CASO CLINICO DE DESPRENDIMIENT DE PKACENTA

desprendimiento prematuro de membaranas

1. CASO CLINICO SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA H.J.M. MES DE SEPTIEMBRE MR. Miguel Rodrigo Anzaldo Taboada

2. Nombre: M.C.A.M. Edad: 39 años Formula obstétrica G: 2 P: 0 A: 0 C: 1 FUM: 28/02/2023 FPP: 08/12/2023 FTUE: 01/09/2018 FECHA DE INGRESO: 18/10/2023 Hrs: 12:10 pm

3. ANTECEDENTES Y EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Paciente ingresa al servicio de obstetricia refiriendo dolor en hipogastrio tipo cólico de leve a moderada intensidad que se irradia región lumbar, compatible con dinámica uterina esporádica. Cuadro clínico de inicio espontaneo, aproximadamente con 5 horas de evolución, con antecedente de haber realizado esfuerzo físico el día de ayer en su domicilio. Paciente refiere haber consumido yogurt en horas de la mañana. Csv : pa.bd: 120/80 mmhh bi : 140/100 mmhg pulso: 80 x´ peso: 77 kilos.

4. EXAMEN OBSTETRICO TEST CERVICAL Altura uterina: 31 cm. Dilatación: Situación: Longitudinal Borramiento: 40% 1 Posición: derecho Posición: Posterior 0 Presentación: Cefálico Consistencia: Blanda 1 L.C.F: 136 x´ Plano: SES 0 Membranas: Integras TOTAL: 2 Mov . Fetales: Activos

5. DIAGNOSTICOS DE INGRESO Embarazo 33 semanas. Cesárea previa Hipertensión inducida por el embarazo Amenaza de parto pretermino INDICACIONES Dieta blanda. Control de signos vitales, DU y FCF cada 2 horas, (avisar si pa es superior a 140/90 mmhg ). Solución glucosada al 5% 1000cc + 10 ampollas de sulfato de magnesio para 12 horas. Betametasona 12 mg cada 24 horas i.m . Alfametildopa 500 mg cada 8 horas v.o. Simeticona 100 mg cada 8 horas v.o. Se solicita examen de sangre, hellp , orina, proteinuria de 24 horas y ecografía obstétrica. Reposo en decúbito lateral izquierdo. Monitorización por tococardiografia por turno. Baja medica desde el 18/10/2023 al 20/10/2023 por tres días. Comunicar cambios.

6. Resumen del caso Hora de ingreso 12:10 pm 13:00 Csv . Pa : 130/100 mmHg pulso: 98 x´sto2: 95 % Fcf : 132 lpm du: (-) Nota: paciente rechaza medicación “alfametildopa” 15:00 Se baja a paciente para ecografía 15:40 Reporte de ecografía: Gestación de 33.6 semanas por us . Bienestar fetal 4/10 Bradicardia fetal extrema Hipertrofia placentaria vs. Tu placentario

7. 15:40 Se informa a doctora en quirófano, sale residente de la cirugía de cesárea de emergencia, el cual informa de óbito fetal por ecógrafo de emergencia y confirmado por medico imagenologo . Sale de quirófano dra. De turno revisa a la paciente e informa sobre óbito fetal. se indica cesárea de emergencia. 17:10 Paciente ingresa a quirófano 20:20 Paciente egresa de quirófano con signos vitales estables.

8. RELATO OPERATORIO ANESTESIA RAQUIDEA INSICION MEDIANA INFRAUMBILICAL SEMIOLOGIA QUIRURGICA (UTEO GRAVIDO – MULTIPLES INFILTRACIONES HEMATICAS QUE COMPROMETEN EL UTERO EN SU TOTALIDAD – SEGMENTO DELGADO) PRIMER TIEMPO (CESAREA = LIQUIDO AMNIOTICO CLARO – EXTRACCION DE FETO UNICO XX SIN SIGNOS DE VITALIDAD - ALUMBRAMIENTO PRESENCIA DE HEMATOMA RETROPLACENTARIO – COAGULOS ORGANIZADOS) SEGUNDO TIEMPO (HISTERECTOMIA TOTAL) PACIENTE REQUIERE TRANSFUSION INTRAOPERATPORIA. PACIENTE EGRESA DE QUIROFANO CON SIGNOS VITALES ESTABLES, SONDA VESICAL PERMEABLE, DIURESIS CLARA.

