Caso Clinico Doença de Crohn

Caso clínico de Doença de Crohn, HC-UFBA

1. Caso clínicoCaso clínico
Deivid PaivaDeivid Paiva

2. IDID
•NMS, 41, Masculino, SolteiroXXX, natural e procedente NMS, 41, Masculino, SolteiroXXX, natural e procedente
de Itaberaba-BA, Pedreiro, Católicode Itaberaba-BA, Pedreiro, Católico

3. QP: Ardor ao urinar há 2 mesesQP: Ardor ao urinar há 2 meses
•HMA: O paciente relata que começou a HMA: O paciente relata que começou a
apresentar dor em região hipogástrica há apresentar dor em região hipogástrica há
2 meses, associada a disúria. Relata que 2 meses, associada a disúria. Relata que
vem cursando com hematúria, ao início do vem cursando com hematúria, ao início do
jato e fecalúria ao final. Relata diarréia jato e fecalúria ao final. Relata diarréia
junto ao início do quadro, em dias junto ao início do quadro, em dias
intercalados variando de 1-3 até 4-6 intercalados variando de 1-3 até 4-6
dejeções por dia “””XXX caracterizar””””. dejeções por dia “””XXX caracterizar””””.
Nega outras queixas como febre, Nega outras queixas como febre,
sudorese ou alterações da consciência.sudorese ou alterações da consciência.

4. •AM: Nega DM, HAS, doenças prévias, internações, AM: Nega DM, HAS, doenças prévias, internações,
alergias.alergias.
•AF: Pai falecido de ofidismo, Mae HAS e cardiopatia não AF: Pai falecido de ofidismo, Mae HAS e cardiopatia não
informada.informada.
•HV: Contato sexual de risco.HV: Contato sexual de risco.
•INTERRROGATORIO SISTEMÁTICO:Perda pondeal 5 INTERRROGATORIO SISTEMÁTICO:Perda pondeal 5
Kg em 2 meses. Sem outras queixasKg em 2 meses. Sem outras queixas
•EXAME FÍSICO: Pulso 68 BPM FR 18 IPMEXAME FÍSICO: Pulso 68 BPM FR 18 IPM
•Abdomen: Dor à palpação profunda em hipogástrio. Abdomen: Dor à palpação profunda em hipogástrio.
Ausencia de irritação peritonealAusencia de irritação peritoneal

5. Lista de problemasLista de problemas
•P1: FecalúriaP1: Fecalúria
•P2: Diarréia alta crônicaP2: Diarréia alta crônica
•P3: Disúria + HematúriaP3: Disúria + Hematúria
•P4: Perda ponderalP4: Perda ponderal
•P5: Contato sexual de riscoP5: Contato sexual de risco

6. Suspeitas DiagnósticasSuspeitas Diagnósticas

7. EXAMESEXAMES
•LABORATORIAIS: Hemograma, Sumário LABORATORIAIS: Hemograma, Sumário
de Urina, Urocultura com BAAR, de Urina, Urocultura com BAAR,
Eletrólitos, Função Renal e Hepática, Eletrólitos, Função Renal e Hepática,
VHS, PCR, Reação de Mantoux (PPD), p VHS, PCR, Reação de Mantoux (PPD), p
ANCA, ASCAANCA, ASCA
•Colonoscopia, Cistoscopia, TC de Colonoscopia, Cistoscopia, TC de
abdomen, abdomen,

