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Caso clinico de depresion

1. Centro de salud mental comunitario “qhali kay” – Abancay - Apurímac Estudio de Caso clínico – depresión Responsables: unidad de adulto Ps . milagros tapia callalli ps -. Heidi gamarra Vásquez Lic. Enf . Sinty Camargo cruz Lic. Enf . Virginia Salazar torres

2. Datos Generales Nombre: F.J.C.C. Edad: 28 años Sexo: Masculino Estado civil: Soltero Lugar de residencia: Abancay – Apurímac Nivel socioeconómico: Medio-bajo Ocupación: Estudiante Nivel educativo: Superior universitario completo (Bach. Ing. Civil) Fecha de evaluación: 03 de agosto de 2024

3. MOTIVO DE CONSULTA El paciente acude a consulta con la intención de tener un tratamiento psicológico por tener una denuncia. Refiere que ha decepcionado a su familia, haber perdido el interés por actividades diarias, llanto frecuente, tristeza recurrente, dificultades para dormir y pensamientos constantes de inutilidad. Manifiesta: “Mi vida cambio a raíz de la denuncia, no tengo ganas de hacer nada” El malestar interfiere con su desempeño académico y sus relaciones sociales.

4. Antecedentes personales y familiares Perinatales - Durante el embarazo: 2do embarazo, con CPNS . embarazo normal nació a los 9 meses, parto eutócico institucional. - Desarrollo Psicomotriz: no recuerda antecedentes. - Desarrollo del Lenguaje: No refiere datos -Control de esfínteres: A LA actualidad normal -Tiempo libre: tocar instrumento, escuchar música Antecedentes de vida escolar: Usuario inicia estudiar a los 3 años (jardín las Américas) primaria (IE. MAJESA) Secundaria ( IE SOLANO) Superior (UTEA), no tuvo problemas de aprendizaje, TIENE CONDUCTA tímida, adecuada relación con compañeros y profesores.

5. Antecedentes de vida laboral: Inicio a trabajar a los 25 años (CARITAS) actualmente está trabajando en una fotocopiadora Antecedentes de vida Sexual: Inicio de relaciones sexuales a los 25 años Primera pareja a los 25 años, 2 años de enamorados, adecuada relación Infancia sin eventos traumáticos aparentes. Buen desempeño académico durante la escuela. Familiares: - Madre sin antecedentes -Padre con antecedentes de diabetes - No hay antecedentes familiares de trastornos psicóticos o bipolaridad.

6. Historia del problema Los síntomas se iniciaron de forma progresiva hace aproximadamente 1 año, tras la denuncia que tuvo. Inicialmente presentó tristeza, insomnio, PREOCUPACION y apatía. Con el tiempo se sumaron problemas de concentración, disminución de la productividad académica, abandono de actividades placenteras (se dedicaba a tocar instrumentos musicales) y aislamiento social. Expresa sentirse agotado, sin energía, incluso al despertar. Relata que ha dejado de hacer actividades que solía hacer antes …” Hiba a tocar música a las misas”, se distancio de sus amistades y algunos familiares, y evita actividades que antes disfrutaba, como tocar música, salir a jugar futbol con sus amigos, hacer bromas CON su familia . Describe pensamientos frecuentes de minusvalía y culpa: “Yo no valgo nada, no merezco que me quieran, no tengo derecho a hacer bromas”. Ha tenido pensamientos de tipo autolítico, aunque niega un plan suicida ESTRUCTURADO. Indica haber pensado en “dormir y no despertar”, especialmente por las noches.