9. DIAGNOSTICOS POSQUIRURGICOS PUERPERIO QUIRURGICO INMEDIATO DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA UTERO DE COUVELAIRE OBITO FETAL HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO CESAREA PREVIA

10. EVOLUCION 19/10/2023: EGO= ABUNDANTES BACILOS GRAN NEGATIVOS – LEUCOCITOS 10 / 15 – PIOCITOS 2 / 3 – NITRITOS POSITIVOS - PROTEINAS 100 MG/DL. DX: I.V.U – PREECLAMPSIA 20/10/2023: PROTEINURIA DE 24 HORAS 281 MG/DL 23/10/2023: PACIENTE REFIERE LIPOTIMIA, SENSACION DE FALTA DE AIRE Y LEVE CEFALEA OCCIPITAL. PLAN (DESCONTINUAR ALFAMETILDOPA – NIFEDIPINO 10 MG CADA 8 HORAS v.O. – SE SOLICITA TRANSFUSION DE 1 PAQUETE GLOBULAR) 23/10/2023: HCT: 29 % - HGB: 9.2 G/DL – GB: 4400 UL -

11. Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta El desprendimiento de placenta normo-inserta (DPPNI) es un cuadro de extrema gravedad, que supone un riesgo vital para el binomio materno fetal, tratándose de una verdadera emergencia obstétrica. Es una de las causas más importantes de muerte materna e ingreso a UTI. Se define clásicamente como la separación completa o parcial de una placenta normalmente implantada antes de finalizar la segunda etapa del trabajo de parto. Si bien presenta una frecuencia que varía de 0.4-1%, se asocia a una significativa morbimortalidad materno-perinatal y es causa importante de metrorragia de la segunda mitad del embarazo. Es un evento impredecible, a pesar de la presencia de factores de riesgo, y sin recursos preventivos, con una mortalidad fetal de hasta el 40-60 %, lo que depende del grado de desprendimiento placentario.    Hasta un 50% de las pacientes que presentaron DPPNI, no se logró identificar factores de riesgo .  

12. La placenta es un órgano temporal, que permite el paso de gases, nutrientes y hormonas, de la madre al feto, durante todo el período del desarrollo intrauterino.  La expresión clínica del  desprendimiento de placenta varía en un amplio espectro, desde casos con hemorragias leves y escasas hasta un desprendimiento masivo con consecuencias graves para el binomio materno - fetal.  A pesar de ser una condición obstétrica importante, el desprendimiento de placenta carece de criterios diagnósticos unificados. Los síntomas descritos clásicamente son genitorragia y dolor abdominal. Otros signos que pueden presentarse son la hipertonía uterina y la pérdida de bienestar fetal. Es importante saber que puede ocurrir un desprendimiento severo sin expresión clínica o solo con escasos síntomas. La cantidad de sangrado no presenta buena correlación con el grado de desprendimiento. 

13. PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA El desprendimiento prematuro de la placenta ocurre debido a la ruptura de los vasos maternos en la decidua basal, donde se interconectan con las vellosidades de anclaje de la placenta. En raras ocasiones, la hemorragia se origina en los vasos fetoplacentarios . La sangre acumulada divide la decidua, separando una fina capa de decidua de su anclaje a la placenta. El sangrado puede ser pequeño y autolimitado o puede continuar disecando así la interfase entre placenta y decidua, llevando a la completa o casi completa separación de la placenta. La porción desprendida de la placenta es incapaz de realizar el intercambio de gases y nutrientes, de forma que, en el momento en que la unidad fetoplacentaria restante sea incapaz de compensar esta pérdida de la función, el feto se verá comprometido. ETIOLOGÍA/ FACTORES DE RIESGO En muchas ocasiones, la causa del desprendimiento no se puede determinar con certeza pese a una amplia investigación clínica y epidemiológica. La mayoría de desprendimientos parecen estar relacionados con una enfermedad crónica placentaria basada en anomalías en el desarrollo temprano de las arterias espirales (alteraciones en el proceso de invasión trofoblástica en el primer trimestre) que conduce a una necrosis decidual con activación de procesos inflamatorios, disrupción vascular y finalmente sangrado. A pesar de ello, múltiples factores de riesgo se han descrito en relación al DPPNI.