8. 31/10 05/11 09/11 11/11 12/11 14/11 15/11 REF
Hb 12,7 10,210,2 9,49,4 9,69,6 8,88,8 9,39,3 13-18
Ht 37,537,5 31,531,5 28,528,5 29,329,3 29,229,2 28,428,4 H: 45-52 M:37-48
Leuco 12000 4600 6400 5500 5300 4900 4-11x10
3
Seg 66,5 71 69,9 60,5 60 64,1 40-80%
Bast 26,426,4 2323 22,122,1 20,920,9 2929 0-5%
Linf 26,4 23 22,1 20,9 29 20-40%
Plaqt 419 000 249 000 262 000 297 000 230 000 270 000 150-450x10
3
Na 147147 143 146146 137 135-145mEq/l
K 4,2 4,7 4,3 4 3,5-5
Ca/Cl 7,97,9 9,5 9,9 /115115 8,5-10,5/98-106
U 11 19 15-40
Cr 0,5 0,8 0,9 0,9
PT/Alb 6,3/3,7 7,5/3,5 6,4-8,2/3,5-5,5
AST/ALT 267/33267/33 13/16 7-27/1-21
TP/TPPa 114/28 86/20
FA 306306 189189 90 39 50-160
PCR/VHS 6/3838 <6/1-13
Mg/P 1,8 1,9/3,2 1,5-2/3-4,5mEq/l

9. Exames complementares trazidos:Exames complementares trazidos:
•ECG normalECG normal
•Retossigmoidoscopia: ausencia de tumores, fissuras ou Retossigmoidoscopia: ausencia de tumores, fissuras ou
orifícios purulentos à inspeção. Áreas pontilhadas orifícios purulentos à inspeção. Áreas pontilhadas
eritematosas sobre mucosa de aspecto normal eritematosas sobre mucosa de aspecto normal
predominando em porção retal. Conclusão: DII (D. de predominando em porção retal. Conclusão: DII (D. de
Crohn ?)Crohn ?)
•Biópsia de ampola retalBiópsia de ampola retal
•Rx normalRx normal
•Sorologias negativas para hepatites virais, HIV, HTLVSorologias negativas para hepatites virais, HIV, HTLV

10. 04/11: SUMÁRIO DE
URINA
Aspecto: Amarelo Claro, semi Aspecto: Amarelo Claro, semi
turvo, , pH 5,5turvo, , pH 5,5
d 1,025d 1,025
Hemoglobina livre +++Hemoglobina livre +++
Urobilinogênio 0,2Urobilinogênio 0,2
Leucócitos +++Leucócitos +++
Sedimentoscopia 400x:Sedimentoscopia 400x:
Numerosos piócitosNumerosos piócitos
Raras células epiteliaisRaras células epiteliais
Numerosas hemácias e BactériasNumerosas hemácias e Bactérias
UROCULTURA :UROCULTURA :
Crescimento de várias bactériasCrescimento de várias bactérias
Provavelmente contaminadaProvavelmente contaminada

11. Exames:Exames:
•04/11: TC Conglomerado de Alças intestinais aderidas 04/11: TC Conglomerado de Alças intestinais aderidas
à bexiga ( região antero lateral esquerda) + bolha de à bexiga ( região antero lateral esquerda) + bolha de
gás no interior.gás no interior.
•04/11: Sumário de urina04/11: Sumário de urina
•10/11: Reação de Mantoux negativa10/11: Reação de Mantoux negativa
•11/11: RSGM: Processo inflamatório inespecífico em 11/11: RSGM: Processo inflamatório inespecífico em
reto. Biópsia: Colite edematosa de leve intensidade, reto. Biópsia: Colite edematosa de leve intensidade,
não determinada.não determinada.
•16/11/09 Cistoscopia: Dx: Fístula enterovesical16/11/09 Cistoscopia: Dx: Fístula enterovesical

12. A maioria das fístulas
formam-se entre o cólon
sigmóide e a bexiga
Fístula
Crohn

13. Processo expansivo infiltrativo entre a bexiga, ureter direito e alça
ileal.

14. REFERÊNCIAS
•Manual online Merck Sharp Brazil
•http://emedicine.medscape.com/article/197486-overview
•http://www.msd-brazil.com/msdbrazil/patients/manual_Merck/mm_sec9_108.html#section_2
•http://www.cibersaude.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=3418