7. Evaluación psicológica Instrumentos utilizados: - Ficha de tamizaje Violencia intrafamiliar (VIF) - Negativo - Cuestionario de síntomas SRQ -28 - Positivo - Inventario de Depresión de Beck II (BDI-II): 29 puntos → Depresión moderada Re test- 3 puntos- Depresión mínima - Escala de Riesgo suicida de Pluctchik – Riesgo moderado - Cuestionario de Ansiedad de Hamilton (HAM-A): 21 puntos → Ansiedad moderada - Inventario de pensamientos automáticos - Test de personalidad de Millón III - Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-5 (SCID-5) - Observación clínica directa

8. Observación: Durante la entrevista, el usuario se muestra retraído, realiza ESCASO contacto visual, lenguaje comprensivo, responde con voz baja y pausada, por momentos agacha la mirada. Muestra llanto espontáneo al recordar eventos vinculados a su problema. Hay un marcado deterioro del ánimo, VISIÓN negativa de sí mismo, sentimientos de desesperanza, inferioridad y culpa.

9. DIAGNOSTICO ( SEGÚN DSM-5) F32.1 Trastorno Depresivo Moderado Z653 Problemas legales

10. Criterios cumplidos - Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día. - Disminución marcada del interés o placer. - Alteraciones del sueño (insomnio). - Fatiga constante. - Disminución de peso sin dieta. - Sentimientos de inutilidad y culpa excesiva. - Disminución de la capacidad de concentración. - Pensamientos recurrentes de muerte (sin plan suicida estructurado).

11. Formulación del caso (modelo bio-psico-social) Factores predisponentes: - No tiene vulnerabilidad genética por antecedentes familiares. - Estilo de apego ansioso, baja autoestima desde la adolescencia, timidez. Factores precipitantes: - Problemas legales Factores perpetuantes : - Pensamientos automáticos negativos. - Aislamiento social progresivo. - Abandono de actividades - Sentir ansiedad en medio de grupos de gente Factores protectores: - Inteligencia emocional moderada. - Interés por mejorar y pedir ayuda. - Historia funcional previa (nunca presentó síntomas graves antes).

12. PLAN DE INTERVENCION Objetivo general: Reducir significativamente los síntomas depresivos del usuario y promover su funcionamiento emocional, social y laboral. Objetivos específicos: 1. Disminuir pensamientos disfuncionales relacionados con culpa e inutilidad. 2. Recuperar actividades placenteras y rutinas de autocuidado. 3. Fortalecer su red de apoyo social 4. Desarrollar habilidades para afrontar pérdidas y frustraciones. 5. Fortalecer la autoestima 6.- Mejorar las habilidades sociales (relaciones interpersonales)

13. Enfoque terapéutico: Terapia Cognitivo Conductual (TCC) Técnicas específicas: - Psicoeducación sobre la depresión, el ciclo del pensamiento negativo y el afrontamiento saludable. - Registro de pensamientos automáticos y reestructuración cognitiva. - Activación conductual con agenda semanal de actividades gratificantes. - Técnicas de relajación y respiración diafragmática para controlar la ansiedad. - Role- playing para mejorar habilidades sociales (reconectar con redes de apoyo). - Diálogo socrático para desafiar creencias rígidas. - Entrenamiento en solución de problemas -Plan para las crisis

14. Duración propuesta: - Fase intensiva: 12 sesiones (3 veces por mes ) - Fase de seguimiento: 2 sesiones (cada 15 días) Evaluación intermedia en la sexta sesión con nuevos test.

15. EVALUACION POR PSIQUIATRIA - Sertralina 50 mg 1 tb DIARIA MAÑANA POR VIA ORAL

16. Pronóstico Reservado a favorable, dependiendo de: - Adherencia al tratamiento psicológico. - Derivación a psiquiatría para manejo farmacológico - Participación activa en estrategias de activación y reconstrucción de red de apoyo.

17. Recomendaciones finales - Fomentar el compromiso terapéutico. - Establecer rutinas claras y actividades estructuradas. - Contactar con familiares o amistades de confianza para reforzar el apoyo emocional. - Evaluar la necesidad de intervención psiquiátrica si no hay mejoría significativa tras un mes de terapia.  - Monitorear ideación suicida en cada sesión.

18. OBSERVACIONES Paciente fue dado de alta por presentar mejoría.