14. Los principales son: 1. De etiología aguda: Traumatismo abdominal/accidente (mecanismo de aceleracióndeceleración ) Se produce un cizallamiento de la placenta inelástica debido a la contracción súbita de la pared uterina subyacente. El desprendimiento de la placenta en estos casos suele presentarse dentro de las primeras 24 horas tras el evento precipitante y tiende a ser grave. Cocaína y otras drogas de abuso . Producen vasoconstricción, isquemia y alteración de la integridad vascular. Hasta un 10 % de las mujeres consumidoras de cocaína en el tercer trimestre tendrá un desprendimiento de placenta. Solicitaremos las pruebas de tóxicos en orina en las pacientes con factores de riesgo para el consumo de sustancias. Tabaco. Tiene también efectos vasoconstrictores que causan hipoperfusión placentaria, isquemia decidual, necrosis y hemorragia. Es uno de los pocos factores de riesgo modificables. Conlleva 2.5 veces más riesgo de desprendimiento y el riesgo aumenta en un 40% por cajetilla fumada al día. Además, la combinación de tabaquismo e hipertensión tiene un efecto sinérgico sobre el riesgo de desprendimiento. Hidramnios y Gestación múltiple (por descompresión uterina rápida tras rotura de membranas o parto del primer gemelo

15. 2. Obstétricos y médicos:  Hipertensión crónica y trastornos hipertensivos del embarazo (riesgo cinco veces mayor de desprendimiento grave en comparación con las mujeres normotensas) El tratamiento antihipertensivo no parece reducir este riesgo.  Malformaciones uterinas (útero bicorne, sinequias uterinas, leiomiomas...) Conforman sitios mecánica y biológicamente inestables para la implantación de la placenta; el desprendimiento en estos sitios puede ser debido a una decidualización insuficiente o a un cizallamiento excesivo.  Cesárea anterior. Conlleva una implantación trofoblástica subóptima en esa zona. Rotura prematura de membranas Corioamnionitis Isquemia placentaria en embarazo previo (Preeclampsia, CIR o antecedente de DPPNI) 3. Sociodemográficos: Edad materna ≥ 35 años Multiparidad (≥ 3 hijos) Sexo fetal masculino Clases de Residentes 2015 Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta La presencia de anticuerpos antitiroperoxidasa elevados y el hipotiroidismo, incluso subclínico, se han asociado con desprendimiento en algunos estudios. Sin embargo, la mayoría de las mujeres con desprendimiento no presentan problemas tiroideos y la presencia de alguna alteración tiroidea no es predictiva de desprendimiento, así como no hay evidencia de que el tratamiento de las pacientes asintomáticas reduzca el riesgo de desprendimiento.

16. Existen distintos factores de riesgo asociados con el desprendimiento prematuro de placenta, dentro de los que se destacan: los trastornos hipertensivos del embarazo quienes siguen constituyendo una importante causa de morbimortalidad materna principalmente secundaria a hemorragias cerebrales, mortalidad perinatal debido a la prematuridad, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), y abruptio placentae . La etiología no está definida, y su diagnóstico se basa fundamentalmente en las manifestaciones clínicas.

17. Diferencial diagnóstico

18. útero de Couvelaire El útero de Couvelaire , o apoplejía uteroplacentaria , un cuadro clínico excepcional en la obstetricia moderna que consiste en una infiltración hemática del miometrio uterino debida a la formación de un hematoma retroplacentario masivo que no encuentra salida hacia la cavidad vaginal y constituye una de las complicaciones más severas del desprendimiento prematuro de placenta, definido como la separación parcial o completa de una placenta normalmente insertada previo al inicio del parto. http://www.medilib.ir/uptodate/show/6778

19. tratamiento CONSERVADOR VS RADICAL

20. GRACIAS