:e344–e418.

76. TENECTEPLASA Vestibulum congue tempus lorem ipsum nec dolor Lorem ipsum dolor sit amet, dolor at consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. Vestibulum congue tempus Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. William J. Powers, 2019, Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke, ,EDIT: AHA/ASA , Stroke. 2019;50:e344–e418. Tenecteplasa puede ser considerado en personas con menor daño neurológico y con oclusión de menor calibre a dosis de 0.4mg/kg en bolo único Fibrinolítico modificado genéticamente de alteplasa Especificidad por la fibrina 14 veces mayor 60 veces más resistente al inhibidor del activador del plasminógeno tipo I (PAI-1) una vida media de 18 minutos o 6 veces mayor comparada con Alteplasa2). Consume menos plasminógeno y menos fibrinógeno menores índices de hemorragia intracraneana en el estudio ATTEST

77. TENECTEPLASA Vestibulum congue tempus lorem ipsum nec dolor Lorem ipsum dolor sit amet, dolor at consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. Vestibulum congue tempus Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. William J. Powers, 2019, Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke, ,EDIT: AHA/ASA , Stroke. 2019;50:e344–e418. ASA y AHA Sociedad Americana de Cuidado Neurocrítico Sociedad Americana de Urgencias Dosis de 0,4 mg/kg para ACV menor y moderado 0,25 mg/kg para oclusión de gran vaso Mayor probabilidad de rápida respuesta y mayor mejoría con el uso de TNK No induce mayores tasas de sangrado intracerebral, ni de muerte atribuible al procedimiento en los siguientes 90 días.

78. TENECTEPLASA Vestibulum congue tempus lorem ipsum nec dolor Lorem ipsum dolor sit amet, dolor at consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. Vestibulum congue tempus Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. William J. Powers, 2019, Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke, ,EDIT: AHA/ASA , Stroke. 2019;50:e344–e418. ATTEST NOR-TEST EXTEND-TNK

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82. SCORE DE SEDAN

83. TROMBECTOMÍA Vestibulum congue tempus lorem ipsum nec dolor Lorem ipsum dolor sit amet, dolor at consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. Vestibulum congue tempus Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. William J. Powers, 2019, Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke, ,EDIT: AHA/ASA , Stroke. 2019;50:e344–e418. Dentro de las primeras 6 horas de iniciados los síntomas Con la trombólisis endovenosa a quienes tienen oclusión de la circulación anterior demostrada y confirmada por imagen (angioTAC o angioRM) Con compromiso de la circulación anterior Dentro del periodo de 24 horas que tienen ictus de la circulación posterior proximal (basilar y arteria cerebral posterior) demostrado por imagen Rankin score previo de menos de 3 y un NIHSS mayor de 5 y menor de 25 La trombectomía con stent se indica dentro de las primeras 6 horas cuando 1. Score pre-stroke mRS de 0 a 1. 2, 2. Oclusión de la carótida interna o arteria cerebral media (segmento M1) 3. Edad mayor a 18 años 4. NIHSS mayor a 6,/ ASPECTS mayor a 6

84. ACIDO ACETIL SALICÍLICO Vestibulum congue tempus lorem ipsum nec dolor Lorem ipsum dolor sit amet, dolor at consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. Vestibulum congue tempus Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit, sed do eiusmod tempor. William J. Powers, 2019, Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke, ,EDIT: AHA/ASA , Stroke. 2019;50:e344–e418. Dentro de las primeras 24 horas el inicio de los síntomas y excluyendo hemorragia 300mg VO si no tienen disfagia o 300mg rectal o por tubo enteral si tienen disfagia Continuar 300mg día por 2 semanas Omeprazol en caso de dispepsia previa (AHA - 24-48 posterior al inicio de los síntomas)

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89. GRACIAS

90. BIBLIOGRAFIA